Гіпокальціємія

Критерії, частота. Неонатальну гіпокальціємію діагностують при рівні кальцію в сироватці крові менше 2,0 ммоль / л (8,0 мг%) у доношених і 1,75 ммоль / л (7,0 мг%) - у недоношених новонароджених або рівні іонізованого кальцію в сироватці менше 0,75-0,87 ммоль / л (3,0-3,5 мг%) у доношеної і менш 0,62-0,75 ммоль / л (2,5-3,0 мг%) - у недоношеної.

Гіпокальціємію протягом перших двох днів життя можна виявити приблизно у 30% недоношених або дітей, народжених в асфіксії (як правило, змішаної, тобто асфіксії, що розвинулася на тлі внутрішньоутробної гіпоксії) і у 50% дітей від матерів з інсулінозалежним цукровим діабетом.

Класифікація і етіологія. Л.С. Хілмен і Дж.Дж.Хаддад (1982) пропонують розрізняти три варіанти неонатальних гіпокальціємія: 1) ранню - розвивається в перші 72 години життя (частіше між 24-м і 48-м годинами життя), 2) середню - розвивається на 5 -10-й день життя, 3) пізню - починається на третьому тижні життя і пізніше.

Рання неонатальна гіпокальціємія зустрічається у чотирьох груп дітей:>> ·:

недоношених; <г

народилися в асфіксії; ?

від матерів з цукровим діабетом;

від матерів, які отримують протисудомні препарати.

Іншими факторами ризику можуть бути швидкі внутрішньовенні вливання ня-трия гідрокарбонату, заменное переливання крові, фототерапія у Недоній шенних дітей, і

Середня неонатальна гіпокальціємія зазвичай буває у новонароджених:

народжених від матерів з остеомаляцією і важким дефіцитом вітаміну D під час вагітності;

вигодовуються неадаптованими сумішами з коров'ячого молока з високим вмістом в них фосфору;

з гіпомагніємією;

отримують фототерапію;

хворих на вірусний гастроентерит;

при транзиторне гіпопаратиреоїдизму;

• аутосомно-домінантною гипокальциемических гіперкальційуріі.

Іатрогеннимі факторами при середній неонатальної гіпокальціємії можуть бути також нераціональна інфузійна терапія або парентеральне харчування з дефіцитом кальцію, надлишкове лікування фуросемідом, внутрішньовенні вливання Інтраліпіду.

Пізня неонатальна гіпокальціємія в основному розвивається у екстремально або глибоконедоношені дітей, тобто народжених відповідно з масою тіла менше 1 0 0 0 г або менше 1 5 0 0 г, а також дітей з інфантильним остеопетрозом.

Патогенез. У генезі ранньої неонатальної гіпокальціємія вирішальну роль відводять: 1) припинення регулярного надходження кальцію через плаценту після народження; 2) надмірного піку секреції кальцитоніну в першу добу життя (посилена кальцітоніновая хвиля), 3) затримці фізіологічного для цього періоду підйому секреції паратиреоїдного гормону; 4) ймовірно, недостатню чутливість тканин до паратгормону і активним метаболітам вітаміну D у недоношених. Важливо нагадати, що все це відбувається на тлі, з одного боку, знижених можливостей отримання та утилізації кальцію, з іншого - при підвищених потребах в ньому. Вважається, що харчові потреби в кальції у дорослих рівні 8 мг / кг / сут., У дітей дошкільного та шкільного віку - 25 мг / кг / сут., У грудних дітей - 5 0 - 5 5 мг / кг / сут., Доношених новонароджених - 7 0 - 7 5 мг / кг / сут., а у недоношених з масою тіла менше 1 0 0 0 г - 180-225 мг / кг / сут. У той же час у недоношених при народженні недостатні і депо кальцію, бо якщо приріст кальцію у плоду за добу в 26 тиж. становить 100-120 мг / кг, то в 36 тижнів. - 140-150 мг / кг. Перш рівень кальцію менше 1,75 ммоль / л у перші 3 дні життя мали 89% дітей з дуже низькою масою тіла (Venkatamaran PS et al., 1986), в даний час на тлі вдосконалення інфузійної терапії - 20% (Demarini S. et al., 1998).

У механізмі розвитку середньої неонатальної гіпокальціємії основне значення надають недостатньої функціональної активності прищитоподібних залоз зі зниженим синтезом паратгормону та / або недостатньою чутливістю тканинних рецепторів до нього і активним метаболітам вітаміну D.

