Легенева гіпертензія

В. М. Герсон (WMGersony) і співавт. в 1969 р. узагальнили результати спостережень за новонародженими, у яких незабаром після народження з'явився ціаноз і ги-поксемія при відсутності розпізнаваних серцевих, легеневих, гематологічних хвороб і уражень центральної нервової системи, але мають ознаки право-лівого шунта і високий тиск в легеневій артерії. Автори назвали цей стан синдромом персистуючого фетального кровообігу. Надалі, проте, більш популярним став термін легенева гіпертензія (ЛГ) з підрозділом її на транзиторну легеневу гіпертензію (ТЛГ) і перси-стираючи легеневу гіпертензію (ПЛГ), серед варіантів якої і виділяють вторинну (ВПЛГ) і ідіопатичну (ІПЛГ) як синоніми первинної ПФК, описаної В. М. Герсон і співавт.

Частота. Згідно з даними первоопісателей (Герсон В.М. та ін), частота ПФК у доношених новонароджених 1:1500. ПЛГ, за даними різних авторів, можна виявити у 1 - 3 на 1000 живонароджених і у 10-15% дітей у неонатальних відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Згідно з даними Г.С.Стефано-ва (1999), з числа всіх новонароджених з діагностованою легеневої гіпертензія зіей у 7,8% виявлено ТЛГ, а серед дітей з ПЛГ у 94,1% вторинна ЛГН і лише у 5,9% - ІПЛГ.

Етіологія. Причинами транзиторною легеневої гіпертензії (ТЛГ) можуть бути:

надмірний родовий стрес (насамперед больовий);

асфіксія (гіпоксемія, гіперкапнія і ацидоз);

гіпотермія;

холодна (не підігріта) повітряно-киснева суміш при ВВЛ і ШВЛ;

поліцитемія (як наслідок ЗВУР, фетофетальной трансфузии, цукрового діабету у матері, синдрому Беквита та ін);

гіпоглікемія;

гострі ураження легеневої паренхіми (СДР I, II і дорослого типу, пневмонії, синдроми витоку повітря тощо).

Причини персистуючої легеневої гіпертензії (ПЛГ) групують так:

• Активний спазм легеневих судин, що може бути наслідком синдрому ма аспірації меконію (САМ), інфекції (особливо часто стрептококи виття В, сепсису, пневмонії, асоційованої з вентиляцією - ВАЛ), тяже лой перинатальної гіпоксії змішаного генезу, тривалого декомпенсі-рованного ацидозу при будь-яких хворобах, мікротромбозів легеневих судин,

персистуючих обмінних порушень (гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія).

Аномалія легеневих судин з гіпертрофією м'язового шару легеневих артерій, мускулярізаціей в нормі нем'язові внутріацінусних артеріол, що найбільш типово для дітей, які перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, але також буває ідіопатичним станом або обумовлено передчасним (внутрішньоутробним) закриттям артеріальної протоки через прийом матір'ю перед пологами саліцилатів або індометацину, пере-носіння, водянкою плода, системної гіпертензією у плода.

Зменшення легеневої паренхіми, площі та поперечного перерізу судинного легеневого русла при діафрагмальної грижі, гіпоплазії легенів, синдромі Поттер, полікістозу легень, стенозах та інших вадах розвитку периферичних легеневих артерій, а також при придбаних стійких або хронічних захворюваннях легень (СДРвт, бронхолегенева дисплазія і ін ).

Вроджені вади серця (обструкція тракту викиду лівого шлуночка, тотальний аномальний дренаж легеневих вен, аномалії Ебштейна і Ейзенах-Менгера та ін), лівошлуночкова кардіоміопатії.

Якщо причиною ТЛГ найчастіше є будь-якого генезу гіпоксія, то ПЛГ-хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, СДРвт. Більшість дітей з ПЛГ-недоношені, а з ТЛГ і ІГШГ - доношені.

Патогенез. Успішна адаптація дитини до умов позаутробного життя вимагає різкого зниження легеневої судинної резистентності відразу після народження, що багато в чому залежить від активації синтезу вазодилататорний простагландинів (простацикліну - простагландину I, простагландинів ?), ??,), атакож брадікіні-ну та оксиду азоту - N0, ендотеліну II ендотелієм судин легенів (табл. 12.7).

При ТЛГ і ПЛГ цього не відбувається. Найважливішими причинами вважають активний синтез вазоконстрикторних простагландинів - тромбоксану А2, фактора активації тромбоцитів (FAP), простагландину D2, лейкотрієнів D4, С4 тромбоцитами і ендотелієм судин легенів.

