Глава 20. Дискінезії біліарного СИСТЕМИ

Дискінезія (порушення рухової функції) стосовно до біліарної системі - це неузгоджене, надмірне або недостатнє скорочення жовчного міхура і сфінктерів Одді, Лют-Кенсев, Міріцці. В основі дискінезії позапечінкових жовчних шляхів лежить порушення взаємодії іннерваціонной і пара-крином систем, які координують послідовність скорочення і розслаблення жовчного міхура і системи сфінктерів. Дискінезія може виникнути при відсутності органічних змін жовчного міхура і позапечінкових жовчних ходів. У таких випадках її слід вважати самостійною нозологічною одиницею. Дискінезія жовчних шляхів може сприяти розвитку запального процесу, каменеутворення, а також супроводжувати або бути одним із проявів жовчнокам'яної хвороби, запальних захворювань жовчних шляхів, їх аномалій.

Між біліарної системою та іншими органами травлення існують різноманітні анатомічні, функціональні і гормональні зв'язку. Вони впливають на діяльність цієї системи. Так, наприклад, під впливом механічного подразнення інтерорецептори шлунка в більшості випадків настає посилення жовчеутворення і моторики жовчних шляхів, а внаслідок подразнення ілеоцекального зони і прямої кишки настає затримка жовчовиділення в рефлекторної фазі. На цей процес певний вплив має правий діафрагмальний нерв, його роздратування знижує тонус сфінктера Одді.

Освіта жовчі в печінці - процес безперервний, а надходження її в дванадцятипалу кишку відбувається головним чином під час травлення. Координація наповнення і спорожнення жовчовидільної апарату здійснюється завдяки сполученим реципрокним відносинам між жовчним міхуром і кінцевим відділом загальної жовчної протоки. Жовчний міхур у людини в період травлення здійснює енергійні ритмічні і тонічні скорочення. Вихід жовчі в кишку відбувається при активному скороченні стінок жовчного міхура і одночасному розслабленні сфінктера Одді; розслаблення міхура супроводжується закриттям цього жому та припиненням жовчовиділення. Рухова функція жовчного міхура, жовчовивідних шляхів в значній мірі залежить від впливу симпатичного і парасимпатичного компонентів вегетативної нервової системи. Позапечінкові жовчні шляхи іннервуються волокнами цих нервів. В кінцевому еф-фекторном сплетенні симпатичні і парасимпатичні елементи злиті один з одним. Нервові провідники до жовчного міхура відокремлюються від чревного сплетення і блукаючого нерва. У пече-нічного-дуоденальної зв'язці вони утворюють переднє і заднє печінкові сплетіння. Від переднього сплетення, що іннервує печінку і жовчний міхур, відходить внутрішній нерв жовчного міхура. Заднє (праве) печінковий сплетіння постачає нервами жовчний міхур, жовчні протоки і сфінктер Одді. Нервові пучки підходять до цих органів по ходу печінкової і міхурової артерії. Нервові волокна стінки жовчного протока закінчуються рецепторами не тільки в його слизовій оболонці, але і в стінці панкреатичної протоки. Тісний зв'язок між нервовими структурами обох проток має значення в регуляції надходження жовчі і соку підшлункової залози в дванадцятипалу кишку.

Стінки жовчних проток пронизані нервовими пучками різної товщини. Більш тонкі проходять між тяжами гладкої мускулатури і у вигляді особливих сплетінь розташовуються під прото-ковим епітелієм. Частина нервових волокон йде в супроводі судин, що живлять стінку проток. Місця перетину нервових стволиков, що містять нервові клітини, групуються в ганглії переважно парасимпатичної природи, так як на їх клітинах закінчуються предузловие волокна блукаючого нерва. Вони забезпечують рухову активність проток, що мають розвинутий м'язовий шар і властивий їм автоматизм. У слизовій оболонці жовчного міхура та жовчних проток у людини виявлені різноманітні чутливі нервові закінчення і хеморецептори. У товщі гладкої мускулатури міхура знаходяться механорецептори, що сигналізують про ступінь розтягування стінок органу.

Чутлива іннервація жовчного міхура забезпечується головним чином нейронами, що знаходяться в вузлуватих гангліях блукаючого нерва і в грудних спінальних вузлах. Їх периферичні волокна досягають стінок органу у складі блукаючого, чревного і частково діфрагмального нервів. Джерелом симпатичної еферентної іннервації жовчного міхура (його мускулатури і судин) служать мотонейрони вузлів чревного сплетення, зірчастих вузлів і інтрамуральних гангліїв. Рухові волокна прямують до цього органу у складі печінкових сплетінь і блукаючих нервів.

Важливу роль в регуляції функцій жовчовивідної системи відіграють гуморальні чинники, кишкові пептидні гормони. В експерименті на тваринах введення пілокарпіну, ацетилхоліну подібно подразнення блукаючого нерва викликає скорочення жовчного міхура; введення атропіну, адреналіну розслабляє його мускулатуру, знижує тонус міхура. Роздратування-рецепторів стимулює моторну функцію позапечінкових жовчних проток, підсилює їх спазм, роздратування ^-рецепторів розслабляє жовчні шляхи.

Моторна функція жовчного міхура регулюється різними нейропептидами: холецистокінін-панкреозимин викликає скорочення жовчного міхура і вихід жовчі в дванадцятипалу кіщку; великі його дози гальмують моторику жовчного міхура. Гастрин також має стимулюючу дію, але воно менш виражено, ніж у холецистокинина. Обидва гормону вивільняються під час їжі. Стимулюючий ефект характерний також для секретину, глюка-гону. Нейротензин, вазоінтестінальний поліпептид, енкефаліни, ангіотензин гальмують скорочення жовчного міхура.

