Електрокардіографічні стадії інфаркту міокарда

При крупноочаговом інфаркті міокарда формуються три зони ураження серцевого м'яза: зона некрозу (відведення з комплексами QS або патологічними зубцями Q), зона транс-мурал'ного пошкодження (з підйомом сегмента ST) і зона іше-

ми Академії (із змінами зубця Т), С перебігом інфаркту міокарда ЕКГ зазнає динамічні зміни. При крупноочаговом інфаркті міокарда виділяють три стадії таких змін: гостру, підгостру, рубцеву (рис. 7.4).

Гостра стадія трансмуралиюго інфаркту проявляється наявністю ознак некрозу (комплексів QS або патологічних зубців Q) і пошкодження (підйомом сегмента ST вище ізоелект-річеской лінії) міокарда.

На самому початку гостра стадія (іноді цей період називають найгострішої стадією) виявляється ознаками трапсмураль-ного пошкодження міокарда (швидко наростаючими змінами реполяризації: підйомом сегмента ST у вигляді монофазной кривої, минущими порушеннями ритму і провідності, зниженням амплітуди зубця R, початком формування патологічного зубця Q ).

Виділення цього початкового періоду гострої стадії має важливе значення, оскільки дозволяє визначити зміст екстреної допомоги (тромболітична терапія або антікоагу-

лянти), не чекаючи появи прямих ознак некрозу (комплексів QS або патологічних зубців Q).

Якщо при наявності клінічних даних ознаки пошкодження ня Міокарда (зміщення сегмента ST) відсутні, то ЕКГ необхідно реєструвати повторно кожні 20-30 хв, щоб не втратити час для початку тромболітичної терапії.

Протягом гострій стадії остаточно формується зона некрозу (комплекси QS або патологічні зубці Q), за рахунок зменшення збуджуючої частини міокарда знижується амплітуда зубця R.

У міру зменшення пошкодження міокарда, навколишнього некротичний ділянка, сегмент ST наближається до ізоелектрі-чеський лінії. Трансформація пошкодження в ішемію призводить до наростання інверсії зубця Т.

У середині гострій стадії може відзначатися її проміжна фаза, коли зубець Т з негативного знову стає позитивним, а потім закономірні зміни ЕКГ тривають.

Наприкінці гострої стадії вся зона ушкодження трансформую ється в ішемічну, тому сегмент ST знаходиться на ізоелект-річеской лінії, а зубець Т глибокий, негативний.

Підгостра стадія представлена ??зоною некрозу (комплекси QS або патогіческіе зубці Q) і зоною ішемії (негативні зубці Т). Динаміка ЕКГ в цьому періоді захворювання зводиться до поступового зменшення ішемії (ступеня інверсії зубця Т). До кінця підгострій стадії зубець Т може стати слабоотріцательним, ізоелектричної або навіть слабопозитивний.

Рубцева стадія. Для рубцевої стадії трансмурального інфаркту міокарда характерні наявність патологічного зубця Q, знижена амплітуда зубця R, розташування сегмента ST на ізо-електричної лінії, стабільна форма зубця Т. Ознаки рубцевих змін на ЕКГ можуть зберігатися довічно, але можуть і зникати з часом внаслідок розвитку компенсаторної гіпертрофії лівого шлуночка, внутрішньошлуночкової блокади, інфаркту міокарда на протилежній стінці або інших причин.

Труднощі в ЕКГ-діагностиці інфаркту міокарда

Розпізнавання інфаркту міокарда за ЕКГ може бути досить складним. Найчастіше труднощі викликають:

1) відсутність типових змін на ЕКГ на початку інфаркту міокарда;

2) пізня реєстрація ЕКГ;

3) інфаркт міокарда без патологічного зубця Q;

4) нечіткі зміни зубця Q;

5) локалізація некрозу, при якій немає прямих змін до звичайних відведеннях ЕКГ;

6) повторний інфаркт міокарда;

7) переднезадній інфаркт міокарда;

8) блокада ніжок пучка Гіса та їх розгалужень;

9) синдром WPW;

10) ТЕЛА;

11) інфарктоподобние зміни на ЕКГ при інших захворюваннях і станах.

Нетиповість змін на ЕКГ на початку інфаркту міокарда полягає передусім у їхній запізнюванні щодо початку больового синдрому, що може вимірюватися хвилинами, а іноді і годинами.

Н. А. Мазур (1985) виділяє п'ять варіантів змін на ЕКГ протягом першої години розвитку інфаркту міокарда:

1) підйом сегмента ST з патологічним зубцем Q, або без нього;

2) депресія сегмента ST;

3) поява реципрокних змін ЕКГ раніше, ніж прямих;

4) утворення патологічного зубця Q перш появи типових змін реполяризації (псевдорубцовая стадія);

5) відсутність змін на ЕКГ.

У випадках, коли на початку клінічних проявів інфаркту міокарда відсутні його електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ слід повторювати з інтервалом 20-30 хв.

На наш погляд, на ранніх стадіях захворювання запідозрити інфаркт міокарда за ЕКГ допомагає:

- Поява негативною, так само як і позитивною (псевдонормалізація), динаміки в порівнянні з попередніми ЕКГ;

- Реєстрація високих загострених зубців Т;

- Реєстрація реципрокних змін;

- Виникнення порушень внутрішньошлуночкової провідності (зазвичай при переднеперегородочних інфарктах);

- Виявлення порушень АВ-провідності (при заднедіафраг-мінімальних інфарктах);

- Шлуночкові екстрасистоли типу QR, qR або QRS (але не QS) у прекардіальний відведеннях;

- Реєстрація додаткових (V7-8, високих і правих прекардіальний) відведень ЕКГ;

- Особлива настороженість при аналізі змін у відведеннях aVL V5_6, III;

- При низькоамплітудних зубцях реєстрація ЕКГ з посиленням 2:1.

Запізнення з проведенням електрокардіографічного дослідження ускладнює діагностику та визначення стадії інфаркту міокарда.

Протягом декількох днів (особливо при локалізації некрозу на нижній стінці) можуть завершитися характерні для інфаркту міокарда динамічні зміни реполяризації. У цих випадках діагностика интрамурального або субендокар-діального інфаркту міокарда за ЕКГ практично неможлива, а при трансмуральному ураженні на ЕКГ виявляються формальні ознаки рубцевої стадії захворювання.

Проводячи дослідження в пізні терміни захворювання, слід також враховувати, що поширення некрозу на протилежну стінку може частково або повністю нівелювати були на ЕКГ ознаки інфаркту міокарда.