Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ

У всьому світі найбільш поширена з вроджених і перинатальних інфекцій. Від 0,2 до 2,5% новонароджених інфіковані ЦМВ. Причина варіацій не ясна. Вірус убікві-тарний (повсюдний, що зустрічається всюди), хомотропен (зараження - тільки від людини), ймовірно, має понад 1000 штамів. Поширення ЦМВ-серопозитивних людей серед дорослого населення коливається від 40 до 100% в групах населення з низькими доходами і в країнах, що розвиваються.

Якщо в групах населення з низькими доходами і в країнах, що розвиваються 90-100% населення інфікується ЦМВ у віці до 5 років, то в групах населення з високими доходами і в розвинених країнах до цього віку інфіковано 20-30%, і різкий підйом інфікованості припадає на початок статевого життя.

Первинне інфікування ЦМВ у дітей після закінчення раннього неонаталь-ного періоду і дорослих (не іммунокомпроміссних) може протікати як ГРЗ з пневмонітом або пневмонією, мононуклеозоподібний синдромом з легким гепатитом, але у 90% - воно асимптомно.

Первинне інфікування під час вагітності найбільш часто походить від дітей до 1, 5 років, які перебувають з ними в контакті (в 20 разів частіше, ніж іншим шляхом), і в 3 0 - 4 0% призводить до інфікування дитини. Згідно багатоцентрових досліджень, в I триместрі вагітності ЦМВ виявляють у сечі у 2,7% жінок, в II триместрі - 5, 4% і в III триместрі - 7,6% (Stagno S., 1995). Ймовірність реактивації ЦМВ під час вагітності у жінок з високими доходами в середньому - 0, 2 9%, ас низькими - досягає 1, 5%. Рольреінфіцірованія новими штамами ЦМВ під час вагітності не ясна. Думки про частоту клінічно вираженою ЦМВІ у новонароджених як наслідок первинного інфікування під час вагітності і реактивації вірусу суперечливі. SBBoppana і співавт. (1999) зробили спробу диференціювання первинного інфікування матері і реактивації ЦМВІ у вагітної жінки. Їм це вдалося лише у 20 з 47 дітей з симптоматичною вродженої цитомегалії, при цьому у 12 дітей хвороба стала наслідком первинного інфікування та у 8 дітей - реактивації ЦМВІ у матері під час вагітності.

Інфікування дітей ЦМВ в пологах або відразу після народження зазвичай не асоціюється з клінічно вираженою хворобою. Інакше реагують на пост-натальні інфікування недоношені діти. У них переливання крові, контамінованої ЦМВ, призводить до ураження нижніх відділів дихальних шляхів (бронхіоліт і пневмонія). У США частота контамінації ЦМВ донорської крові коливається від 2, 5 до 1 2% (Stagno S., 1995). У Санкт-Петербурзі, за даними Інституту переливання крові, ЦМВ виявляють у 6% донорської крові.

З 40 000 новонароджених, анте-і інтранатально інфікованих ЦМВ, щорічно народжуються у США (1% всіх новонароджених країни), у 2800 (5-7%) виявляють різну клінічну симптоматику при народженні. З них 336 (12%) помирає і у 2160 розвиваються різні наслідки (90% мали клінічну симптоматику в неонатальному періоді). З 37 200 безсимптомних носіїв ЦМВ новонароджених (93-95% інфікованих) у 5580 спостерігаються пізні наслідки і всього 8076 дітей щорічно або вмирають, або мають наслідки інфікування ЦМВ (15%). Таким чином, з 40 000 антенатально інфікованих ЦМВ дітей носійство вірусу мало місце приблизно у 29 000 дітей (72,5% інфікованих) і латентний інфекційний процес - приблизно у 1 4% (Stagno S., 1995). При цьому якщо вроджена ЦМВІ була наслідком первинного інфікування під час вагітності, то наслідки розвивалися у 24,8% дітей (у 13,2% - IQ нижче 70 і 8,3% - глухота), а якщо наслідком реактивації ЦМВ під час вагітності - 7,8%.

У доповіді Комітету експертів ВООЗ (1984) сказано: У дітей, інфікованих цитомегаловірусом, можливо будь-яке (або всі) з наведених нижче клінічних станів: низька маса при народженні, гепатоспленомегалія, гепатит і жовтяниця новонароджених, тромбоцитопенія (пурпура), хоріоретиніт, мікроцефалія (паравентрікулярних звапніння), пахова грижа, атрезія жовчних проток, порушення формування дериватів першого ембріональної дуги, полікістоз нирок. У довільно відібраних групах населення 0, 5 - 2, 5% дітей виявилися природжено інфікованими. Приблизно у 1 0 - 2 0% таких дітей відзначалися сенсорно-невральних аномалії або вади розвитку та дефекти пізнання.

Згідно S. Stagno (1995), 1 0% новонароджених з числа інфікованих ЦМВ антенатально і інтранатально приблизно 5% мають наступну симптоматику (табл. 16.7), а решта 5% - легку або атипову.

Цитомегаловірус також вражає внутрішнє вухо, приводячи до глухоти приблизно у 60% дітей з симптомной неонатальної цитомегалії і у 6% інфікованих, що не мають в неонатальному періоді будь-якої клінічної симптоматики (табл. 16.8). Вірус також може вражати зуби, викликаючи аномалії прикусу, жовтий колір емалі зубів. Підкреслимо, що новонароджений може бути заражений цитомегаловірусом при переливанні крові, донорським молоком інфікованим. Більш того, в даний час вважається доцільним обстеження на наявність цитомегаловірусу молока матерів, які народили дітей з екстремально низькою масою тіла. Якщо в молоці матері є ци-томегаловірус, то вважається доцільним утриматися від годування материнським молоком дитини з екстремально низькою масою тіла.