Пізня неонатальна гіпокальціємія відображає дефіцит мінералізації і остеопению, розвиток рахіту у недоношеної дитини через дефіцит не тільки вітаміну D, але також фосфатів і кальцію в харчуванні. Жіноче молоко, в 1 л якого міститься всього 25 ИЕ вітаміну D, 3 0 0 - 3 5 0 мг кальцію і 1 2 0 - 1 5 0 мг фосфору, явно недостатній постачальник всіх трьох зазначених компонентів для дітей з дуже низькою масою тіла при народженні , у яких потреби в них набагато більші, ніж у доношених (див. табл. 6.4 Нагадаємо, що якщо добова потреба у фосфорі у доношеної Новонародженим 2 5 - 3 5 мг / кг, то у недоношеної - 6 5 - 1 1 5 мг / кг. Тому дуже важливо збагачення сумішей для штучного вигодовування дітей з дуже низькою масою тіла кальцієм і фосфором, або додати їх до харчування, якщо дитина перебуває на природному вигодовуванні. Так, якщо, за рекомендацією Європейського товариства гастроентерологів та нутриционистов, у сумішах для штучного вигодовування доношених дітей повинно міститися 60 мг кальцію і 30 мг фосфору на 1 0 0 ккал, то в суміші недоношених - 7 0 - 1 4 0 мг кальцію і 5 0 - 9 0 мг фосфору на 1 0 0 ккал.

Клінічна картина. Прямого відповідності між рівнем кальцію у сироватці крові та клінічною симптоматикою немає. Більш того, рання неону-тальна гіпокальціємія протікає частіше малосимптомний або безсимптомно. Іноді клініка ранньої неонатальної гіпокальціємії нагадує кишкову непрохідність, іноді можуть бути судоми.

Найбільш типовими симптомами гіпокальціємії є:

ознаки гіперзбудливості - гіперестезія, пронизливий роздратований неемоційним високочастотний крик;

м'язові посмикування (часто пальців), тремор (особливо часто підборіддя), клонус стоп;

підвищені сухожилкові рефлекси;

позитивні симптоми Хвостека, хоботковий, але інші ознаки гіпокальціємії (феномени Люст, Труссо, руки акушера і ін) виявляються рідко;

тахікардія з періодами ціанозу;

можливі ларингоспазм, струс стрідор, часті неглибокі вдихи з втягнення міжреберних проміжків, тахіпное, що чергується

з нападами апное;,;.

м'язова гіпотонія;

блювота, розтягнення живота, шлунково-кишкова кровотеча;

можуть бути набряки на тилу стоп і кистей;

тонічні судоми.

Вся згадана симптоматика (підвищені рефлекси і м'язовий тонус, нервове збудження, клонуси і судоми) типова саме для середньої неону-ментальною гіпокальціємії.

При завзятій, що не піддається або погано піддається звичайному лікуванню кальциевому неонатальної гіпокальціємії необхідно виключати вроджений гіпопаратиреоз (часто буває вроджена катаракта, відкладення кальцію в рогівці, базальних гангліях мозку), спадкові порушення обміну вітаміну D (докладніше - див гол. XXI).

Діагностувати гіпокальціємію може допомогти ЕКГ: подовження інтервалу Q-? більше 0,3 с.

При пізньої неонатальної гіпокальціємії необхідно рентгенологічне обстеження кісток і виявлення ознак остеопенії, рахіту. Часто у цих дітей є і ознаки перенесеної бронхолегеневої дисплазії (БДЦ).

