Методи установки коффердама

Як зазначалося раніше, доцільний метод, при якому дугу кламп проводять крізь отвір коффердама, при цьому останній розташовується над крилами кламп. Потім щипцями розкривають кламп, надаючи йому остаточне положення, і приєднують коффердам до пластикової рамки. Після цього коффердам, кламп і рамка встановлюються на зуб як єдине ціле (мал. 5-36), і краї коффердама прибирають під крила кламп пластиковим інструментом.

Інша методика починається з установки кламп, зазвичай без крил, на зуб і подальшого розміщення коффердама на зубі за клампів (мал. 5-37). Перевага цього способу в тому, що лікар отримує можливість точно побачити, в якому місці бранши кламп охватує зуб, і запобігти можливому пошкодження тканин ясен. Для перевірки фіксації кламп, обережно натискають пальцем на нього з язикової і щічної сторін. Можливі варіанти цього методу: спочатку закріпити кламп і коффердам, а потім рамку, або спочатку коффердам, а потім кламп і рамку.

Третій метод, техніка роздільної фіксації коффердама (техніка split-dam), застосовується для ізоляції передніх зубів без використання кламп. Ця техніка зручна при значній втраті тканин коронки, при горизонтальних переломах, а також для запобігання пошкодження порцелянових реставрацій (коронок, винирів) браншами кламп. Дослідження показали, що навіть при правильній стабілізації кламп можливі значні пошкодження кераміки в пришийковій частини, а також дентину і цементу. Тому при наявності порцелянових реставрацій в якості альтернативи кламп коффердама рекомендується використовувати зубну нитку або укріплювати коффердам на сусідньому зубі.

При використанні техніки сплітдам в коффердамі проколюють два отвори, частково перекриваючі один одного. Над зубом, який підлягає лікуванню, по перехідній складці розміщують ватяний валик. Коффердам розтягують над причинним зубом і прилеглими до нього з обох сторін зубами. Край коффердама обережно проводять через контактний пункт з дистальної сторони прилеглих зубів, допомагаючи зубною ниткою. Натяг коффердама, посилене рамкою, утримує його на місці. Туго натягнутий коффердам і ватяний валик забезпечують сухість операційного поля (мал. 5-38). Якщо коффердам зісковзує, можна використовувати кламп для премолярів на найбільш дистальному зубі (мал. 5-39). У такому випадку кламп розташовують поверх коффердама, і останній служить прокладкою між браншами кламп і слизовою оболонкою.

Проколювання і вибір місця для отворів коффердам можна умовно розділити на чотири рівних квадранти: залежно від того, який зуб потребує лікуванню, визначається місце проколу. Чим більше дистально розташований зуб, тим ближче до центру коффердама потрібно зробити отвір. Виконання полегшується у міру того, як лікар набирає досвід. Прокол повинен бути зроблений точно, без розривів і нерівностей. Якщо коффердам надірваний, можливо просочування рідини або подальший його розрив при установці на зуб.

Просторова орієнтація коффердама і його зморщування коффердам повинен бути укріплений на рамці з достатнім натягом для ретракції м'яких тканин і запобігання його зморщування, але так, щоб не виник розрив коффердама або зсув кламп. Коффердам повинен повністю закривати порожнину рота, але не ніс або очі. Щоб запобігти деформації коффердама в міжзубному проміжку, тільки самий край його проводять між зубами, використовуючи зубну нитку. Контактні пункти необхідно перевіряти зубною ниткою до установки коффердама. Пластиковим інструментом остаточно притискають край коффердама до зуба по всьому колу, щоб забезпечити прилягання.

Негерметичне прилягання коффердама Кращий спосіб запобігти просочуванню рідини - ретельна установка системи коффердама. Правильний вибір та фіксація затиску, чіткі проколи і вірно розташовані отвори, використання коффердама адекватної товщини і його прилягання до зуба - всі ці деталі перешкоджають проникненню рідини через коффердам і в кореневі канали. Однак, можливі ситуації, коли є невеликий розрив, отвір або зазор між коффердамом і зубом. У таких випадках для заклеювання можна використовувати Cavit, OraSeal Caulking, адгезив на основі гуми, рідкий коффердам, клей для пародонтальних пов'язок. Якщо просочування триває, коффердам необхідно замінити.

Так як ротова рідина може просочуватися навіть через відмінно встановлений коффердам, людям з надмірним слиновиділенням може знадобитися премедикація для зменшення салівації до контрольованого рівня. Недостатній контроль слиновиділення може призвести до потрапляння слини в канали, скупченню її під коффердамом, а також до слинотечі з рота і можливої аспірації. Подібні події порушують процес лікування, їх необхідно уникати. Надмірну салівацію зменшують антіхолінергічні препарати, наприклад, атропіну сульфат, пропантелін бромід (Pro-Banthine), метантелін (Banthine) або глікопірролат (Robinul). Терапевтична доза атропіну сульфату для дорослих становить 0,3-1 мг перорально за 1-2 години до процедури. Дослідження показали, що синтетичний препарат пропантелін бромід (Pro-Banthine) має менше побічних ефектів, ніж Banthine. Звичайна доза Pro-Banthine для дорослих становить 7,5-15 мг внутрішньо за 30-45 хвилин перед втручанням. Так як можливі небажані побічні ефекти, особливо у зв'язку з лікарським взаємодією, антіхолінергічні препарати повинні застосовуватися тільки в специфічних випадках і в якості крайнього засобу.