Неонатальний герпес в США, згідно з даними Red Book (2003), в 75% випадків викликається вірусом простого герпесу I типу і в 25% - вірусом герпесу II типу. Частота носійства тіней вірусу в геніталіях набагато більша, ніж самого вірусу; у дітей ж таких матерів ризик неонатального герпесу складає менше 0,5%. У той же час, за даними Центру по контролю за хворобами США (1989), лише 22% матерів, у дітей яких було виявлено неонатальний герпес, мали в анамнезі рецидивуючу генітальну герпетичну інфекцію.

Розрізняють чотири клінічних форми неонатального герпесу.

Природжений герпес (антенатальної інфікування) - мертвонароджених, недонашивание, ураження ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія, кальціфі-кати в мозку), шкірні рубці, микрофтальмия, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, неонатальний бактеріальний сепсис. Герпетичні висипання на шкірі дуже рідкісні. Зустрічається дуже рідко (1:200 0 0 0 - 4 0 0 000).

Дисемінований неонатальний герпес (інтранатальному інфікування) зазвичай проявляється на початку - середині другого тижня життя, хоча окремі симптоми можуть бути помічені й раніше: підвищена збудливість, високочастотний крик, судоми, що змінюються на ознаки пригнічення ЦНС (прояв енцефаліту), жовтяниця (наслідок важкого гепатиту) , респіраторний дистрес-синдром, далі розвиваються пневмонія з періхілярнимі інфільтратами, серцева недостатність, і клінічна картина, типова для неону-тального бактеріального сепсису з обов'язковим розвитком ДВЗ-синдрому. Типовими симптомами є герпетичні везикулярне висипання на шкірі, афтозний стоматит, кератокон'юнктивіт, але вони можуть бути і відсутніми у 2 0 - 3 0% хворих. Вважається, що ця форма герпесу становить 2 5 - 5 0% усіх випадків неонатального герпесу (Freij BJ, Sever JL, 1988; Red Book, 2003).

Церебральна форма інтранатально придбаного неонатального герпесу може клінічно чітко проявитися лише на 3 - 4 - му тижні життя дитини тілічнимі ознаками енцефаліту - лихоманка, різної вираженості симптоми пригнічення ЦНС (летаргія, ступор, кома) або гіперзбудливості (судоми, високочастотний крик тощо), зміни в цереброспінальній рідині. За даними різних авторів, на початку розвитку неонатального герпетичного енцефаліту від 20 до 50% дітей можуть і не мати везикулярних висипань на шкірі. Однак герпетичні висипання з'являються пізніше (в тому числі і на фоні специфічної терапії) і рецидивують багато років. Церебральна форма становить приблизно 30-35% всіх випадків неонатального герпесу (Freij BJ, Sever JL, 1988).

Шкірно-слизова форма інтранатально придбаного неонатального герпесу характеризується, поряд з типовими везикулярне висипання на шкірі, ураженнями слизової порожнини рота (афтозний стоматит у 10%), очей (у 40% дітей - кон'юнктивіт, кератит, хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва). Слід звернути увагу на те, що навіть при сприятливому для життя прогнозі у більшості дітей з шкірно-слизової формою не-онатального герпесу в катамнезі знаходять ознаки перенесеного енцефаліту, тому неонатальні герпетичні везикулярні ураження шкіри є абсолютним показанням для специфічного антигерпетических лікування. Дана форма становить 2 0 - 4 0% усіх випадків неонатального герпесу.

Природжений токсоплазмоз. У таблиці 1 6. 9 наведено результати проспективного аналізу клінічної картини у 1 0 8 новонароджених дітей з доведеним надалі вродженим токсоплазмозом.

Класична тетрада, характерна для перенесеного внутрішньоутробного токсоплазмозу (гідроцефалія, кальцифікати у мозку, хоріоретиніт і гепато-спленомегалія), зустрічається лише у 3% дітей з доведеним надалі вродженим токсоплазмозом (Коскініемі М. та ін, 1989).

Стрептококова По-інфекція - див таблицю 1 6. 1 0.

Хвороба Лайма, яка викликається спірохети Borrelia burgdorferi (природно-оча-говое захворювання, що виникає влітку і ранньою весною, збудник якого передається при укусі кліщів, і характеризується висипанням на шкірі, кон'юнктивітом, періорбітальний набряком, еритемою, спочатку з'являється на міс-

ті укусу, а потім мігруючої, а в подальшому хронічної мігруючої анулярная еритемою, артритом, ураженнями очей, серця, нервової системи - асептичний менінгіт, радікулонейропатія), перенесена вагітними жінками, може в ряді випадків приводити до мертвонародження, недоношеності вагітності, а у народжених дітей - до синдактилії, вродженим кар-діопатіям, кортикальної сліпоти.

Діагноз ВУИ обгрунтовують сукупністю анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Обстеженню підлягають новонароджені з груп високого ризику ВУІ.

Факторами ризику антенатальних ВУИ є:

обтяжений акушерський анамнез (викидні, мертвонародження, невиношування попередніх вагітностей, народження дітей з множинними вадами розвитку або померли в ранньому віці);

аномалії течії цієї вагітності та пологів (загроза переривання вагітності, багатоводдя, передчасне відходження вод, невиношування, прирощення, неповна або передчасне відшарування плаценти);

захворювання сечостатевої системи у матері (ерозія шийки матки, ендо-цервіцит, кольпіт, вульвовагініт, кіста яєчників, сальпінгіт, сальпін-гоофоріт, пієлонефрит, пієліт, сечова інфекція, уретрит);

перенесені матір'ю під час вагітності інфекції, у тому числі ГРВІ;

народження дитини з ознаками ЗВУР, гіпотрофії, дізембріогенетіче-ськими стигмами, вадами розвитку;

гостра неонатальна гідроцефалія;

шкірні висипи при народженні;

жовтяниця неясного генезу;

поява лихоманки в перший день життя;

неврологічна симптоматика, що з'являється вперше через кілька днів після народження.