Підвищений тиск в легеневій артерії може привести до шунтування крові справа наліво через ще функціонально і анатомічно незакритий артеріальна протока, а також через овальний отвір. Підвищується навантаження на правий шлуночок, погіршується його кровопостачання, а також задньої стінки лівого шлуночка, субендокардіальних зон правого шлуночка, що може призвести не тільки до право-і лівошлуночкової недостатності, а й викликати некрози папілярних м'язів, недостатність тристулкового клапана (набагато рідше двостулкового).

Основним же патогенетичним наслідком як ТЛГ, так і ПЛГ є ги-поксемія. Гиперкапния зустрічається набагато рідше, причому неважка. Гіпоксемія завжди викликає ацидоз, який, у свою чергу (при рН менше 7,2, це закономірно), підсилює спазм судин, тобто замикається порочне коло (рис. 12.1).

Клінічна картина. ІГШГ зазвичай розвивається у доношених або переношених дітей через деякий світлий проміжок після пологів (у межах перших 12 годин життя), коли діти не мають яких-небудь відхилень від норми. З'являються ціаноз і тахіпное без участі додаткової мускулатури в акті дихання і грантінга (дистанційно чутних шумів на видиху). На початкових

етапах ЛГ (ПФК) може відзначатися такий характерний симптом: рожеві права рука і голова, ціанотичний ліва рука і нижня частина тіла через відмінності окси-генаціі в предуктальной і постдуктальной крові.

ТЛГ і ПЛГ як ускладнення легеневої патології частіше є наслідком синдрому аспірації - діти, як правило, народжуються в асфіксії з кануло меконієм. Нерідко у них присутні ознаки серцевої недостатності і навіть шоку, поряд з симптомами респіраторного дистресу. Системне артеріальний кров'яний тиск звичайно нормальне. Другий тон на легеневій артерії акцентуйовані, розщеплений. Може бути вислухана дме систолічний шум у другому - четвертому міжребер'ї зліва від грудини, через недостатність тристулкового клапана, ритм галопу. Печінка збільшена. Ціаноз на початку може бути періодичним, але потім стає постійним. На ЕКГ у дітей з ПЛГ знаходять правограмму за рахунок гіпертрофії правого шлуночка, а також можливі ознаки ішемії міокарда або субендокардіальних інфарктів (зниження сегмента ST нижче ізолінії). Рентгенологічно у половини дітей з ПЛГ знаходять кар-діомегалію, збіднення або нормальний судинний малюнок легенів.

Газовий склад крові у дітей з ПЛГ характеризується важкою гіпоксією (ріг в артеріальній крові 5,35 кПа і нижче, при нижній межі норми 9,33-8,67 кПа), при помірних ацидозі і гіперкапнії. Крім того, дуже часті обмінні порушення - гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, а також високий гематокритного показник і тромбоцитопенія. Тромбоцитопенія властива аспіраційного синдрому через тромбопластичних властивостей навколоплідної рідини в дихальних шляхах. У померлих дітей з САМ на секції в легеневих судинах знаходять агрегати тромбоцитів і мікротромби.

Згадана симптоматика, звичайно, змінюється у дітей з ПЛГ, що є вторинною по відношенню до хвороб легенів і серця, СДРвт. Рентгенограма грудної клітини і ехокардіографія допомагають уточнити діагноз.

Перебіг ПЛГ дуже варіабельно і залежить від своєчасності діагностики та терапевтичної тактики.

Діагноз. Підозра на ЛГ виникає, коли, незважаючи на жорсткі параметри вентиляції (піковий тиск на вдиху - PIP - 35 - 40 мм рт.ст., а в кінці видиху 4-5 см вод.ст.) і використання великих концентрацій кисню (Fio2 більше 0,4), у дитини зберігається виражена гіпоксемія, ціаноз при відсутності клінічних та рентгенологічних даних, що свідчать про які-небудь істотних ураженнях легень або серця. Звичайно, оптимально виключити вроджені пороки серця за допомогою ультразвукового дослідження. Важче вирішити питання про наявність ЛГ у новонароджених з ураженнями легень (пневмонії, САМ та ін.)

Для діагностики Л Г використовують наступні тести:

Киснева проба - тест з гіпероксіі (вдихання хворим протягом 10 хв 100% кисню, що сприяє його дифузії навіть в погано вентильовані ділянки легень і при відсутності гемодинамічних порушень призводить до лик видации гипоксемии легеневого генезу). Якщо Ріг стане через 10 хв більше 100 торр (мм рт.ст.), це вказує на легку ЛГ, а якщо 80-100 торр (мм рт.ст.) - середньої тяжкості і менше 80 торр (мм рт.ст.) - важку Л Г.

Тест з гіпервентиляцією (проводять ручну механічну вентиляцію ліг ких з частотою 100-150 подихів в 1 хв 100% киснем протягом 10хв) є непрямим для виключення вродженої вади серця, бо при ЛГ на цьому тлі зазвичай вдається досягти гипокапнию (РаСО2 менше 30 торр = мм рт.ст.), і хот я б и короткочасно Р а о г досягає 1 0 0 торр (мм р т. с т.), чого н е відбувається при вроджених вадах.

