Грижа міжхребцевого диска

Під грижею міжхребцевого диска прийнято розуміти випинання елементів диска в просвіт хребтового каналу, що приводить до компресії (сдавлению) спинного мозку та / або спінальних елементів. Необхідно звернути увагу на локалізацію грижового випинання: в просвіт каналу (не плутати з грижею Шморля, при якій грижовоговипинання відбувається в тіло суміжного хребця, не має жодних клінічних проявів і виявляється частіше як рентгенологічна знахідка).

У цій книзі тема грижі міжхребцевого диска винесена в окрему главу (по суті, це різновид стенозу хребетного каналу) з кількох причин. У першу чергу, через сформованих стереотипів, сформованих за багато десятиліть на базі публікації в 1934 р. роботи JW Mixter et JS Barr і викладеної в ній концепції про грижі диска. Теорія грижі диска була домінуючою у виникненні болів в спині і генерації неврологічної симптоматики. Дискогенна природа попереково-крижового радикуліту стала загальновизнаною. Число оперативних втручань з приводу гриж міжхребцевих дисків росло просто катастрофічно, досягаючи, за повідомленнями зарубіжних хірургів, чотиризначних чисел. При цьому позитивного результату вдалося досягти, за різними джерелами, від 50 до 70% випадків, в результаті того, що не всі клінічні прояви дегенеративно-дистрофічного процесу, що відбувається в хребті, можна пояснити тільки патологією міжхребцевого диска. Крім того, за даними сучасних досліджень, грижі дисків-д остаточно поширене явище, але скарги на будь-які страждання у зв'язку з цим зустрічаються досить рідко. Це вдалося довести за допомогою МРТ, проведеної серед тих, у кого не боліла спина. Результати вражають: у віці до 60 років ушкодження одного або декількох дисків відзначені приблизно в 20% випадків, а після 60 років - у кожного третього, при цьому - ніяких скарг. Грижі дисків були виявлені у 80% досліджуваних. Тут слід зазначити: в даному випадку маються на увазі протрузії дисків, про які піде мова нижче. Останнім часом широко рекламуються мануальні лжетерапевти, костоправи, остеопати і різного роду народні цілителі, які сміливо і впевнено продіагностіруют вам грижу диска, вправлять її та зцілять вас.

АКСІОМА. Грижу міжхребцевого диска не можна вправити натисканням пальцями рук, безконтактним масажем або за допомогою заклинань.

В даний час отримала визнання наступна класифікація гриж міжхребцевих дисків (рис. 107).

Протрузія диска - зсув у бік хребетного каналу пульпозного ядра і вибухне в хребетний канал елементів фіброзного кільця міжхребцевого диска без порушення цілісності останнього.

Екструзія - вибухне в хребетний канал елементів фіброзного кільця і ??дегенерував пульпозного ядра.

Пролапс - випадання в хребетний канал через дефекти фіброзного кільця фрагментів дегенерував пульпозного ядра, що зберігають зв'язок з диском.

Секвестрація, або секвеструвати грижа диска, - зміщення випали фрагментів дегенерував пульпозного ядра по хребетному каналу.

На побутовому рівні доцільно поділ на протрузії й істинні грижі, причому останні здавлюють спинний мозок і / або спинальні елементи і потребують оперативної декомпресії. При цьому розрізняють задні, заднебокових, бічні і форамінальні грижі в залежності від напрямку випинання (рис. 108). При оцінці величини і значущості грижі диска враховуються не тільки розмір випинання в метричних одиницях (мм), а й індекс хребетного каналу, співвідношення розміру випинання і розміру каналу, в якому знаходяться компреміруемие невральних елементи, зацікавленість твердої мозкової оболонки (наприклад, епідуріт, рубцево- спайковий процес в хребетному каналі), арахноїдит, лікворних блок, варикозно розширені вени та ін Крім того, важливе значення мають анамнез захворювання (давність страждання, причина), тяжкість і тривалість клінічної симптоматики. Грижовоговипинання, залежно від величини і напрями, призводить до здавлення спинного мозку, корінців або здавлює судини, їх живлять, що призводить до порушення живлення і відмирання зацікавлених невральних структур. Для прикладу візьміть нитку, намотайте щільно на палець руки - і ви побачите, що нижче місця здавлення палець починає червоніти, набрякати, через деякий час набуває багряно-синюшне забарвлення (зніміть нитку!), Потім посиніє (в результаті венозного застою), побіліє ( місцеве недокрів'я), через час почорніє (суха гангрена), залежно від сили і тривалості здавлення можливо минуще відчуття оніміння, повзання мурашок і т. п.

УВАГА! Не доводьте цей досвід до кінця! Те ж саме відбувається і з нервами, з тією лише різницею, що нервова тканина у багато разів чутливіші, вона гостріше переносить голодування, ніж м'язова, і відновлюється набагато гірше.

Сукупність багатьох чинників, зібраних воєдино, дозволяє поставити пацієнту діагноз грижа диска і визначитися з тактикою і стратегією показаного йому лікування, а також спрогнозувати можливі результати застосування тих чи інших методик консервативного або оперативного лікування.