Факторами високого ризику розвитку інтранатальної ВУИ є:

хронічні вогнища інфекції сечостатевої сфери у матері;

тривалий безводний період (більше 12 год);

багатоводдя, наявність навколоплідних вод з запахом;

лихоманка і розвиток важких інфекційних процесів у матері до, під час пологів або відразу після пологів;

недоношеність;

акушерські допомоги в пологах;

народження дитини в асфіксії, яка вимагала надання реанімаційних посібників;

погіршення стану дитини в перші години життя, лихоманка в перші 2 дні життя.

При підозрі на ВУІ проводять наступний комплекс обстежень:

клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів (тром-боцітопенія, анемія і підвищена ШОЕ часто розвиваються при будь-яких перинатальних інфекціях; для інтранатальних інфекцій типові лей копиць за рахунок нейтропенії у перші 3 дні життя і далі нейтрофільний лейкоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів, зрушення лейкоцитарної формули вліво ; при антенатальних вірусних і мікоплазмових ВУИ нерідко бувають лейкопенія, а потім лейкоцитоз, лімфоцитоз, мо-ноцитоз);

клінічний аналіз сечі (інфекція сечовивідних шляхів, пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит дуже часто бувають при будь-яких перинатальних інфекціях);

визначення в сироватці крові рівня загального білка, білкових фракцій С-реактивного білка та інших гострофазових білків;

при ранньому початку інфекційного процесу і у новонароджених з групи високого ризику по ВУИ відсмоктування шлункового вмісту та вмісту слухового проходу і мікроскопія із забарвленням за Грамом (можна виявити грампозитивні палички - лістерії поза або в поліморфно-ядерних лейкоцитах, а також інші мікроби), бактеріологічне дослідження ;

посіви крові, калу, сечі;

рентгенографія грудної клітки при дихальної недостатності, черепа - при неврологічній симптоматиці;

визначення активності в крові гепатоспеціфіческіх ензимів - при ге-патомегаліі;

огляд офтальмологом - при ряді ВУИ виявляють специфічні зміни (хоріоретиніт або енцефаліт, особливо з кальцифікати, зумовлені цитомегаловірусною інфекцією у дитини будьякої раста, свідчать про антенатальному виникненні інфекційно го процесу; токсоплазменное хоріоретиніт у дітей раннього і дошкуляє ного віку також можна вважати ознакою внутрішньоутробного токсо - плазмоз);

нейросонографія; за даними А. П. Скоромец (Шуміліна), при перина тальних нейроінфекціях (ЦМВ, сифіліс, герпес, мікоплазмоз, токсо-плазмоз, стрептококова В), поряд з ураженням перивентрикулярна субепендімальной зони (ущільнення, геморагії, кальцифікати, киць ти) , відзначаються ознаки незрілості і затримки розвитку мозку (зі збереженням ембріональних лікворних порожнин, розширення прозорої перегородки, наявність порожнини Верга, субкаллезних порожнин, кістообра-тання, гіпоплазія мозолистого тіла і / або лобових часток);

зазвичай показана люмбальна пункція (якщо у хворого є будь-яка неясний ная неврологічна симптоматика), враховуючи високу частоту ураження ня мозку і його оболонок при ВУІ.

До неспецифічних методів діагностики ВУІ належить визначення функціональних властивостей нейтрофілів та рівня імуноглобулінів сироватки крові: в пуповинній крові підвищений рівень імуноглобулінів ? (більше 0,03 г / л), з'являються імуноглобуліни А (у здорових новонароджених вони відсутні), різко активується гексозомонофосфатного шунт в нейтрофілах (по тесту з ні-тросінім тетразолієм), але знижується рівень катіонних білків в них. Діагноз ВУИ підтверджує:

Виділення збудника з крові (бактерії, респіраторні віруси), сечі (цитомегаловірус, мікоплазми, бактерії), змивів носоглотки (віруси краснухи, герпесу, ентеровіруси, респіраторні віруси), шлункового соку, калу (ентеровіруси, бактерії), вмісту везикул (віруси герпесу) , цереброспінальної рідини (токсоплазми, віруси краснухи, герпесу, ентеровіруси, мікоплазми, бактерії); виявлення його в мазках-відбитках з виділяється очей (хламідії). При вірусних та міко-плазмового інфекціях результати виділення збудника можуть бути отримані лише через кілька тижнів.

Виявлення ДНК або антигенів збудника за допомогою:

полімеразної ланцюгової реакції;

ензимного іммуносорбентного аналізу антигенів вірусів простого герпесу, цитомегалії та інших, так само як і хламідій, мікоплазм, бактерій в біологічному матеріалі, отриманому від хворого (кров, харкотиння та інший).

Виявлення антитіл до збудника за допомогою різних методик. Сіро логічні дослідження в динаміці через 1 0 - 1 4 днів (парні сироватці ки) у матері і дитини, що проводяться з метою виявлення наявності антитіл до вірусів, мікоплазмам, лістерія, токсоплазм, спірохети, - важ ний допоміжний метод діагностики, але результати їх треба Тракто вать з урахуванням зміни титру антитіл, клінічних даних як дитину ка, так і матері, пам'ятаючи, що одноразове виявлення антитіл може бути свідченням інфікування матері до вагітності і не яв ляться доказом ВУИ. Лише при збільшенні титру антитіл у ре бенка через 10-14 днів в 4 рази і більше можна говорити про активне ін фекціонном процесі, викликаному збудником, до якого виявлено наростання титру антитіл. Виявлені таким чином антитіла відносять ся до імуноглобулінів класу G, однак при первинному імунному від вете, тобто на ранніх термінах первинного інфікування, синтезуються імуноглобуліни класу М. В даний час розроблений метод ELISA, коли шляхом іммуносорбентной ензимної методики виявляють специфічні антитіла до того чи іншого збудника пов'язані з імуноглобулінів класу М. Виявлення специфічних IgM до того чи іншого збудника у дитини першого тижня життя може бути сві детельствует як внутрішньоутробного, так і постнатального інфікування, наприклад, при гемотрансфузіях, трансфузіях свіжозамороженої плазми ми. Для діагностики ряду ВУИ розроблена реакція імунного блоту для виявлення специфічних антитіл як IgG, так і IgM.

