Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Закінчуючи виклад общедіагностіческіх питань, необхідно коротко зупинитися на практичному використанні основних гепатологічних синдромів. Поряд зі своїм прямим діагностичним значенням вони важливі також у виборі лікування та встановлення прогнозу.

При обстеженні кожного хворого, який страждає захворюванням печінки, поряд з нозологічними і етіологічним діагнозом необхідно встановити: 1) активність патологічного процесу в печінці, 2) ступінь і характер печінкової недостатності; 3) вираженість і характер портальної гіпертензії, 4) наявність або відсутність холестазу.

Активність патологічного процесу (АПП) в печінці пов'язана в основному з темпами иммуновоспалительного процесу або токсичного пошкодження органу. АПП притаманна в першу чергу гострим і хронічним гепатитам активним прогресуючим захворюванням печінки - хронічного активного гепатиту і цирозу печінки. До загальноклінічні ознаками високої АПП відносять погіршення загального стану, жовтяницю, лихоманку (частіше суб-фебрильна), ураження серозних оболонок (перігепатіт, пери-сплено, плеврит, перикардит) і лімфатичних вузлів. Нерідко відзначається збільшення розмірів печінки, селезінки, а також появ-

леніс або посилення яскравості судинних зірочок-телсангіектазій шкіри, поява або посилення ознак портальної гіпертензії, холестазу і печінкової недостатності. Головні функціональні характеристики АПП в печінці - патологічні зрушення з боку індикаторів цитолітичну, мезенхімальних-запального і (рідше) холестатичного синдромів. Легкі форми АПП частіше протікають лише з ознаками цитолізу. При більш виражених формах з'являється мезенхімальних-запальний синдром і, нарешті, при найбільш високої активності може виникати холестатичний синдром. Ступінь АПП при хронічних захворюваннях печінки корелює з вираженістю гепатодепрессівного синдрому.

До основних морфологічних ознак АПП відносяться некрози і клітинні інфільтрати, частіше складаються з лімфоїдних, рідше - з плазмоцитарної і нейтрофільних клітинних елементів. Некрози та інфільтрати локалізуються переважно в печінковій часточці і портальних трактах.

Відсутність змін функціональних проб печінки, а також некрозів і запальних інфільтратів при морфологічних дослідженнях цього органу у більшості випадків дозволяє виключати гострі процеси і загострення хронічних захворювань печінки.

Печінкова недостатність поділяється на малу і велику. Для малої характерне зниження індикаторів гепато-депресії. На відміну від малої при великій печінковій недостатності виявляються енцефалопатія і нерідко геморагічний синдром, визначається значне зниження індикаторів гепато-дспрессіі. У клінічній практиці частіше доводиться зустрічатися з малою печінковою недостатністю. При се оцінці лікар ориен тіруется на: 1) розміри печінки (прогностично особливо тривожні ознаки значного її зменшення - до 1100-1000 г), 2) ступінь зниження індикаторів гепатодепрессіі середньої чутливості (зниження більш ніж на 40% розцінюється як важкий прогностична ознака).

Проводиться активний пошук початкових проявів енцефалопатії і геморагічного синдрому, які можуть свідчити про насування великий печінкової недостатності. Настороженість лікаря відносно великий печінкової недостатності виправдана величезною небезпекою для хворого, пов'язаної з цим станом.

Портальна гіпертензія (ПГ) - підвищення тиску в системі ворітної вени. Розрізняють три види портальної гіпертензії. Надпечінкова форма портальної гіпертензії зустрічається у 2-5% хворих, внутрішньопечінкових - у 80-87%, подпеченоч-ва - у 10-12%. Все частіше виявляються змішані форми портальної гіпертензії. Найбільш часта форма ПГ - внутрішньопечінкових - в основному розвивається у хворих на цироз печінки. У клінічній практиці лікар зазвичай стикається з такими ознаками портальної гіпертензії, як варикозне розширення вен стравоходу і шлунку (що виявляється або ендоскопічним, або рентгенологічним методом), почасти спленомегалія (виявляється за допомогою пальпації, УЗД, радіонуклідної сцинтиграфії і цілі-акографіі).

3.6. ПРАКТИЧНЕ ВИКОРИСТАННЯ ОСНОВНИХ гепатологічного СИНДРОМІВ

Рідше спостерігається асцит. Пальпація і перкусія малонадійні для виявлення невеликого скупчення рідини в черевній порожнині. У таких випадках доцільно проводити УЗД і КТ. Наявність або відсутність портальної гіпертензії відіграє важливу роль у диференціації хронічних гепатитів та цирозів печінки.

При варикозному розширенні вен стравоходу і шлунку можуть виникати стравохідно-шлункові кровотечі. Для уточнення діагнозу необхідно ангіографічне дослідження - целіакогра-фія, венокавографія та ін

Холестатичний синдром (ХС) розвивається внаслідок порушення секреції і циркуляції жовчі. Він проявляється шкірним свербінням і у більшості хворих жовтяницею. При ХС реєструються патологічні результати дослідження лужної фосфатази (ЛФ), га ММА-глутамілтра нефі рази (ГГТФ), 5-нуклеотидази, холе-гліцину і кон'югованого білірубіну сироватки крові.

Внутрішньопечінковий форми ХС пов'язані в основному з гострими гепатитами або з вираженими загостреннями хронічних гепатитів, включаючи цирози печінки. Підпечінкової форми ХС частіше обумовлені наявністю каменів або пухлин великих внепеченоч-них жовчних проток. Перед лікарем, обстежують хворого з ХС, зазвичай виникають дві діагностичні завдання. При порівняно невисокою і особливо відсутності кон'югованій гіпер-билирубинемии нерідко з'являються необгрунтовані сумніви в наявності холестазу, хоча свербіж шкіри і підвищення активності лужної фосфатази, ГГТФ фактично не дають підстав для сумнівів.

Друге завдання полягає в поділі внутрішньопечінкового і подпеченочного холестазу. Клініко-функціональні характеристики не дозволяють виділити ці різновиди холестазу. Для цієї мети необхідно використовувати інструментальні методи дослідження, перш за все, УЗІ і ретроградну холангіографія.

З кожним роком обстеження хворого, який страждає захворюваннями гепатобіліарної системи, стає все більш складним, але водночас і більш ефективним. Сумарні дані про діагностичні можливості різних методів при дослідження поширених захворюваннях печінки викладені в табл. {0}6.{/0} {1}       {/1}