Остеопенія недоношених обумовлена ??насамперед тим, що запаси кальцію при народженні у недоношеної дитини набагато менші, ніж у доношеної: якщо організм доношеної дитини при народженні містить близько 30 г кальцію, то 24-тижневого недоношеної - лише 10-15% цієї кількості, т. е. 3,0 - 4,5 г (Ziegler ?.?. et al, 1976). Частота рахіту у дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г состаляет 30%, а при масі тіла менше 800 г - 73% (Коо WW.K et al, 1986). За даними цих авторів, до введення в практику спеціальних сумішей для вигодовування недоношених частота рентгенологічно діагностованих переломів кісток (числом від 1 до 15) протягом перших місяців життя у дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г доходила до 24%, причому лише у 16 % клінічно підозрювали наявність цих переломів. Основний дефект кісток недоношених дітей - низький вміст мінерального компонента. Типова для недоношених дітей доліхоцефалів - наслідок цього. Доліхоцефалів пояснюють і подальшу появу у недоношених, що не мали ретинопатії дітей, міопії. Клінічні ознаки рахіту розвиваються між 6-й і 12-м тижнями постнатальної життя, але вже до цього можна виявити в сироватці крові низький рівень фосфору і високу активність лужної фосфатази. S. DeMarini і RCTsang (2002) підкреслюють, що у недоношених немає яких-небудь порушень утворення активних метаболітів вітаміну D, обміну Са і Р, гормональної регуляції, що пояснюють підвищену частоту рахіту в порівнянні з доношеними. Підвищують ризик розвитку рахіту у недоношених тривалий парентерально харчування, БЛД> ентеропатії, годування неадекватними сумішами, відсутність добавок кальцію і фосфору, профілактичного призначення вітаміну D при природному вигодовуванні. Про згадані домішки і профілактиці рахіту у недоношених - див гол. VI і VIII.

Інфантильний остеопетроз успадковується по аутосомно-рецесссівному типу і характеризується генералізованим склерозом кісток, може поєднуватися з ги-покальціеміей. Можлива компресійна гідроцефалія, розвиток осередків екстрамедулярного кровотворення. Діагноз встановлюють на підставі рентгенологічних даних.

Лікування. Ставлення неонатологів до лікування дітей з ранніми неонаталь-ними гіпокальціємія, що виявляються лише лабораторно, суперечливе. Якщо виявлено лише помірне зниження рівня кальцію в крові та клінічні прояви відсутні, то вважають за краще призначати препарати кальцію (зазвичай кальцію глюконат) всередину. Це обумовлено тим, що внутрішньовенне введення препаратів кальцію, особливо в кількості більшій, ніж 1 8 - 2 0 мг / кг, достовірно підвищує частоту судинних спазмів і некротізі-рующего ентероколіту, печінкових некрозів (особливо при введенні в судини пуповини, найбільш небезпечно введення в пупкову артерію), некрозів шкіри або стінки судин (як правило, при дефектах венепункції та пошкодженні голкою судинної стінки), гетерогенних кальцифікати.

При симптоматичної гіпокальціємії вводять кальцію глюконат внутрішньовенно у вигляді 10% розчину в дозі 1 - 2 мл / кг маси тіла (тобто 9 - 1 8 мг / кг кальцію). Внутрішньовенно препарати кальцію треба вводити повільно, не допускаючи розвитку брадикардії або серцевих аритмій, внаслідок утворення великої кількості ацетилхоліну в закінченнях блукаючого нерва. Далі препарати кальцію в дозі по кальцію 75 мг / кг (1,5 ч. л. 10% розчину глюконату кальцію) на добу дають всередину. 10% розчин лактату кальцію містить в 1 мл 16 мг кальцію, а 1 мл 1 0% розчину кальцію хлориду - 36 мг кальцію, 1 0% розчину кальцію глюконату - 9 мг. При збереженні гіпокальціємії внутрішньовенно препарати кальцію вводять кожні 6 - 8 год

Препарати вітаміну D для лікування ранньої та середньої неонатальної гіпо-кальціеміі використовують дуже рідко, бо вони можуть пригнічувати секрецію па-ратгормона. Звичайна доза - 400 ME вітаміну D3 або 25-гідроксіхолекальці-Фероль. Цю ж дозу рекомендують додавати в грудне молоко з 2 - 3 тижні. глибоко недоношеним дітям для профілактики рахіту. Наголошують, що призначення вітаміну D3 при аутосомно-домінантною гипокальциемических гіпер-кальційуріі асоціюється з нефрокальцинозом і нефролітіазом.

При завзятій симптоматичної неонатальної гіпокальціємії необхідно вирішити питання, чи є у дитини гіпомагніємія. Можна вдатися до діагнозу ex juvantibus - оцінці клінічної картини після внутрішньом'язового введення 0,4 мл / кг маси тіла 25% розчину сірчанокислої магнезії. Магній підвищує секрецію паратгормону і реакцію тканин на нього.

Прогноз. Неонатальна транзиторна гіпокальціємія, як зазвичай вважають, не має віддалених наслідків. Звичайно, будь неонатальний судомний синдром, в тому числі і гипокальциемических, - фактор ризику затримки або порушення нервово-психічного розвитку.