При підозрі на цитомегалію намагаються виявити цитомегалії в ок рашен мазку або при фазово-контрастної мікроскопії в осаді мо чи, слини, цереброспінальної рідини, вмісті шлунка, калу.

При підозрі на хламідіоз в мазках кон'юнктиви за допомогою прямої імунофлюоресценції або твердофазного імуноферментного аналізу за намагаються виявити антигени хламідій.

Разом з тим необхідно: 1) проведення декількох методів дослідження (поєднання методів першої та другої груп), 2) обстеження пари дитина-мати, 3) повторне обстеження дитини з інтервалом два тижні.

При бактеріологічної діагностики інтранатальних ВУИ необхідно використовувати селективні середовища для вьщеленія і диференціювання грамотрі цательной і анаеробної флори, твердофазний зустрічний іммуноелектрофо-рез для виявлення бактеріальних антигенів в крові.

При підозрі на вроджений сифіліс у матері і дитини проводять серологічне дослідження в динаміці, слиз з носа, вміст бульбашок методом бактеріоскопії досліджують на наявність блідої трепонеми.

Важливими непрямими методами діагностики та диференціювання різних У У І є патоморфологічне дослідження плаценти і гінекологічне обстеження матері. Виявлення плацентиту, ідентифікація при допомозі імунофлюоресцентних специфічних антисироваток антигенів збудника підтверджує припущення про ВУИ і дозволяє говорити також про етіологію. Згідно з даними світової літератури, у більшості дітей від таких матерів інфекційного процесу немає, тобто плацента - ефективний проти-воінфекціонний бар'єр. Причому при плацентит лише приблизно у 10% випадків можна говорити про етіологію процесу, а в 90% - генез плацентиту неясний.

Виявлення гінекологом патології статевої сфери запального характеру, виявлення у виділеннях, мазках-відбитках збудника при використанні специфічних антисироваток також може підтвердити діагноз ВУИ у новонародженого.

У Санкт-Петербурзькому центрі патології новонароджених (ДГБ № 1) при обстеженні більше 700 новонароджених з підозрою на ВУИ у 65,8% дітей та їх матерів виявлені антицитомегаловірусний антитіла, пов'язані з імуноглобулінів класу G і у 5,5% новонароджених - антіцітомегалові-вірусні антитіла, пов'язані з імуноглобулінів класу М. Антітоксоплаз-менниє антитіла класу G виявлено у 34,4% матерів і 22,6% обстежених дітей, тоді як відповідні антитіла класу ? виявлені у 0,9% хворих новонароджених. Таким чином, 65,8% обстежених новонароджених мали материнські антицитомегаловірусний, 22,6% - материнські антітоксоплаз-менниє антитіла, у 5,5% - можна діагностувати внутрішньоутробну цітомега-Лію і у 0,9% - вроджений токсоплазмоз. У матерів хворих новонароджених антицитомегаловірусний і антітоксоплазменние антитіла класу ? виявляються вдвічі частіше, ніж у їхніх дітей. Це свідчить про те, що первинне інфікування матері під час вагітності зазначеними збудниками не завжди призводить до інфікування дитини. З іншого боку, одноразове відсутність специфічних антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класу ? в періоді новонароджене ™, достовірно не свідчить про відсутність антенатального інфікування. Це справедливо для ВІЛ-інфекції, гепатиту В. При підозрі на ці інфекції необхідно вдатися до методів виявлення геному вірусу або його антигенів в крові новонародженої дитини.

Диференціальний діагноз ВУИ проводять з неінфекційними ембріо-і фетопатіями, постгіпоксичної енцефалопатією, внутрішньочерепної родовою травмою, пневмопатії, спадковою патологією, гіпербілірубіне-міямі неінфекційної етіології, первинними геморагічними синдромами і найголовніше - з сепсисом і набутими гнійно-запальними захворюваннями.

Лікування. При відсутності у матері клініки гострого інфекційного процесу годувати дітей треба материнським молоком. Менш ефективно годування донорським молоком і вкрай небажано штучне вигодовування.

Специфічна терапія при ВУИ можлива тільки після постановки нозологічного діагнозу, підтвердженого імунологічними та / або мікробіологічними дослідженнями.

Токсоплазмоз. Специфічна терапія повинна бути проведена в кожному випадку вродженого токсоплазмозу або внутрішньоутробного інфікування ток-соплазмамі, навіть у разі субклінічного або латентного перебігу інфекції.

Препарати та дози:

Піриметамін (дарапрім, хлорідін, тиндурин) + сульфадимезин - 4-6-не-слушну курс. Обидва препарати інгібують синтез фолієвої кислоти, але на різних рівнях, тобто діють синергічно. На жаль, вони, так само як і антибіотики, не надають вираженого впливу на внутрішньоклітинні і інцісті-рова форми токсоплазм, а тому лікування при вродженому токсоплазм-зе тривале. Хлорідін в перші 2 дні дають всередину в навантажувальної дозі 2 мг / кг / сут., Розділеної на два прийоми; далі - в дозі 1 мг / кг / сут. (В 2 дозах для прийому всередину) один раз на 2 дні, бо період напіввиведення препарату з організму - близько 1 0 0 год Сульфадимезин призначають у дозі 5 0 - 1 0 0 мг / кг / сут. в 2 або 4 прийому всередину. Для запобігання гематологічної токсичності хлоридину і сульфадимезина три рази на тиждень дають фолієву кислоту всередину або парентерально в дозі 5 мг (оптимально 10 мг лейковорину).

Спіраміцин (антибіотик з групи макролідів) - 1-1,5-місячний курс в дозі 1 0 0 мг / кг / сут., Розділеної на 2 прийоми, всередину.

Кортикостероїди (преднізолон) в дозі 1,0 мг / кг / сут., Розділеної на два прийоми, всередину (вранці і вдень) призначають при доведеному активному запальному процесі до його стихання (зокрема, до зниження рівня білка в ЦСЖ до 1 г / л або до візуального стихання хориоретинита). Перш ніж скасувати препарат, дозу знижують поступово.