Дискінезія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів нерідко є наслідком і одним із клінічних проявів загального неврозу. Дистонія вегетативної нервової системи, посилення або ослаблення вагусних і симпатичних імпульсів можуть порушувати узгодженість скорочення мускулатури жовчного міхура і розслаблення тонусу сфінктерів Люткенса, Міріцці, Одді, викликати затримку жовчовиділення.

Частота різного типу розладів нервової системи при гастроентерологічних захворюваннях становить, за даними Н. В. Ель-штейн (1983), 3,2 ± 7%. Уявлення про функціональні захворюваннях залишаються в даний час долею клініцистів, тоді як патологи і філософи вважають принципово неможливим існування як чисто функціональних, так і чисто органічних змін органів і систем. У теоретичному плані неприпустимість поділу захворювань на функціональні та органічні не викликає сумнівів, але в клінічному аспекті зберегти уявлення про функціональні захворюваннях взагалі, органів травлення зокрема видається цілком виправданим [Пеле-щук А. П. та ін, 1985].

Етіологія та патогенез аспергільозу. Дискінезію жовчних шляхів як самостійне первинне захворювання слід відрізняти від вторинної, зумовленої органічними захворюваннями жовчних шляхів, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. За даними А. М. Ногаллер (1969), чиста форма дискінезії спостерігається в 12,5% всіх захворювань жовчних шляхів. Психогенні чинники грають важливу роль в генезі дискінезії жовчних шляхів.

Дискінезією хворіють переважно жінки. Нерідко відзначається зв'язок з менструальним циклом, особливо в період першого

появи менструації або в клімактеричний період, а також за 1-4 дні до менструації. Частіше хворіють особи молодого віку (20-40 років), астенічної конституції, зниженого харчування [Пе-Лещук А. П. та ін, 1985].

М'язова слабкість жовчних шляхів може носити конституціональний характер при незбалансованому харчуванні, порушенні гормональних впливів. Зменшення вироблення холіцістокініна призводить до гіпотонії жовчного міхура. Порушення рівноваги між продукцією секретину, соматостатину та інших нейропептидів надає певний вплив на скоротливу функцію жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Зниження тонусу мускулатури сприяє також недостатня освіта тиреоидина, окситоцину, кортикостероїдних та статевих гормонів.

Порушення функціональної діяльності жовчного міхура і жовчовивідних шляхів може бути проявом алергічної реакції організму. Однією з причин функціональних порушень цих органів є інтоксикації або запальні захворювання шлунково-кишкового тракту бактеріальної або вірусної проіроди, що впливають на нервово-м'язовий апарат жовчного міхура та жовчних проток, викликаючи підвищене роздратування інтрамуральних парасимпатичних нервових вузлів ^ симпатичних гангліїв і моторних нервових закінчень сфінктерів Одді, Лютий-Кенсев. Особливе місце серед причин дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів займає гострий вірусний гепатит.

Больовий синдром при гіперкінетичний формі дискінезії жовчних шляхів є наслідком раптового підвищення тиску в жовчному міхурі, який скорочується при раптово виниклої гіпертонії Люткенса або Одді. Больовий синдром при гіпокінезії обумовлений переважним розтягуванням інфундібулярной частини жовчного міхура.

Вторинна дискінезія частіше за все обумовлена ??органічними захворюваннями жовчних шляхів, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Проте деякі органічні захворювання протікають так малосимптомно, що спочатку не розпізнаються або невірно трактуються як первинна дискінезія жовчних шляхів. Особливо важко буває відрізнити первинну дискінезію жовчних шляхів від деяких їхніх аномалій (сіфонопатія, перегин жовчного міхура, вроджені перегородки його та ін), а також від запальних процесів у них.

Класифікація дискінезії. Дискінезія як основне страждання може виражатися функціональними розладами моторики жовчного міхура, жовчних проток і сфінктерів. Виділяють гіперкінетичну (гіпертонічну), гіпокінетичним (гіпотонічну) і змішану форми дискінезії жовчних шляхів.

При гіпертонічній дискінезії виділяють варіанти з гіпертонією жовчного міхура або (і) протоки міхура і спазмом сфінктера Одді. При гіпотонічній дискінезії може бути гіпотонія міхура або недостатність сфінктера Одді.

Клініка. Клінічні прояви безпосередньо обумовлені

порушеннями рухової функції жовчовивідних шляхів (так звані місцеві симптоми) і загальними симптомами, найчастіше невротичними.

При гіперкінетичної формі дискінезії жовчних шляхів періодично виникає гостра колікоподібний, іноді сильний біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, а іноді в ліву половину грудної клітки, область серця * Біль, як правило, виникає раптово, повторюється кілька разів на добу, носить короткочасний характер, при цьому не спостерігається підвищення температури тіла, збільшення ШОЕ, лейкоцитозу. Іноді напади болю супроводжуються нудотою, блювотою, порушенням функції кишечника. Нерідко у таких хворих виникають вазомоторний і нейровегетативні синдроми: пітливість, тахікардія, гіпотонія, відчуття слабкості, головний біль.

Вознікновніе нападу болю в правому підребер'ї обумовлено не тільки похибками в їжі, а й психо-емоційним напруженням. Багато хворих відзначають підвищену дратівливість, порушення сну, відчуття болю в ділянці серця, серцебиття. Больовий синдром при гіперкінетичний формі дискінезії жовчних шляхів є наслідком раптового підвищення тиску в жовчному міхурі, який скорочується також при раптово виниклої гіпертонії сфінктера Люткенса або Одді.

При огляді хворих шкіра не змінена; підшкірний жировий шар виражений нормально, нерідко навіть збільшено. Пальпаторно іноді відзначається болючість в області проекції жовчного міхура *. Можуть бути позитивними симптоми Василенка, Кера, Мерфі. Зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Геда в більшості випадків відсутні.