Киснево-протоковий тест. При Л Г РаО2 в предпротокових артеріях (правої променевої, скроневої) на 1 0% і більше вище, т. е. зазвичай перевищує 1 0 - 1 5 торр, або мм рт.ст., ніж в постпротокових артеріях (пупкової, задньої гомілкової, лівої променевої); черезшкірний моніторинг за допомогою пульсоксиметра також дає надійні результати при відсутності вираженої системної гіпотензії.

Всім дітям необхідні: рентгенограма грудної клітини, ЕКГ, ехокардіогра-фія, доплерографія серця, моніторинг гематокритного показника, рівнів глюкози, кальцію, КОС крові. Наводимо алгоритм діагностики ПЛГ (табл. 12.8).

Лікування. Перш за все необхідно усунути фактори, що провокують ЛГ: патологічний ацидоз, гіпервязкость крові, гіпоглікемію, артеріальну гіпо-тензо, гіпокальціємію. Запобігти холодової стрес, гіперволемію, гіпо-волемію, гіперосмолярність, гіперкальціємію. При вираженій больової реакції у дитини доцільно знеболення, наприклад, фентанилом - 2 мкг / кг або морфіном - 0,1 мг / кг кожні 4 ч. Потрібен дотримання найсуворішого лікувально-охоронного режиму. Обмежують обсяг переливається рідина до мінімальних фізіологічних потреб. З метою попередження у дітей гіпо-та гіперволемії враховують рідинної баланс кожні 3 - 6 ч. Постійний моніторинг системного артеріального тиску - обов'язковий. Середній рівень артеріального тиску у доношених не повинен перевищувати 5 0 - 5 5 мм рт.ст., а у дітей з дуже низькою масою тіла - 4 0 - 4 5 мм р т. з т. , А з екстремально низькою - 3 5 - 4 0 мм рт.ст.

Екзогенні сурфактанти в даний час в с е ширше застосовують при П Л Г, бо основні чинники, в е д у щ і е к П Л Г, викликають і дефіцит сурфактанту (детальніше застосування - см. Лікування в розділі, присвяченому СПЗ).

Інотропна терапія. Для підтримки серцевого викиду і системного артеріального тиску призначають допамін в дозі 5 - 1 0 мкг / кг / хв, прагнучи до вищевказаного середнього артеріального тиску. Треба пам'ятати, що більш високі дози допаміну підвищують легеневий судинний опір, а тому, якщо треба посилити інотропний ефект, то до допаміну в дозі 10 мкг / кг / хв додають добутамін (добутрекс) в дозі також 10 мкг / кг / хв. При неефективності на короткий час додають адреналін в дозі 0, 0 5 - 0, 5 мкг / кг / хв, пам'ятаючи що дози 1,0 мкг / кг / хв і більше різко збільшують спазм легеневих судин.

Основним у лікуванні є прагнення ліквідувати або зменшити гіпоксії-мию, яка може привести до драматичного зниження резистентності ™ легеневих судин, падіння тиску в легеневій артерії. Зазвичай цього домагаються п у т е м гіпервентиляції (І В Л з частотою близько 6 0 - 8 0 подихів в 1 хв при часу вдиху 0,15-0,2 с), при якій досягають гипокапнию в межах Р а з о 2 лютого 5 - 3 0 торр (мм рт.ст.) і алкалозу - рН в межах 7, 4 5 - 7, 5. Позитивний тиск на видиху корисно лише дітям з ураженнями легеневої тканини. При важкому перебігу вдаються до високочастотної ШВЛ. Синхронізують дихання дитини з апаратом шляхом адаптації апарату ШВЛ до частоти дихання дитини, гіпервентиляції з гипокапнию і рідше призначення барбітуратів (частіше тіопентал в дозі 2 - 3 мг / кг маси тіла внутрішньовенно з підтримуючими дозами 1 мг / кг

кожні 12 годин) або бензодіазепінів (діазепам, седуксен 0, 3 мг / кг до а ж д и е 24 г), наркотичних анальгетиків (частіше промедол 0,1 мг / кг кожні 1 2 - 2 4 год), ардуан (30 - 70 мкг / кг в середньому 40 мкг / кг внутрішньовенно кожні 12 годин), ГОМК (100-150 мг / кг також внутрішньовенно кожні 6 годин). Вибір препарату визначається клінічною ситуацією і планованої тривалістю ШВЛ. Особливо рідко зараз вдаються до міорелаксантів (а р д у а н в і ін.) Необхідно домагатися РаО2 артеріальної крові 80 торр (мм рт.ст.), у доношених на короткий період припустимі навіть величини Р а о г артеріальної крові 1 0 0 торр (мм р т. С т. ). Гипокапнию доцільно підтримувати в крові кілька діб. Перехід до природного диханню здійснюють повільно, поступово знижуючи як PIP, так F 1 0 2 і тиск на видиху. Ще раз підкреслимо, що високочастотна осцілаторная ШВЛ (В ч О І В Л) - оптимальний метод лікування дітей з П Л Г. П о л у ч е н позитивний ефект поєднання ВчОІВЛ і інгаляцій оксиду азоту (Мостовий А.В., 2003). За його даними, показанням для перекладу на ВчОІВЛ є індекс оксигена-ції (OI) більш 1 2, т. е. наявність П Л Г, а при 01> 2 0 необхідне приєднання до терапії інгаляторного оксиду азоту.