В 4-му виданні книги золотого стандарту JSRemington і JOKlein Infection Disease of the Fetus and Newborn Infant (1995) автори рекомендують поєднання піриметаміну і сульфадіазину + фолієва кислота призначати безперервно протягом 2-6 міс., Далі робити місячну перерву і знову повертатися до аналогічного курсу (тобто не чергувати з курсами спіраміцину).

JSRemington і співавт. (1995) підкреслюють, що еритроміцин володіє меншою активністю проти токсоплазм, ніж спіраміцин. В даний час інші препарати при вродженому токсоплазмозі не використовують. Бісептол (бактрим) ефективний при експериментальному токсоплазмозі, але в клініці ефект його не доведений. Кліндаміцин також ефективний при експериментальному токсоплазмозі, але його не рекомендують призначати дітям через високу частоту побічних ефектів (виразково-некротичний ентероколіт, токсико-ал-лергіческіе реакції).

Показання для специфічної терапії (Remington JS, Desmonts G., 1990):

Очевидний токсоплазмоз (вроджений) - загальна тривалість специфічної терапії 1 рік: 4 - 6 тижнів. - Комбінація хлоридину з сульфадимезин + фо-Лієва кислота 2 рази на тиждень; протягом г о д а - 4 курсу, розділених 1 - 1, 5 - м е-місячний курсами спіраміцину. При другому варіанті тривалість комбінованого призначення хлоридину і сульфадимезина - 6 місяців, а далі (до 1 року) - місячні курси цих препаратів, що чергуються з курсами спіраміцину. Після року лікування зазвичай необхідності в специфічної терапії немає, але треба керуватися клінічною картиною і результатами імунологічних досліджень.

Очевидний токсоплазмоз (вроджений) з доказами активного запального процесу (хоріоретиніт, менінгоенцефаліт, генералізована інфекція, жовтяниця): то ж + кортикостероїди.

Субклінічний вроджений токсоплазмоз, але доведений іммуноло-ня, - те саме, що і при очевидному. Оптимально 6-тижневий курс хлориду на-дина + сульфадимезина і 6-тижневий курс спіраміцину і далі 4-тижневі курси хлоридину і сульфадимезина, що чергуються з 6-тижневими курсами спіраміцину. І так - до 1 року.

Здорові діти без переконливих серологічних доказів наявності інфекції, але з доведеним активним придбаним токсоплазмозом у матері під час вагітності: 4-тижневий курс хлоридину і сульфадимезина, далі курс спіраміцину і надалі - в залежності від результатів досліджень.

Здорові діти з позитивними результатами імунологічного обстеження на токсоплазмоз: спіраміцин протягом 1 міс. і далі курс хлориду на-дина і сульфадимезина, в наступному - в залежності від результатів обстеження.

Побічні ефекти хлоридину: анорексія, блювання, діарея, болі в животі; тремор, атаксія, судоми; агранулоцитоз, апластична або мегалобластов анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія; мультиформна еритема (синдром Стівенса-Джонсона), токсичний епідермонекроліз (синдром Лай-Елла) .

Побічні ефекти сульфаніламідних препаратів: олігурія, анурія, крис-ТАЛЛУР, гематурія через токсичного нефрозу; нудота, блювота, болі в животі, стоматит; гемолітична анемія і підвищення рівня непрямого білірубіну в крові зі збільшенням ризику ядерної жовтяниці; лейкопенія, нейтропе-ня , тромбоцитопенія; судоми; фотосенсибілізація і різні шкірні висипи; мультиформна еритема та токсичний епідермонекроліз.

Необхідність тривалого лікування вродженого токсоплазмозу JSRemington і співавт. (1995) обгрунтовують тим, що при явних його формах смертність до 5 років становить 12%; у 85% хворих дітей відзначається затримка або різке відставання розумового розвитку; у 75% дітей - судоми, паралічі; у 50% - поганий зір. При рано розпочатої терапії у дітей навіть з гострим природженим токсоплазмозом можливо нормальний розвиток. Встановлено, що при субклінічних і латентних, але імунологічно доведених, формах вродженого токсоплазмозу у 65-85% пацієнтів до 20 років розвивався хо-ріоретініт і у 38% - неврологічні наслідки. У лікованих ж за вищевказаною схемою пацієнтів частота розвитку хоріоретінітов - менше 5%, неврологічних наслідків не було.

Дещо інший підхід до показань (табл. 16.11) і тривалості терапії при вродженому токсоплазмозі у експертної групи Російської асоціації фахівців перинатальної медицини (РАСПМ); він описаний у виданні Протоколи діагностики, лікування і профілактики внутрішньоутробних інфекцій (ПДВУ, М., 2001).

У рекомендаціях ПДВУ зазначено, що виправдала себе схема застосування препаратів піриметаміну (добова доза тиндурин 1 мг / кг, дають у 2 прийоми) і сульфаніламідів короткої дії (0,1 г / кг у 3 - 4 прийоми) циклами: 5 днів - тиндурин, сульфаніламід - 7 днів; 3 цикли з перервами між ними 7 - 1 4 днів. Такий курс терапії за показаннями (хронічна форма, при ім-мунодефіцітном стані, загостренні хориоретинита та ін) повторюють через 1 - 2 міс. Є комбіновані препарати фансідар, метакельвін, що містять в 1 таблетці по 25 мг піримідину і 500 мг сульфадоксину. ПДВУ рекомендують один раз на 3 дні давати препарати фолієвої кислоти.

Як альтернативні препарати, ПДВУ пропонують ко-тримоксазол (бак-трим), спіраміцин, рокситроміцин. Ми все-таки, виходячи зі своєї клінічної практики, рекомендуємо дотримуватися в лікуванні немовлят з гострим природженим токсоплазмозом рекомендацій JSRemington і G. Desmonts (1990). Такої ж точки зору дотримуються і більшість зарубіжних авторів, зокрема FSCole в найбільш популярному керівництві з неонатології в Г І Т А Averys Disease of the Newborn (1998).