При пальпації живота поза періодом загострення відзначається незначна болючість в області жовчного міхура і в надчеревній ділянці. Больові точки, характерні для хронічного холециститу, виражені нерізко або відсутні. Можливі функціональні зміни інших органів травлення (пілороспазм, гіпокінезія шлунка, дуоденостаз, гіпо-і гіперкінезія товстої кишки), серцево-судинної та ендокринної систем. У межпріступ-ний період іноді зберігається відчуття тяжкості в правому підребер'ї або відчуття тиску. Болі зазвичай посилюються після гострих, холодних страв, при струсі тіла, в період менструації.

Гипокинетическая діскііезія характеризується постійною тупий, ниючий болем у правому підребер'ї без чіткої іррадіації. Надмірні емоції, а іноді і прийом їжі посилюють больові відчуття і почуття розпирання в правому підребер'ї. Хворі часто скаржаться на поганий апетит, відрижку, нудоту, гіркота в роті, здуття живота, запор (рідше пронос). При пальпації - невелика хворобливість в області жовчного міхура.

Гіпокінетичній форма дискінезії жовчних шляхів спостерігається частіше в осіб з перевагою тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи. Цьому сприяє виділення ан-тіхолецістокініна, надмірна кількість якого значно знижує утворення холецистокинина у дванадцятипалій кишці. Зниження його синтезу, що є холекінетіческім агентом, ще більш сповільнює рухову функцію жовчного міхура [Пе-Лещук А. П. та ін, 1985].

Дискінезія жовчних шляхів може протікати і з менш вираженими клінічними симптомами, тому для їх діагностики необхідно застосовувати додаткові методи дослідження. Допомагає діагностиці многомоментное дуоденальне зондування, яке дає можливість розмежувати порушення тонусу і скор-рослинного-евакуаторної функції жовчного міхура, з одного боку, і стан сфінктерного апарату позапечінкових жовчних шляхів - з іншого.

Многомоментное дуоденальне зондування запропоновано уругвайським дослідниками в 1950 р. Дослідження проводиться вранці натще. Олива дуоденального зонда встановлюється під рентгенологічним контролем у низхідній частині дванадцятипалої кишки. Механічне подразнення дванадцятипалої кишки сприяє відкриттю сфінктера Одді і відділенню світло-жовтої жовчі з загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки (холедохус-фаза). Кількість виділеної по зонду жовчі вимірюється і фіксується на графіку кожні 5 хв протягом всього дослідження. У графіку відзначають також реакцію хворого під час дослідження та характер виділення жовчі (переривчастий, непереривчасте).

Виключити домішка шлункового соку до одержуваному дуоденальному вмісту можна за допомогою подвійного гастродуоденального зонда. Через шлунковий канал представляється можливим АСПІ-центрувати вміст шлунка.

Після введення через зонд у дванадцятипалу кишку першого подразника (40 мл 33% розчину магнію сульфату, підігрітого до 35-37 ° С) сфінктер Одді замикається (фаза закритого сфінктера Одді). Потім відбувається рефлекторне відкриття сфінктера Одді і виділення світло-жовтої жовчі порції А. Відкриття сфінктера Люткенса, що знаходиться в місці переходу шийки жовчного міхура в протоки міхура, характеризується появою темно-коричневого або оливкового кольору в'язкої міхурово жовчі порції В.

Закінчується зондування відкриттям сфінктера Міріцці (розташованого в дистальної частини загального печінкового протоку) та отриманням янтарно-жовтої жовчі порції С.

Для перевірки стану скорочувальної-евакуаторної функції жовчного міхура в кінці дослідження через зонд вводять другий подразник (30 мл теплої оливкової олії або 50 мл 10% розчину сорбіту, при відсутності виділення жовчі порції В вводять пітуїтрин підшкірно або холецистокінін внутрішньовенно). Введення оливкового масла або іншого подразника викликає повторне

скорочення жовчного міхура та виділення жовчі порції В лише в разі його гіпотонії.

Таким чином, многомоментное дуоденальне зондування дає можливість виділити 5 фаз.

Перша фаза, або холедохус-фаза, триває 10-15 хв, протягом яких виливається 15-20 мл вмісту загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки.

Тривалість другої фази, або фази закритого сфінктера Одді, - від введення холецістокінетікі до появи жовчі - складає 3-6 хв; в цей час припиняється виділення жовчі. Збільшення тривалості фази свідчить про спастичному стані сфінктера Одді,

Третя фаза, фаза виділення жовчі порції А, триває 3-5 хв, протягом яких виділяється 3-5 мл світло-коричневої жовчі, вона починається з моменту відкриття сфінктера Одді і до появи фази виділення жовчі порції В, т, е. закінчується відкриттям сфінктера Люткенса. Швидкість виділення жовчі протягом холе-дохус-фази і фази А-жовчі 1-2 мл / хв.

Четверта фаза, міхурово фаза виділення жовчі порції В, починається з моменту відкриття сфінктера Люткенса і спорожнення жовчного міхура -=- з'являється темно-оливкова порція В-жовчі (закінчується появою янтарно-жовтою С-жовчі). Тривалість міхурово фази (рефлекс Мельтцера-Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість одержуваної жовчі - від його тонусу. У здорових людей отримують 30-50 мл порції В ~ жовчі, час її виділення складає 20-30 хв. Адекватний міхура рефлекс після введення розчину сульфату магнію виникає не у всіх випадках. Хороший рефлекс, за даними А. М. Ногаллер, спостерігається в 34% випадків, а 60% він нечіткий, а в 7-9% - відсутня. При відсутності пузирного рефлексу повторне дуоденальне зондування слід повторити; можна ввести ще 30 мл 33% розчину магнію сульфату; замість нього можна ввести 30 мл підігрітого до температури 37-38 ° С оливкової або соняшникової олії, щоб отримати впевненість у повному спорожнюванні жовчного міхура. Ці речовини як сильні Холек-нетікі стимулюють секрецію холецистокинина, який більш адекватно, ніж магнію сульфат, викликає скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді.