Медикаментозна терапія показана, якщо при диханні 1 0 0% киснем на фоні ШВЛ підняти РаО2 артеріальної крові до 80 торр (мм рт.ст.) не вдається. Для цієї мети за кордоном частіше використовують ос-адреноблокатор толазолін, який вводять в судини голови (для забезпечення кращого потрапляння в судини легенів). У перші 10 хв вводять толазолін в дозі 1 -2 мг / кг і далі мікроструйно зі швидкістю 200 мкг / кг / год (оптимально через катетер Свана-Ганц безпосередньо в легеневу артерію). На жаль, при введенні толазоліна у 3 0 - 7 0% лікованих відзначаються побічні ефекти: системна гіпотензія (для її запобігання нерідко лікування толазоліном поєднують з вливаннями допаміну в дозі 5 мкг / кг / хв), олігурія і через холінергічного ефекту і потенціювання звільнення гістаміну - підвищення секреції шлунка, здуття живота, шлунково-кишкових ускладнень (призначають Н2-гістамінолітік циметидин у добовій дозі 7 - 1 0 мг / кг на 4 прийому всередину). Період напівелімінації толазоліна з крові новонароджених коливається від 3, 3 до 33 год (у середньому 7,7 год), тому необхідно ретельно слідкувати за АКД, щоб не допустити розвитку артеріальної гіпо-тензо.

Нерідко використовують і простациклін (перлінганіт, простагландин 12, епопро-Стенол) в дозі 0, 1 - 0, 4 мкг / кг / хв.

Інші медикаменти, використовувані для зменшення Л Г, особливо при поєднанні з підвищеним системним артеріальним тиском: гідралазин (апрессін) всередину в дозі 0, 3 - 0, 5 мг / кг (дозу можна підвищувати до 1 - 2 мг / кг під контролем А Д ) 4 рази на день, верапаміл (0, 2 - 0, 4 мг / кг внутрішньовенно 4 рази на добу), нітрогліцерин у дозі 2 - 3 мкг / кг / хв або нітропрусид (0, 5 - 2, 0 мгкг / кг / хв), каптоприл (10-50 мкг / кг всередину кожні 8 годин). У той же час всі медикаментозні методи лікування ЛГ не викликають задоволення, але найбільш перспективний простациклін в аерозолі.

За кордоном успішно застосовують при резистентних до вищезазначених заходів ПЛГ екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО) крові, але через відсутність подібної техніки в нашій країні методика ЕКМО в даному підручнику не описана.

Примітки: Fio2 - частка кисню у вдихуваному повітрі; PIP-пікове інспіратори-ное тиск при ШВЛ; TcSat О2 - транскутанної оксигенація; AaDO2 - альвеолярно-ар-ріальних градієнт кисню; Р А Р - легеневе артеріальний тиск; SAP - системний артеріальний тиск. Розрахунок індексу оксигенації: (OI) = (MAPxFio2xl00%): Pao2; Розрахунок альвеолярно-артеріального градієнта кисню:

тиск в мм рт.ст., 47 - парціальний тиск водяної пари, R - респіраторний коефіцієнт (0,8).

У 90-х роках з'явилися роботи про успішне лікування неонатальної ПЛГ інгаляцією оксиду азоту (6 ррт за 24 год), а в резистентних до всієї вищевказаної тера пії випадках ПЛГ - сульфату магнію у високих дозах (200 мг / кг внутрішньовенно за 2 0 - 3 0 хв, домагаючись концентрації магнію в плазмі 2, 8 - 5, 7 м м о л ь / л у дитини, що знаходиться на ШВЛ, з подальшою підтримуючою дозою 50 мг / кг / год) (Абу-Ос-баЮ. та ін , 1992).

Прогноз ТЛГ залежить від її причини. При ПЛГ, особливо ІПЛ Г, прогноз важкий, якщо за допомогою високочастотної ШВЛ не вдається знизити РаСО2 і підвищити Р а о г - Летальність в цих с л у ч а я х досягає 2 0 - 4 0%, частота затримок неврологічного розвитку у вижили - 1 2 - 2 5% (Віктор Ю., 1989).