Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Синдром Жильбера розвивається внаслідок генетично зумовленого зниження активності глюкуронілтрансферази (/ *- глюкуро-нідаза). Дефект активності ферменту супроводжується зниженням кон'югації і захоплення білірубіну. Він виявляється в 1-5% населення, успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Захворювання виявляється в юнацькому віці і триває протягом багатьох років або всього життя. Середній вік спостерігалися нами хворих 25 років.

За даними літератури, співвідношення чоловіків і жінок 10:1.

Основний прояв хвороби Жильбера - иктеричность і субіктерічность склер, в той час як желтушное забарвлення шкіри відзначається тільки у деяких хворих. Характерний матово-жовтяничний відтінок шкіри, особливо обличчя. Часто зберігається нормальний колір шкіри при підвищенні вмісту білірубіну в сироватці крові. Ксантелазми століття, а також пігментація обличчя і розсіяні пігментні плями на шкірі виявляються вкрай рідко. В окремих хворих спостерігаються кропив'янка, підвищена чутливість до холоду н феномен гусячої шкіри.

Желтушность склер та шкіри в більшості випадків вперше виявляються в дитячому або юнацькому віці, рідко буває постійної і зазвичай носить перемежовується характер, загострення часто провокується різними факторами: нервовим перевтомою або сильним фізичним напругою; у третини хворих причиною загострення виявляються інфекції у жовчних шляхах або непереносимість ліків . До числа інших факторів, що підсилюють желтушность, відносяться прийом алкоголю, простудні захворювання, різні операції, погрішності в дієті, голодування.

Біль або відчуття тяжкості в правому підребер'ї спостерігаються часто, особливо в періоди загострень.

Диспепсичні розлади відзначаються в 50% випадків (нудота, відсутність апетиту, відрижка, запори або проноси, метеоризм). У деяких хворих періоди погіршення стану починаються з гастроінтестинальних кризів або появи діареї.

Летеновегетатівние розлади: депресія, нездатність концентрувати увагу, швидка стомлюваність, слабкість, запаморочення, пітливість, поганий сон, неприємні відчуття в області серця спостерігаються у частини хворих майже постійно. У 9% хворих захворювання протікає безсимптомно і виявляється випадково при медичному обстеженні.

Збільшення печінки спостерігається у 25% хворих, у-більшості з них печінка виступає на 1-2 см з-під правого підребер'я по серединно-ключичній лінії, в окремих випадках - на 3-4 см, консистенція її м'яка, пальпація безболісна. У 75% пацієнтів печінку визначається пальпаторно на краю реберної дуги або не пальпується.

Інфекція в жовчних шляхах виявляється у 27% больних. Визначається невелика чутливість в області жовчного міхура при пальпації, а при дуоденальному зондуванні збільшення вмісту білірубіну в порціях жовчі В і С і велика кількість імбібірованних лейкоцитів у порції С, у 50% хворих імбібірованние лейкоцити на слизу виявляються одночасно в порціях В і С, в окремих випадках виявляється лямбліоз. При внутрішньовенній холецистографії у деяких хворих, що страждають гіпербілірубінемією 20-25 років, виявляється безліч пігментних конкрементів у жовчному міхурі при гарній скорочувальної функції останнього.

Збільшення гемоглобіну до 160 г / л вище числа еритроцитів виявлено у 1 / з спостережуваних хворих з гіпербілірубінемією, у більшості з них в поєднанні з високою кислотністю шлункового соку. У цих же випадках відмічено зменшення ШОЕ. У 15% хворих спостерігається невеликий рстікулоцітоз, у 12% - незначно знижена осмотична резистентність еритроцитів, хоч інші ознаки гемолізу відсутні (збільшення числа мікроцітов, поява мікросфероцітов, позитивна проба Кумбса). Тривалість життя еритроцитів, мічених 51Сг, у хворих гіпербілірубінемією був у межах норми. Заслуговує уваги дослідження кліренсу міченого 14С білірубіну.

Функціональні проби печінки. Підвищення вмісту білірубіну в сироватці крові при синдромі Жільбсра характеризується ізольованою непрямий гіпербілірубінемією або переважанням непрямої фракції при роздільному визначенні. При цьому білірубінурія відсутня, кількість уробілінових тіл в калі та сечі не змінено.

Білкові осадові проби, вміст протромбіну не змінюються. Тільки при електрофорстіческом дослідженні білків сироватки крові у хворих з супутньою інфекцію в жовчних шляхах спостерігається незначне підвищення кількості ^-глобулінів, а у деяких хворих - нерізко виражена гіпергам-маглобулінемія.

Самим чутливим поряд з визначенням змісту білірубіну виявилося дослідження поглинаючої і видільної функцій печінки з бенгальської рожевої, міченої ш1. За нашими

даними, отримано подовження напівперіоду кліренсу в середньому 28 хв проти 13 хв у контрольній групі і часу максимального поглинання (56 хв проти 25 хв в нормі), а також уповільнення екскреції фарби (4,2 год проти 1,5 год в нормі) *.

Показники кровообігу печінки суттєво не відрізнялися від таких у контрольної групи.

Проба з бромсульфалеина, проведена у 46 хворих з синдромом Жільбсра і постгепатитних гіпербілірубінемією, дозволила виявити незначну затримку виділення у 9 хворих, переважно при постгепатитних формі. Антіпіріновой проба, проба з навантаженням галактозою звичайно не змінені.

Ферменти. Минуще помірне підвищення активності АлАТ і АсАТ, орнітин-карбамілтрансферази, ЛДГ-5 у хворих з гіпербілірубінемією не має діагностичного значення і не суперечить діагнозу синдрому Жильбера. Разом з тим вивчення активності ЛДГ-5 в тканини печінки дозволяє вважати транзиторні зміни активності ферменту в сироватці невипадковими. У тканині печінки в усіх випадках отримано зниження активності ізоферменту ЛДГ-5 (середня величина 55% при умовній нормі 71,9%). Слід зазначити, що зниження активності ЛДГ-5 в тканини печінки виражено значно менше, ніж у хворих хронічними гепатитами і жировий гепатоз. Виявлене зниження активності печінкової фракції ЛДГ в пунктаті печінки одночасно з підвищенням її в сироватці крові може розглядатися як біохімічне вираз порушень у клітинному метаболізмі, що веде до порушення проникності мембран гепатоцита.

Синдром Жильбера, вперше виявлений після перенесеного гострого вірусного гепатиту, позначається як постгепатитних ги-пербілірубінемія. При роздільному визначенні білірубіну сироватки у більшості хворих з постгепатитних гіпербілірубінемією виявлявся тільки непрямий білірубін або переважала непряма фракція, але в!/ З випадків переважала пряма фракція.

У більшості пацієнтів вміст білірубіну в сироватці крові наростало в кінці жовтяничного періоду або в період рекон-валесценціі. У інших воно знову підвищувалася через кілька тижнів або місяців після одужання і ставало нормальним. У зв'язку з цим у ряді випадків був помилково запідозрений рецидив вірусного гепатиту.

У пунктатах печінки хворих з постгепатитних гіпербілірубінемією виявляються зміни, які можна пов'язати з перенесеним раніше гепатитом. Це невеликі вузлики з гістіоцитарної елементів, дрібні скупчення клітин Купфсра (зірчасті Ретик-лоендотеліоціти), у тому числі окремі клітини типу моноцитів, помірний склероз деяких портальних трактів. Відзначають також колагенізація ретикулінові волокон і простий перипортальній фіброз.