П'ята фаза - печінкова, фаза С-жовчі - від закінчення виділення В-жовчі триває зазвичай 10 - 20 хв, протягом якої виділяється 10-30 мл янтарно-жовтої жовчі. .

Дуоденальне зондування не повинно викликати будь-яких хворобливих відчуттів. Болі на різних етапах зондування вказують на патологічні зміни в системі жовчовивідних шляхів. Залежно від часу настання відповідного рефлексу, тривалості виділення жовчі і його обсягу у відповідь на подразник можна скласти уявлення про ступінь вираженості патологічних змін в системі жовчовивідних шляхів.

За даними А. М. Ногаллер, при дискінезії жовчного міхура порушення латентного періоду пузирного рефлексу (частіше уповільнення) виявляється у 35,2% хворих, зміна обсягу жовчного міхура (частіше зменшення) - у 57,7%, зниження тонусу міхура - у 36 %, підвищення тонусу - у 27,4%, уповільнення моторно-еваку-аторной функції - у 45%, а прискорення - у 18,6%.

Підбираючи відповідні стимулятори жовчовиділення в комбінації з препаратами міотропної дії, можна домогтися нормалізації жовчовиділення та відновлення втрачених рефлексів.

А. П. Пелещук і співавт. (1985) вважають, що більш чітку характеристику процесу жовчовиділення можна отримати при використанні методу математичної обробки результатів багато-моментного дуоденального зондування. Математичний аналіз оцінки процесу жовчовиділення зі спеціальними розрахунками в умовах експерименту і у хворих наведено авторами в їх монографії Функціональні захворювання травної системи (Київ, Здоров'я, 1985, с. 163-165). Тому вважаємо за можливе не приводити ці відомості і обмежитися посиланням на монографію.

У хворих гіпокінетичним (гіпотонічній) дискінезією жовчного міхура жовч виділяється з великими проміжками (нерідко після повторного введення подразника), рефлекс Мельтцера - Лайона подовжується до 60 хв і більше. Кількість жовчі порції В досягає 100-150 мл. Зондування у таких хворих найчастіше приносить зменшення болю в правому підребер'ї. Багато дослідників в останнє десятиліття дуже стримано оцінюють методику многомоментное дуоденального зондування.

Діагностика. Діагностика дискінезії жовчних шляхів базують ся на характерній клінічній картині, даних УЗД, рентгенологічного дослідження жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту, результати фракційного дуоденального зондування.

При проведенні диференціальної діагностики необхідно виключити органічні захворювання жовчних шляхів (холецистит, холангіт, жовчнокам'яна хвороба тощо), ураження печінки, со-ляріт, мезентеріальні лімфаденіт, при яких дискінезія жовчних шляхів носить вторинний характер. Слід також відрізняти такі захворювання, як гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба, коліт, апендицит та ін, пам'ятаючи, що і при них за типом вісцеро-Висці-ральних рефлексів можливе виникнення дискінезії жовчних шляхів.

Переважання в клінічній картині общеневротіческіх симптомів з явищами вегетативної дистонії, короткочасність больового синдрому, відсутність вираженої хворобливості при пальпації області жовчного міхура поза періодом загострення і зон шкірної гіперестезії, звичайно нормальна температура тіла, відсутність зрушень в аналізах крові - все це характерно для функціонального розлади моторики жовчовивідної системи.

При гіпертонічній формі дискінезії жовчовивідної системи інтенсивність нападу болю може симулювати пече-

нічну кольку, проте відсутня напруга м'язів живота, симптоми Василенко, Мерфі, Ортнера, Мюссе не виражені.

При гіпотонічній формі дискінезії клінічна картина здебільшого характеризується відчуттям важкості, розпирання в області правого підребер'я. Хворі скаржаться на запори і диспепсію. Нерідко вдається промацати жовчний міхур, Збільшення печінки нехарактерно для дискінезії жовчних шляхів.

Лабільність пузирного рефлексу, виділення збільшеного (при гіпотонії) і зменшеного (при гіпертонії) кількості жовчі порції В, зміна ритму желчеоотделенія - ознаки, властиві дискинезиям жовчного міхура та жовчних проток.

Дослідження ліпідного комплексу жовчі має певне значення в диференціальній діагностиці. До складу ліпідного комплексу входять жовчні кислоти, холестерин, білірубін, Фос-фоліпіди і невелика кількість білка. Ліпідний комплекс здійснює транспорт ліпідів з печінки в тонку кишку, а також забезпечує колоїдну стійкість жовчі. Його визначають методом електрофорезу на папері. У хворих дискінезією без запальних змін у жовчовивідних шляхах часовий дебіт жовчних кислот становить 400-600 мг. У нормі вміст ліпідного комплексу в порції В-жовчі одно 700-800 мг% (8 г / л), в С-жовчі - 400-500 мг% (4-5 г / л). При хронічному холециститі, гепатиті, жовчнокам'яної хвороби відбувається зниження годинного дебіту жовчних кислот до 100 мг (1 г / л) і нижче, а ліпідного комплексу - до 100 мг% (1 г / л) і нижче (порції В і С).

Дискінезія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів може супроводжуватися порушенням концентраційної функції міхура, що ускладнює розмежування фази А-жовчі від міхурово В-жовчі.