Герпес-інфекція. При інфекційних процесах у новонароджених, обумовлених вірусами простого герпесу I і II типу, а також при вродженій вітрянці показана специфічна терапія як системна (ацикловір або виду-Рабіна), так і місцева при ураженні очей. Специфічна системна терапія особливо показана при енцефалітах, але її слід призначати навіть якщо у дитини є лише бульбашкові висипання на шкірі або герпетичний стоматит, бо катамнестические дослідження показали, що у великої частини цих дітей (до 30% і більше) в подальшому розвиваються неврологічні ускладнення, тобто якась частина дітей переносить енцефаліт безсимптомно або мало-симптомно.

Ацикловір (аціклогуанозін, зовіракс, віралекс) інгібує ДНК-поли-Мераз вірусів простого герпесу I і II типу, вітряної віспи. Новонародженим при будь доведеною лабораторно формі герпесу оптимально вводити препарат внутрішньовенно (протягом години для попередження кристалічних преципітатів препарату в канальцях нирок, що володіють токсичним ефектом) у добовій дозі 60 мг / кг, розділеній на 3 вливання через 8 год, але недоношеним з масою тіла менше 1500 г - 40 мг / кг на 2 введення. Тривалість лікування 2-3 тижнів. залежно від ефекту. При герпетическом ме-нінгоенцефаліте - курс не менше 3 тижнів. Такий режим забезпечує в цереброспінальній рідині концентрацію ацикловіру в 3 0 - 3 5 0 разів більшу мінімальної інгібуючої зростання (МІК) вірусу герпесу I типу і в 3-30 разів більшу, ніж МІК для вірусу простого герпесу II типу. Тривалість напіввиведення препарату з крові - 2, 1 - 4, 8 год (у новонароджених - близько 5 год), але при нирковій недостатності збільшується до 19 ч. Ацикловір знижує летальність при герпетическом енцефаліті з 6 5 - 7 5 до 20%, а важкі неврологічні наслідки енцефаліту з 84 до 14%. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується повільно, на 1 5 - 3 0% прийнятої дози. На вірус цітоме-Галії не впливає.

Побічні ефекти ацикловіру у дорослих і дітей старшого віку: тремор, летаргія, кома, судоми; артеріальна гіпотензія; тимчасова депресія кровотворення; шкірні висипи; нудота, блювання, діарея при прийомі всередину; гематурія, кристалурія, підвищення рівня креатиніну в крові. У новонароджених побічні ефекти ацикловіру не описані.

Тривалість специфічного протирецидивного лікування антигерпетических препаратами не встановлена, тому рекомендують керуватися результатами вірусологічних досліджень у хворого.

Хоча прямої залежності від титру антитіл протигерпетичних тяжкості неонатального герпесу не встановлено, ряд авторів отримав позитивний клінічний ефект при неонатальному герпесі при внутрішньовенному введенні протигерпетичною імуноглобуліну.

Безпечних і клінічно ефективних препаратів інтерферону для лікування герпесу у новонароджених поки немає. При герпетическом ураженні очей місцево використовують очні краплі: 1% розчин йододіоксіурідіна, 3% виду-Рабіна, 1 - 3% тріфлюрідіна.

Цитомегалія. Порівняно ефективним і безпечним методом лікування при цитомегалії може вважатися лише застосування специфічного антіці-томегаловірусного імуноглобуліну фірми Біотест фарма (ФРН) - цито-текта. Вводять цитотект внутрішньовенно в дозі 2 мл / кг маси тіла кожні 2 дні або 4 мл / кг кожні 4 дні до очевидного зворотного розвитку клінічних симптомів цитомегалії. Звичайний курс - не менше 5 - 6 введень. Побічні явища: блювання, тахікардія, шкірні висипи, артеріальна гіпотонія, диспное, шок.

Ганцикловір (цівемін) - циклічний аналог гуанозіна, ингибирующий ДНК-полімеразу цитомегаловірусу і тим самим його реплікацію. Вводять внутрішньовенно (протягом години) в дозі 5 мг / кг 2 рази на день; курс 14-21 день, далі препарат дають всередину в дозі 5 мг / кг / сут. Однак препарат дуже токсичний, і побічні ефекти дуже часті: у 50% лікованих - нейтропенія і тромбоцит-топенія (через мієлотоксичності); крім того, препарат має тератогенної, мутагенної і канцерогенної активністю. Тому у новонароджених ганцикловір застосовують лише при жізнеугрожающіх перебігу хвороби.

Хламідіоз. При кон'юнктивіті новонародженого - 0,5% ерітроміціновая очна мазь (або 0,5% розчин левоміцетину) не рідше 5 - 6 разів на день + еритроміцин всередину (ерігран) або в свічках в дозі 50 мг / кг / суг., Розділений на 4 прийоми, протягом 14 днів. Причому англійські неонатологи тривалість курсу еритроміцину внутрішньо при хламідійної пневмонії (і навіть кон'юнктивіті) визначають як 3 тижні. (Sutherland S., 1992). Місцева терапія (очні краплі, мазі) не запобігає носійства хламідій в носоглотці та розвитку пневмонії. При пневмонії еритроміцин треба вводити внутрішньовенно в тій же добовій дозі, розділеної на 3 вливання. У вітчизняній літературі є повідомлення про більшу ефективність, ніж еритроміцин, при хламідіозі ази-троміціна (10 мг / кг / сут. Внутрішньо одноразово протягом 7 днів) або кларітро-міцін (7,5 мг / кг 2 рази на добу всередину протягом 10 днів), а також про доцільність поєднання прийому макролідів з курсами віферона 1 (5 днів 2 рази на день по свічці, 5 днів перерву і потім повторний курс). Згідно Red Book (2003) призначення всередину еритроміцину може провокувати у дітей до 6 тижнів. життя розвиток пилоростеноза. Такого зв'язку немає при призначенні всередину азіт-роміціна і кларитроміцину.