Безпосередньою причиною грижі міжхребцевого диска частіше за все є якась травма, піднімання ваги, набагато рідше - різке некоординовані рухи. Але ж не кожне підняття тяжкості або травма викликають появу грижі диска - через одного незручного руху диск не зміщується, перетворюючи людину на каліку. У здоровому стані диски напрочуд міцні і еластичні (легше зруйнувати кістка, ніж диск). Перефразовуючи відомого класика, який стверджував, що для звершення революції необхідна наявність передумов, можна сказати, що і грижа диска не виникає раптово, це закономірний результат дегенеративно-дистрофічних змін у диску. Травми, що руйнують потроху фіброзне кільце, призводять до того, що в ньому з'являються мікротріщини, які організм латає рубцевою тканиною, не настільки еластичною і міцною, як тканина фіброзного кільця, і в певний момент пошкоджена ділянка не вьщержівает підвищення внутрішньодискового тиску. Найчастіше грижі виникають в дисках L4-L5 і L5-S1, набагато рідше - в шийному і грудному відділах. Пов'язано це, по-перше, з тим, що видані сегменти припадає найзначніша осьова навантаження, а це не тільки тягне за собою більш високе внутридисковое тиск, а й (з теорії ймовірностей} збільшує ймовірність ушкодження фіброзного кільця. По-друге, анатомічно в поперековому відділі більше розвинена передня поздовжня зв'язка, що перешкоджає значним зсувними навантажень і зміцнююча фіброзне кільце, ніж задня, яка на цьому рівні стоншується і поступово сходить нанівець на рівні S1. Звідси і виникає небезпека.

Таким чином, клінічна картина складається зазвичай так: людину періодично турбують больові відчуття у відповідному відділі хребта (переважно у поперековому), потім після якої-небудь травми, підйому тяжкості, необережного руху (частіше після переохолодження, на тлі запальних реакцій) з'являється різко виражена біль з іррадіацією по ходу защемленого корінця. Біль може бути колючої, пекучої, що стріляє, ломящей або зуд, локалізується спочатку в сідниці або в тазостегновому суглобі, потім переходить в стегно, гомілку, стопу. Інтенсивність больового синдрому настільки значна, що змушує шукати самі немислимі пози, в яких больові відчуття хоча б трохи зменшилися. Зазвичай під живіт або під здоровий бік підкладають подушку (іноді під хворий бік), підтягують коліна до живота, звисали хвору ногу з ліжка, приймають колінно-ліктьове положення і т. д. З'являється анталгический перекіс тулуба, випрямляє або навіть кіфозіруется лордоз. Так організм намагається звільнити здавлений корінець спинного мозку і запобігти ті рухи, які зможуть зашкодити корінця. Крім того, визначається блок ураженого сегмента. Будь-яка спроба нахилу тулуба, особливо тому і в хвору сторону (в заднє лівому або заднє правом напрямку), призводить до різкого посилення болів і розповсюдженню їх по ходу ураженого корінця. Досить характерною ознакою діскрадікулярного конфлікту є симптом кашльового поштовху, коли при чханні або кашлі виникає прострілює в ногу біль. Залежно від рівня ураження до симптомів подразнення корінця приєднуються симптоми порушення нервової провідності, з'являються різні види парестезії (відчуття повзання мурашок, печіння, мерзлякуватість в нозі і т. п., порушення чутливості, іноді больовий вузол локалізується тільки в тазостегновому суглобі або гребені болинеберцовой кістки , в гребені клубової кістки або прямій кишці, наприклад відчуття в задньому проході чужорідного тіла, що заподіює біль), зниження м'язової сили, тазові порушення (нетримання або затримка сечовипускання, дефекації, імпотенція і т. д.). Навіть після зняття вираженого больового синдрому ще тривалий час зберігаються явища неврологічного дефіциту і вимушене (анталгіческой) положення хворого, формується своєрідний руховий стереотип з кульгавістю на відповідну кінцівку (рис. 109).

Важливе значення в діагностиці має іррадіація болів у внутрішні органи грудної та черевної порожнин, а також малого таза. При цьому клінічна картина повністю відповідає захворювань вісцеральних органів. Люди з такими болями можуть потрапити у відділення відповідного профілю з діагнозами: інфаркт міокарда, ІХС, гострий панкреатит , апендицит, аднексит або пельвіоперитоніт, кишеч ва коліка та ін Характерно, що такі загострення спо ются пізно увечері і вночі і зазвичай супроводжуються викликом швидкої допомоги. Тільки після додатково го обстеження та динамічного спостереження таким біль ним можна поставити точний діагноз.

Як вже згадувалося вище, болі бувають справжні (у місці причини) і відбиті (проекційно пов'язані з патологічним вогнищем). Відбиті болю бувають поверхневими і глибокими. Поверхневі болю відповідають дерматомах - зон чутливості шкіри, іннервіруемих даними корінцями (рис. 110); глибинні болі відповідають склеротома. Проекція глибинних болю не відповідає дерматомному розподілу корінцевий іннервації.

Крім того, глибинні болю мають свої характерологічні особливості:

1. Суб'єктивні відтінки болю: ломить, мозжащая, пекуча, нариваються, стягуюча, свердлячий і т. д.

2. Вони досить постійні, хоча нерідко посилюються але чию, при зміні погоди, після фізичних перевантажень і слабшають при легких рухах і фізичних упраж неніях.

3. При грижі диска L5-S1 і здавленні корінця S1 глибинні болі виникають частіше в області крижово-клубової-го зчленування і в зовнішній щиколотці, рідше у зовнішній частині шийки стегна і верхньої частини п'яткової кістки.

4. При грижі диска L4-L5 з компресією корінця L5 глибинні болю частіше виникають у великому вертелі, тазостегновому суглобі і верхній частині малогомілкової кістки, рідше в гомілковостопному суглобі.