У подібних випадках деяке значення може мати метод хроматичного дуоденального зондування, що дозволяє розмежувати міхурово жовч від інших її порцій. За 14 годин до дослідження (наприклад, в 19 год) хворому дають прийняти всередину 0,15 г метил-нового синього (краще в желатинової капсулі). На наступний день в 9 годин ранку вводять дуоденальний зонд. Прийнятий напередодні мсти-ленів синій перетворюється в печінці в безбарвне сполука, яка виділяється жовчю, не змінюючи її забарвлення. При попаданні метиленового синього в жовчний міхур відбувається її окислення та відновлення первинного забарвлення. Так можна легко відмежувати міхурово жовч, пофарбовану в темно-синій колір, від жовчі порції А і порції С звичайного пофарбування. Метод дозволяє більш точно встановити час появи міхурової жовчі у відповідь, на введення подразника, тривалість її відділення і загальна кількість.

Змін периферичної крові при первинній дискінезії зазвичай не відбувається.

Результати рентгенологічного дослідження показують, що добре контрастували тінь жовчного міхура без зміни величини, форми і положення, лабільність зазначених ознак при зміні положення тіла, прискорення або уповільнення темпу

спорожнення жовчного міхура та жовчних проток свідчать про функціональний розлад жовчовиділення.

Біля ліжка хворого не завжди легко встановити природу жовчної коліки: чи є вона проявом первинної дискінезії або жовчнокам'яної хвороби, хронічного запального процесу в жовчному міхурі, жовчних протоках, підшлунковій залозі, області великого дуоденального сосочка і т. д.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби заснована не тільки на клінічних, але й на рентгенологічних ознаках, даних УЗД жовчного міхура.

При діагностиці дискінезії жовчного міхура, жовчних шляхів необхідно виключити їх аномалію (сіфонопатія, перегин міхура, його перегородки та ін), а також запальні процеси в них.

При аномаліях сифона жовчного міхура (гострі кути між шийкою, воронкою, протоки міхура, спіральні клапани в перегородці, що зумовлюють штопорообразную звивистість і звуження їх просвіту) виникають напади різких болів, проте при рентгенологічному і ультразвуковому дослідженнях камені не виявляються; рентгенологічно визначають подовження і надмірну вираженість кривизни сифона, кулястий жовчний міхур, який, як і при гіпотонічній дискінезії, недостатньо спорожняється після пробного сніданку.

Запальний процес, що локалізується лише в шийці жовчного міхура, міхурово або загальній жовчній протоці, ампулі, так само як і вроджені аномалії, розпізнати важко, часто ці аномалії розцінюються як первинна дискінезія жовчних шляхів. Остаточний діагноз в таких випадках можна встановити методом ex juwantibus.

Якщо курсове лікування антибіотиками у поєднанні з протизапальними засобами та дренуванням жовчних шляхів дало стійкий ефект, основним захворюванням слід вважати запальний процес жовчовивідних проток, в першу чергу шєєчний холецистит.

Не у всіх випадках легко відмежувати дискінезію від бескаменного холециститу, латентно протікає хронічного панкреатиту, дуоденіту.

При хронічному холециститі напади болю в правому підребер'ї найчастіше виникають після порушення дієти, інтеркуррен-тних інфекцій, фізичної напруги.

При дискінезіях біль найчастіше з'являється після хвилювання, нервової перевтоми, рідше - від порушення дієти. Біль непостійна, незакономірно: то кілька разів на тиждень, то довго відсутня, непостійна. Гострий біль триває від кількох секунд до кількох хвилин; періоди загострення болю не перевищують більше доби.

При хронічному холециститі біль у правому підребер'ї може тривати тижнями і місяцями, найчастіше постійна. Гострий біль може турбувати годинами або хвилинами, иррадиировать під лопатку праворуч, супроводжуватися ознобом (підвищенням температури тіла), нудотою, гіркотою в роті, блювотою, іноді проносом.

При дискінезії ознобом не буває, але виникає картина вегетативного кризу: біль в області серця, головний біль, оніміння кінцівок, пітливість. Біль у правому підребер'ї найчастіше поширюється в подложечную область. При дискінезії біль може припинитися самостійно або ж при користуванні грілкою. При холециститі найчастіше полегшення настає від спазмолітичних засобів.

При пальпації живота у хворих холециститом виявляються больові точки пальпаторне як у період загострення, так і поза ним, виражені зони гіперестезії.

При дискінезії під час нападу визначається болючість в області проекції жовчного міхура, поза нападу - біль при пальпації відсутня або слабо виражена.

При диференціальної діагностики істотну допомогу надають додаткові методи дослідження, зокрема дані дуоденального зондування (див. вище).

При холецистографії ознакою холециститу є ослаблення тіні жовчного міхура в результаті порушення концентраційної функції, його деформація, зміна випорожнення. У виражених випадках реєструються такі симптоми, як відсутність шаруватості жовчі і крайових тіньових смужок, швидке опускання контрастувало жовчі в дистальний відділ міхура.

При дискінезії тінь жовчного міхура інтенсивна. Форма, положення та випорожнення змінюються при різних формах дискінезії.

УЗД жовчного міхура дозволяє визначити не тільки форму, розміри, а й стан зовнішніх і внутрішніх контурів, товщину і структуру стінок, додаткові включення в його порожнині, скоротливу здатність. УЗД жовчного міхура і желчевиво-дящих шляхів має важливе значення в диференціальній діагностиці первинної дискінезії жовчного міхура (див. главу 19).

Диференціальна діагностика дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних проток від дуоденіту грунтується на додаткових методах дослідження, так як клініка хронічного дуоденіту не має закономірних ознак: болі нечітко локалізовані, виразною періодичності їх не спостерігається, можуть Ирра-дііровать за грудину, по ходу реберних дуг. Іноді скарги хворих такі ж, як при гастриті або хронічному холециститі.

При пальпації живота може бути хворобливість в пілородуо-денальной зоні. При дуоденальному зондуванні максимальні зміни виявляються в жовчі порції А; через збільшення кількості слизу жовч мутна, в'язка. При мікроскопічному дослідженні виявляють багато спущених епітеліальних клітин, еритроцитів, велика кількість лейкоцитів у пластівцях слизу.