Мікоплазмоз. Показано призначення еритроміцину (50 мг / кг / сут.) Або ази-троміціна (5 мг / кг 1 раз на добу всередину, але в перший день - 2 рази на добу; тривалість курсу 5-10 днів), які гальмують зростання обох мікоплазм , що передаються статевим шляхом, - Mycoplasma hominis і Ureapasma urealiticum. Зростання обох мікоплазм гальмують також левоміцетин і особливо тетрацикліни (Докса-циклін, метациклин, тетрациклін), але зважаючи на ускладнень їх рекомендують призначати лише при мікоплазмових менінгоенцефалітах і важких пневмоніях. Роль мікоплазм в перинатальної патології не цілком ясна. Всі неону-тологія згодні з тим, що обсіменіння Ureaplasma urealiticum дуже широке, і їх можна виявити приблизно у 50% дітей з масою тіла менше 1500 Вони можуть викликати пневмонію, підтримувати хронічний перебіг легеневої патології, але як часто це відбувається - невідомо. Більшість дослідників вважає, що мікоплазмові обсіменіння - лише прояв імунологічної недостатності у дитини, але не причина патології. Не вирішене остаточно питання: чи треба в кожному разі виділення мікоплазм у дитини лікувати його макролідами. Досвід показує, що широке використання еритроміцину при пневмоніях у недоношених новонароджених (без доказів мікоплазменної або хламідійної інфекцій, а лише за клінічним припущенням про ці інфекціях) призводить до збільшення смертності від сепсису у відділеннях.

При природженому сифілісі або народження дитини від матері з активним сифілісом під час вагітності проводять 10-денний курс натрієвої або новокаїнової солі пеніциліну в добовій дозі 1 0 0 000 ОД / кг, розділеній на 4 ін'єкції. Можливими альтернативами є: прокаїн-пеніцилін в добовій дозі, що вводиться водної ін'єкції, протягом 10 днів; введення екс-тенцілліна або ретарпена 1 раз на тиждень 2 рази; при непереносимості пені-циллин-оксацилін, ампіцилін, ампіоксвдозе Ю О О О О м г / к г / с у т. , Розділеної на 4 ін'єкції, протягом 10 днів або цефтриаксон в добовій дозі 50 мг / кг маси тіла, що вводиться один раз на добу протягом 10 днів (ПДВУ, 2001). Такий курс забезпечує загибель трепонем. Проте якщо у дитини є клінічні прояви вродженого сифілісу, то, звичайно, такого курсу недостатньо, і лікують його чергуються курсами вищезазначених антибіотиків не мене 4 тижні., А далі - за результатами динаміки специфічних тестів.

При бактеріальних анте-і інтранатальних ВУИ призначають антибіотики бактерицидної дії широкого спектра, вводячи їх різними шляхами - внутрішньовенно, внутрішньом'язово, при кишкової інфекції - всередину. При лістерії-зе найефективніше поєднання ампіциліну і гентаміцину. Лістерії можуть бути чутливі і до еритроміцину, левоміцетину. Цефалоспорини - неефективні.

При анаеробних інфекціях призначають ванкоміцин, метронідазол (внутрішньовенний його препарат МЕТРОГІЛ - по 7,5 мг / кг кожні 8 год).

При інтранатальних бактеріальних інфекціях відразу ж вдаються до комбінації антибіотиків пеніцилінового ряду (зазвичай ампіцилін) і ами-ноглікозідов (зазвичай гентаміцин) або цефалоспоринів II - цефуроксим (ке-тацеф) або III покоління - цефотаксін (клафоран).

Неспецифічна терапія при всіх ВУИ індивідуальна і залежить від клінічної картини.

Прогноз. При ранній діагностиці і активному лікуванні ВУІ прогноз quo ad vitam (для життя), як правило, сприятливий, quo ad valitudinem completam (для повного одужання) неясний, що зрозуміло з даних схеми 16.1, де наведені лише деякі пізні ускладнення. Після перенесеної вірусної ВУИ збудник персистує місяці й роки, привертаючи до самих різних захворювань (хвороби сполучної тканини, нирок та ін.)

Профілактика. Переважна більшість У У І викликається збудниками, що передаються статевим шляхом, тому медична освіта і моральне виховання населення, виключення випадкових статевих зв'язків - найважливіші заходи в їх профілактиці.

Все, що викладено у відповідному розділі глави Антенатальна патологія, має відношення і до профілактики ВУІ. Особливо важливе значення має лікування інфекції сечостатевої системи у жінок дітородного віку до настання вагітності. Якщо під час вагітності наступило загострення даної інфекції, то при лікуванні необхідно уникати препаратів, які можуть надати ушкоджує ефект на плід (див. гл. III). Дотримання під час вагітності елементарних санітарно-гігієнічних правил, в тому числі в статевих відносинах, - також профілактика ВУИ. Під час вагітності або незадовго до неї не слід заводити кішок або відвідувати сім'ї, де вони є, з метою профілактики токсоплазмозу. З цієї ж причини вагітній жінці не слід пробувати на смак термічно не оброблений м'ясний фарш при приготуванні котлет.

У Росії при постановці на облік в жіночій консультації і в динаміці спостереження за вагітною жінкою обов'язкові обстеження на сифіліс, токсоплазмоз, гепатит В і ВІЛ-інфекцію, а в ряді регіонів (наприклад, в Санкт-Петербурзі) і на вагінальне інфікування хламідіями, міко- плазмами. За кордоном до числа обов'язкових відносять обстеження перед пологами на наявність в родових шляхах стрептококів групи В.

Зокрема, якщо у матері виявлено стрептокок В в родових шляхах, то в пологах їй треба парентерально призначати пеніцилін або ампіцилін, а якщо є бактеріальний вагіноз і тривалість безводного проміжку більше 4 годин, вагінально вводять метронідазол. Центр Контролю та запобігання хвороб США (CDC, 2 0 0 2) р е к о м е н д у е т при настанні пологів жінкам, у к о т о р и х на 3 7 - му тижні вагітності і пізніше виявлений Strept. В в родових шляхах, вводити внутрішньовенно 5 мл пеніциліну G або 2 г ампіциліну і далі по 2,5 мл пеніциліну G або по 1 г ампіциліну кожні 4 години до розродження. Призначення пеніциліну або ампіциліну протягом 2 - 3 днів при виявленні стрептокока В в родових шляхах у матері або безводному проміжку більше 18 год показано завжди, незалежно від лікування матері.