Хронічний дуоденіт характеризується порушеннями моторної функції дванадцятипалої кишки і рельєфу слизової оболонки. Рентгенологічно часто спостерігають роздратовану цибулину, прискорене просування контрастної маси по дванадцятипалій кишці, який поєднується із затримкою її перед спастично скороченими ділянками, які чергуються з атоническими.

Ендоскопічне дослідження з прицільною біопсією розширює можливість відрізнити функціональні порушення дванадцятипалої кишки від запальних змін.

Діагностика хронічного панкреатиту базується на визначенні характеру болю, даних рентгенологічних та ультразвукових досліджень, показниках зовнішньої секреції підшлункової залози, визначенні активності амілази в крові та сечі та інших ферментів, результатах копрологіческіх досліджень.

Лікування та профілактика. Дискінезія жовчних шляхів вимагає систематичного лікування. Загальний принцип лікування полягає в у промінь шении нейрогуморальних регуляторних механізмів желчевиделс-ня, усунення дистонії вегетативної нервової системи і патологічних рефлексів на м'язи жовчного міхура, жовчних проток і сфінктерів. По можливості слід виявити в кожному випадку основні етіологічні та патогенетичні фактори, щоб активно впливати на них. Зокрема, усунення та лікування невротичних і діенцефальних розладів, боротьба з інфекцією, неповноцінним і нерегулярним харчуванням, із захворюваннями травної системи, гормональними розладами і т. д.

Для зменшення невротичних і діенцефальних розладів необхідно створити сприятливі умови праці та побуту, усунути конфліктні ситуації. Для нормалізації функціонального стану центральної нервової системи показано застосування в одних випадках седативних засобів, в інших - тонізуючих.

При явищах кардіалгії корисно застосовувати валокордин, корвалол або кардіовален по 15-20 крапель 2-3 рази на день у проміжках між прийомом їжі. Хворим з мігренню, головним болем або іншими церебральними невротичними симптомами можна рекомендувати анальгін, рідше спазмовералгін або баралгін. Хороший ефект можуть надати транквілізатори: еленіум (напотон) по 5 мг 3-4 рази на день, седуксен (діазепам, реланіум) по 5 мг 1-2 рази на день, феназепам, Нозепам (тазепам), мезапам (рудотель) по 5 мг 2-3 рази на день. М'язово-розслаблюючий ефект цих транквілізаторів обумовлений їхнім впливом на центральну нервову систему, а міорелаксація - гальмуючим впливом на полісінаг!-Тичні спинальні рефлекси. Транквілізатори не можна призначати під час роботи особам, від яких потрібно швидка психічна і рухова реакція (автоводії, оператори, та ін.) Дозу і тривалість лікування встановлюють індивідуально, так як можливо побічна дія (сонливість, диспепсія, виникнення психічної залежності). У деяких випадках можна вдаватися до призначення малих транквілізаторів, які надають менше загальне гальмівну дію і в терапевтичних дозах не викликають вираженої міорелаксації (триоксазин по 0,3 г 3-4 рази на день, оксілідін по 20 мг 3-4 рази на день, грандаксин по 50 мг 1-3 рази на день).

Седативні засоби як самостійні ліки нееефек-тивно при лікуванні хворих дискінезією жовчовивідних шляхів (беллоід, беллатамінал, корвалол, препарати валеріани, бромкам-

фора, настій трави пустирника і ін), але вони можуть посилити дію снодійних, нейротропних заспокійливих препаратів.

Велику увагу слід приділити нормалізації сну. Для цього призначають у невеликих і середніх дозах амитал-натрію (барбаміл) або етамінал-натрію (нембутал) по 0,05-0,1 г перед нічним сном. Для пролонгування сну можна призначити фенобарбітал (люмінал) 0,1 г 1 раз (запити теплою водою).

З успіхом можна лікувати електросном в післяобідній час протягом 30-40 хв. Це сприяє поліпшенню нічного сну.

При гіпотонічному стані жовчного міхура рекомендуються препарати, що роблять тонізуючу дію: настоянки елеутерококу, пантокрину, стрихніну, препарати миш'яку. При явищах гіпертонії жовчного міхура і сфінктерів жовчних проток показано застосування препаратів переважно міотропної спазмолітичної дії: папаверин, но-шпа, нітрити (нітронг та ін), галідор, ганглерон, платифілін, еуфілін.

Хворим гіпокінетично-гіпотонічній формою дискінезії жовчного міхура призначають дієту з достатньою кількістю жовчогінних продуктів. Приймати їжу слід не менше 5 разів на добу, так як дрібне харчування є кращим стимулятором жовчовиділення. Останній прийом їжі - за 3-4 год до нічного сну. В основу беруться дієти № 5, № 15 (за Певзнером). Однак при гіпотонії жовчного міхура рекомендується вживати в значній кількості рослинні олії (1-2 столові ложки 3-4 рази на день перед їдою), сметану, вершки, яйця (по 1-2 штуки в день, краще некруто), фрукти, овочі, житній хліб та інші продукти, що сприяють випорожненню кишечника, що рефлек-торно стимулює і евакуацію жовчі з жовчного міхура.

При гіпокінетичним дискінезії жовчного міхура та жовчних проток призначають дієту, збагачену солями магнію, грубою рослинною клітковиною (висівки, гречана каша, морква, сир, капуста, помідори, яблука, м'ясо, відвар шипшини). Необхідно не рідше одного разу на тиждень проводити сліпі тюбажі. Бажано 1 раз в 2-3 тижнів проводити дуоденальне зондування (при гарній його переносимості).

Доцільно застосовувати засоби, що сприяють виділенню жовчі з жовчного міхура в кишечник (Cholagoga, або Cholekinetica). Більшість жовчогінних засобів надає комбінована дія, підсилюючи секрецію жовчі і полегшуючи її надходження в кишечник. Деякі препарати мають протизапальну (цик-Валон) і антибактеріальну (нікодін) дію.

Багато холсрстікі містять жовчні кислоти: аллохол, пещені-зим, хологон або кислота дегідрохолевая, дехолін, ліобіл. Інші належать до синтетичного ряду: нікодін, оксафенамід, циквалон. Справжні холеретики покращують як секреторні, так і фільтраційні процеси жовчоутворення. Вони збільшують вміст у жовчі холато, підвищуючи холатохолестеріновий коефіцієнт, тим самим знижують можливість випадання холестерину жовчі в осад і утворення каменів. Підвищуючи секрецію жовчі, жовчо-

гонние лікарські засоби збільшують її струм по жовчних ходах, зменшують інтенсивність запального процесу, попереджають поширення висхідної інфекції по жовчних ходах. На розсуд лікаря призначають одну з таких ліків: аллохол всередину по 1-2 таблетки 3 рази на день після їди; холензим по 1 таблетці 3 рази на день після їди; хологон (таблетки дегід-рохоліевой кислоти по 0,2 г) по 1 таблетці 3 рази на день наприкінці їжі. Курс лікування 2-4 тижнів. Необхідно враховувати індивідуальну переносимість ліків. Нікодін (0,5 г в таблетці) призначають по 1-2 таблетці 4 рази на день за 20-30 хв до їди, курс лікування 10-14 днів; оксафенамід (по 0,25 г в таблетці) по 1-2 таблетки 3 рази на день перед їжею, курс лікування 15-20 днів; циквалон (0,1 г в таблетці) по 1 таблетці 4 рази на день (перші 2 дні), потім по 1 таблетці 4 рази на день перед їжею, курс лікування 3 - 4 тижнів.

З холекінетикам призначають також берберина бісульфат по 5-10 мг 3 рази на день перед їжею, курс лікування 2-4 тижнів (препарат протипоказаний при вагітності); фламин (сухий концентрат квітів безсмертника - цмину) по 1 таблетці (0,05 г) 3 рази на день за 30 хв до їди, курс лікування 10-40 днів; холагол по 5 крапель на шматочку цукру 3 рази на день за 30 хв до їди; холосас по 1 чайній ложці 2-3 рази на день; холецін (в 1 таблетці 0,15 г) по 2 таблетки 3 рази на день за 15-20 хв до їди. Після зменшення болю дозу поступово знижують до 3-4 таблеток на день, курс лікування 3-4 тижнів.

Ліки звичайно добре переносяться. В окремих випадках може бути послаблюючу дію.

Жовчогінні препарати рослинного походження нерідко призначають в поєднанні один з одним у вигляді так званого жовчо гону збору або чаю. Найчастіше до його складу входять квіти безсмертника піщаного (4 частини), листя або трава деревію (3 або 2 частини), плоди коріандру (2 частини). Обидва збору випускають в-упаковці по 100 г: одну столову ложку заварити двома склянками окропу, настояти 20 хв, процідити. Приймати по півсклянки 3 рази на день за півгодини до їди. У складі жовчогінного чаю можуть бути кукурудзяні рильця, пижмо звичайна, шипшина. Призначають у вигляді відвару по / 3 склянки 2-3 рази на день у проміжках між прийомом їжі.

Хороший жовчогінний ефект можна отримати від прийому натщесерце 25-30 мл теплого (температура 37-38 ° С) оливкової або соняшникової олії.

Жовчогінну дію мають також Лів 52 (Індія), Ро-занол (Болгарія), сіль карловарська штучна і натуральна по V2-1 чайній ложці в склянці теплої води (40-45 ° С) за 30 - 40 хв до їди, моршинська проносний сіль .

Хворим слід рекомендувати пиття високомінералізованих вод (Єсентуки № 17, Арзні, Баталінская) кімнатної температури (19-22 ° С) по 150-200 мл 2-3 рази на день за 30-90 хв до їди, не більше 500-600 мл / на добу. Показані також фізіотерапевтичні методи лікування (фарадізація, гальванізація, діадинамотерапія). Широко застосовується тонізуюча лікувальна фізкультура.

При гіперкінстіческой формі дискінезії жовчних шляхів рекомендуються дієти № 5, № 5а, (за Певзнером), обмежене вживання механічних і хімічних харчових подразників, жирів, нейротропні засоби преімущественнно седативного дії (бром, транквілізатори, барбітурати, новокаїн, у тому числі ин ~ традуоденально по 50-100 мл 0,25% розчину).

Широке застосування в лікуванні дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів отримав препарат метаклопрамид (церукал, реглан). Препарат чинить регулюючий вплив на функції шлунково-кишкового тракту, посилює тонус і перистальтику травного тракту, знімає спазми, прискорює евакуацію їжі зі шлунка.

При гіперкінетичної дискінезії жовчовивідних шляхів спочатку призначають внутрішньом'язово ін'єкції церукала по 2 мл (10 мг препарату) 2-3 рази на день за 30 хв до їди протягом 5-7 днів, потім ін'єкції замінюють таблетками: по 10 мг 3 рази на день за 40 хв до їди протягом 7-10 днів.

Замість церукала можна призначати препарати, що знімають спазм гладкої мускулатури травного тракту, тобто володіють міотропйим дією. Основними з них є папаверин і но-шпа. Залежно від вираженості гіперкінезу призначають внутрішньом'язові ін'єкції одного з них по 2 мл 2 або 3 рази на добу протягом 7-10 днів. У подальшому рекомендуються таблетки папаверину або но-шпи по 0,04 г 3 рази на добу (7-10 днів). Курс лікування може тривати від 2 до 4 тижнів, залежно від часу досягнення терапевтичного ефекту, обумовленого не тільки правильно підібраними ліками, а й виконанням хворим призначень лікаря щодо дієти, режиму праці та відпочинку.