Якщо у жінки доведена свіжа сифілітична інфекція, її лікують так само, як і новонародженого, пеніциліном.

При доведеною первинної токсоплазмової інфекції в першу половину вагітності (бажано по появі специфічних IgM) призначають місячний курс лікування спіраміцином (по 2,0 г на день у два прийоми). Це знижує перинатальну смертність і частоту внутрішньоутробного інфікування токсоплазменное приблизно на 50%. У I триместрі вагітності застосування хлоридину протипоказано через його вираженою тератогенності. При первинному інфікуванні токсоплазмами в другій половині вагітності вважається можливим для лікування токсоплазмозу у матері і профілактики вродженого токсоплазмозу призначення 3-4-тижневого курсу хлоридину (у перший день лікування - 50 м г, а в наступні - 25 мг / сут.) У поєднанні з сульфадимезин (4 г / сут. в 4 прийому всередину) і фолієвою кислотою (щодня по 6 мг всередину). Клінічні аналізи крові треба проводити 2 рази на тиждень, стежачи за можливу мієлотоксичність лікування. Спіраміцин дають при необхідності тривалої терапії після курсу хлоридину з сульфадимезин. Специфічне лікування повинно бути припинено за 3 міс. до пологів. І все ж усі дослідники прийшли до висновку, що специфічне лікування під час вагітності буває вкрай рідко необхідним, а інфікування токсоплазмами задовго до вагітності дитині, як правило, не загрожує.

Хламідії, виявлені будь-яким способом в мазках з родових шляхів, або доведений імунологічно хламідіоз - показання для призначення вагітної еритроміцину протягом 7 днів (якщо еритроміцин - підстава, то по 500 мг всередину 4 рази на день, а якщо еритроміцин - етілсукцінат, то по 800 мг 4 рази на день всередину). Обидва препарати можуть викликати шлунково-кишкові розлади, що вимагають зниження дози та збільшення тривалості лікування до 14 днів. Пошкоджуючим ефектом на плід еритроміцин не володіє. Безумовно, доцільно одночасно лікувати чоловіка вагітної доксицикліном або азитроміцин, рокситроміцин.

Мікоплазмоз. Досвід санкт-петербурзьких акушерів, зокрема Інституту акушерства і гінекології імені Д. О. Отта, доводить, що якщо у вагітної в родових шляхах виявлені мікоплазми (Hominis і Urealiticum), то проведення 10-денного курсу еритроміцину + місцеве вагінальне лікування протягом цього ж строку препаратами тетрацикліну або еритроміцину призводить до двократного зниження перинатальної смертності їхніх дітей у порівнянні з дітьми рандомизированной групи матерів, які не отримували такої терапії.

Герпес. Загальноприйнято, що якщо у жінки є первинні клінічні прояви генітального герпесу, то доцільно розродження шляхом планового кесарева перетину (до відходження навколоплідних вод!). Якщо первинний клінічний епізод генітального герпесу мав місце більш ніж за 6 тижнів. до пологів, можливо дозвіл через природні родові шляхи; для зниження ризику загострення захворювання до моменту пологів у таких ситуаціях показано застосування ацикловіру в супресивний дозах з 36 тиж. вагітності (ПДВУ, 2001). Якщо у матері в анамнезі були прояви генитально-го герпесу, але вони були відсутні під час вагітності або яким-небудь способом доведено наявність вірусу або його антигенів в родових шляхах, то питання про шлях розродження вирішується індивідуально (ПДВУ, 2001).

В даний час не доведені користь місцевого (вагінального) застосування протигерпетичних засобів під час вагітності, так само як і доцільність, тактика і нешкідливість для плоду призначення ацикловіру при загостреннях генітального герпесу під час вагітності. Немає переконливих даних і про корисність профілактичного призначення ацикловіру зовні здоровим дітям, які народилися від матерів, які перенесли під час вагітності генітальний герпес. У той же час доведено позитивний ефект лікування жінок з генітальним герпесом до вагітності курсом специфічної протигерпетичною вакцинації.

Цитомегалія. Профілактика вродженої цитомегалії не розроблена. Вивчається доцільність цитомегалічний вакцинації жінок дітородного віку, не інфікованих вірусом цитомегалії.

Специфічною профілактикою вродженої краснухи є вакцинація всіх дівчаток у віці 1 2 - 1 3 років, не хворіли на краснуху (звичайно, якщо вони не були вакциновані раніше). За кордоном нині зазвичай проти краснухи вакцинують двічі. Є наступна точка зору (Enders G., 1998): враховуючи, що при щепленні проти краснухи приблизно у 5% жінок не відбувається сероконверсії, у всіх жінок, які планують вагітність, або на ранніх її термінах, варто проконтролювати рівень протівокраснушних антитіл і далі проаналізувати рівні специфічних протівокраснуш-них IgG - і IgM-антитіл на 17-му тижні вагітності для вирішення питання про тактику ведення вагітної.

Сифіліс. Якщо під час вагітності на основі комплексних серологічних реакцій (РЗК з кардіоліпідним антигеном або з трепонемним антигеном) і специфічних тестів (РІФ, РПГА, ІФА, РІБТ) діагностований сифіліс при вагітності до 18 тижнів., Проводять 10-денний, а при більшому терміні - 20-денний курс терапії пеніциліном або одним з препаратів бета-лактамів в повній добовій дозі.

Комплексна терапія дісбіоценозов піхви і кишкових дісбактеріо-зов у ??вагітної жінки - суттєве ланка поряд з дотриманням асептики в пологовій кімнаті, профілактики інтранатальних бактеріальних інфекцій та кандидозів.