Як один із засобів лікування дискінезії жовчних шляхів можна назвати препарат, що відноситься до антагоністів кальцію - ніфе-діпін. Він викликає розслаблення гладкої мускулатури кровоносних судин, трахеобронхіального дерева, а також сфінктера Одді. Цей препарат рекомендують приймати по 20 мг / добу під язик [Guelrud M. et al., 1988] при гострих болях і по 10-20 мг 3 рази на день всередину при плановому лікуванні.

При виражених невротичних реакціях терапевтичний ефект можна досягти за допомогою сульпірид (ЕГЛОНІЛУ) *. Сульпі-рид - потужне противорвотное засіб, має антидопамінової дією, протилежним дії апоморфіну, має виражену психотропну дію. Препарат має нормалізуючий вплив на моторно-евакуаторну функцію дванадцятипалої кишки при захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденаль-ної системи, особливо в поєднанні з невротичними порушеннями.

Еглоніл призначають по 50-100 мг 2 рази на день внутрішньом'язово протягом 7-10 днів, потім у капсулах по 50 мг 2 рази на день

(У першій половині дня) ще 7-10 днів. При невротичних порушеннях або психотравмуючих ситуаціях препарат сприяє поліпшенню настрою, нормалізації сну, ліквідації диспепсичних явищ.

При виникненні нападу болю в передменструальний період позитивні результати можуть бути отримані від застосування гормону жовтого тіла (прогестерон у вигляді масляних розчинів внутрішньом'язово по 1 мл 4-5 разів на день до початку менструального циклу). Протипоказання: порушення функції печінки, гепатит, рак молочної залози та статевих органів, схильність до тромбозів. Можливі побічні явища: підвищення артеріального тиску, набряки.

Застій жовчі в жовчному міхурі може сприяти його інфікування і розвитку запального процесу. Тому від дуоденального зондування при гіперкііезіі жовчного міхура та жовчних проток відмовлятися навряд чи завжди доцільно, але проводити його треба з обережністю. При нераціональному зондуванні може посилитися спазм міхура, сфінктерів желчевиводя-щих проток, виникнути напад болю в правому підребер'ї як під час, так і після цієї процедури. Для поліпшення жовчовиділення за 10-15 хв до введення зонда зробити ін'єкцію 2 мл 2% розчину папаверину або 2 мл розчину но-шпи (внутрішньом'язово). Після установки оливи зоіда у дванадцятипалій кишці необхідно покласти під язик таблетку валідолу або нітрогліцерину, замість сульфату магнію ввести 30 мл оливкової олії, підігрітого до 37-38 ° С. Під час зондування хворий може лежати на спині або правому боці (як зручно), так як положення не впливає на жовчовиділення, але з гарячою грілкою на області правого підребер'я (тепло знімає спазм гладкої мускулатури).

Повторне дуоденальне зондування проводять через 3-5 днів на тлі терапії седативними засобами. Збільшення обсягу жовчі порції В свідчить про позитивний вплив цієї процедури. Закріпити ці рефлекси можна за допомогою систематичного проведення сліпих тюбажей на тлі курсового прийому препаратів міотропної дії (папаверин, но-шпа, бішпан), іноді - похідних пурину і піримідину (теофілін, еуфілін), що володіють спазмолітичною, судинорозширювальну дію, розслаблюючих сфінктер Одді.

За 20 хв до сліпого тюбажа слід прийняти 1 таблетку папаверину (0,04 г) або но-шпи (0,04 г), таблетку попередньо подрібнити. Через 10 хв можна прийняти 1 таблетку еуфіліну (0,015 г в роздрібненому вигляді). Потім в 1 склянці теплої (60-65 ° С) мінеральної води (любой) розчинити 1 / 3 чайної ложки карловарської солі, яку пити вранці натщесерце ковтками. У проміжках між прийомами солі необхідно лежати на спині або правому боці, а на область правого підребер'я покласти теплу грілку (70 ° С), обгорнуту тканиною для збереження тепла і попередження опіку. Поза цими процедур таким хворим призначають мінеральні води відносно малої мінералізації, з низьким вмістом

газу, в гарячому вигляді, до 500-1000 мл 5-6 разів на добу (славяновская, Смирновская, Єсентуки № 4, 20, нарзан). Широко застосовуються теплові процедури, фізіотерапевтичні методи лікування (електрофорез новокаїну, папаверину, магнію сульфату). Призначається лікувальна фізкультура по делікатної методикою.

При дискінезії жовчовивідних шляхів завжди показане лікування на курортах. При рекомендації питних курортів слід враховувати тип дискінезії і склад мінеральних вод.

У хірургічному лікуванні хворі дискінезією жовчних шляхів, як правило, не потребують.

Профілактика. Для попередження виникнення функціональних розладів в жовчовидільної системі необхідно дотримуватися режиму праці та відпочинку, раціонально поєднувати розумову і фізичну працю, повноцінно і регулярно харчуватися. Доцільна вироблення адекватних нервово-психічних реакцій на подразники навколишнього середовища. Велике значення має також своєчасне лікування захворювань, санація вогнищ інфекції, усунення причин, які можуть привести до виникнення дискінезії жовчних шляхів. Забороняються куріння, надмірне вживання спиртних напоїв, жирної їжі.

Прогноз при дискінезіях жовчних шляхів сприятливий. Працездатність хворих тривало зберігається. При захворюваннях, що викликають вторинну дискінезію жовчного міхура, жовчовивідних шляхів (виразкова хвороба, гастрит, хронічний холецистит тощо), прогноз і працездатність залежать від перебігу основного захворювання.