Незвичайна форма або положення зуба не дозволяють адекватно зафіксувати кламп. Деяким зубам не відповідають ніякі клампи. Це зуби, які не повністю прорізалися, зуби, препаровані під коронку, а також зруйновані в результаті карієсу або перелому нижче ясневого краю. У таких випадках можна пристосувати кламп, змінивши форму його браншей для адаптації до конкретного зуба (мал. 5-40). Якщо зуб частково прорізався або має конічну форму (наприклад, препарований під коронку), можна використовувати техніку точкового накладення самотвердіючої пластмаси в пришийковій ділянці зуба. Ці краплі пластмаси діють як ретенційні пункти для кріплення під час лікування. Інший метод - накласти невелика кількість композиту з протравленням на поверхню зуба; ці композитні частки відіграють роль штучного уступу і залишаються на зубі між відвідинами. Після завершення лікування каналів накладений матеріал легко видаляється. При лікуванні декількох зубів з аномаліями форми може бути використаний стандартний акриловий ретейнер для ізоляції операційного поля за допомогою коффердама.

Втрата тканин зуба Якщо збережених тканин зуба недостатньо для фіксації клампа, лікар повинен насамперед визначити, чи в нормі стан періодонта і чи підлягає зуб реставрації. При ретельному і детальному плануванні лікування можна уникнути багатьох ситуацій, бентежачих і лікаря, і пацієнта. Частий приклад - ендодонтичне лікування проведено без визначення можливості реставрації; потім виявляється, що коронка не підлягає відновленню.

Якщо реставрація все ж можлива, але край зуба знаходиться під яснами, можна використовувати кілька методів. Як зазначалося раніше, спочатку потрібно випробувати малоінвазивні методи, наприклад, кламп з апікально скошеними брамшамі. Якщо ці способи не дають бажаного ефекту, можлива фіксація затискача з захопленням прикріплених ясен і альвеолярного відростка. У такій ситуації надзвичайно важливо заздалегідь добре знеболити м'які тканини. Хоча можливий певний післяопераційний дискомфорт, тканини пародонту швидко відновлюються при мінімальному догляді за ними після процедури.

Відновлювальні процедури Якщо застосування будь-якого з вищеописаних методів небажано, можуть бути вжиті реставраційні заходи, щоб надбудувати зуб для якісної установки клампа. На решти природній коронки можна зацементувати преформоване мідне кільце, тимчасову коронку або ортодонтичне кільце (мал. 5-41 і 5-42).

Таке кільце або коронка не тільки роблять можливою успішну фіксацію кламп, але і сприяють ретенції внутрішньоканальних медикаментів і тимчасових пломбувальних матеріалів між відвіденами. У тимчасових коронок і кілець є деякі недоліки. Один з основних - нездатність забезпечити повну герметичність. Інша проблема полягає в тому, що частинки металу або цементу можуть потрапити в канали в процесі розкриття порожнини зуба та інструментальної обробки каналів, і заблокувати їх. І нарешті, при зсуві коронки (кільця) або неправильному підборі за формою може виникнути запальний процес в тканинах пародонту.

Іноді коронка настільки зруйнована, що фіксацію штучної коронки або кільця неможливо здійснити. У таких випадках необхідно відновити відсутні тканини зуба, щоб полегшити установку коффердама і виключити попадання рідини в порожнину зуба в процесі лікування. Втрачені тканини зуба можна відновити амальгамою на штифті, композитним матеріалом, скло-іономерним цементом, наприклад, Ketak-Silver, Fuji II (мал. 5-43), Photac-Fil, або системою, що зв'язується сдентіном, як Scotchbond 2, Tenure Bond, Gluma, Optibond, PermaQuik (мал. 5-44) або З & В Metabond. Хоча ці новітні системи бондинга до дентину створюють дуже сильне з'єднання і дуже прості у використанні, будь-який відновлювальний метод для надбудови зруйнованого зуба віднімає час і може заважати ендодонтичному лікуванню. Також може знадобитися повторна реставрація. Багато реставрації, які перфорують для доступу до порожнини зуба, ослаблені і вимагають перероблення.

Проектування каналів У техніці проектування каналів використовуються спеціальні інструменти, які є провідниками для ендодонтичних файлів (проектори - Projectors), розроблені CJM Engineering, Santa Barbara, CA. Ця техніка передбачає реконструкцію зруйнованої коронкової і кореневої частин зуба до ендодонтичного лікування, при цьому зберігаючи індивідуальний доступ до кожного з каналів (мал. 5-45, А). Техніка виконується наступним чином:

Після розкриття порожнини зуба гирла каналів поглиблюють круглим бором № 2 на низькій швидкості.

Встановлюють відповідну матрицю, потім всі поверхні, що підлягають подальшому відновленню, протруюють і наносять праймер, не чутливий до вологи.

Проектори, які представляють собою пластикові воронкоподібні провідники різних розмірів, надягають на ендодонтичні файли, потім файли вводять в канали та проектори просувають в апікальному напрямку (мал. 5-45, В).

На поверхні, оброблені праймером, наносять бонд; зі шприца наносять самотвердіючий композитний матеріал від дна порожнини до рівня оклюзійної поверхні коронки.

Після полімеризації файли виймають, залишаючи проектори.

Алмазним бором вирівнюють контури коронки і оклюзійну поверхню разом із зануреними в неї проекторами. Проектори у даній ситуації перешкоджають попаданню в канали уламків композиту.

Проектори виймають з каналів, використовуючи файли Хедстрема № 60.

Зовнішня поверхня проекторів обробляється очищувачем для видалення залишків пломбувального матеріалу. Залежно від того, під яким кутом розташувалися проектори вище дна порожнини зуба, гирла каналів проектуються по-різному на оклюзійній поверхні. Цей момент викликає велику кількість суперечок в середовищі фахівців з ендодонтії (мал. 5-45, С і D).

Після механічної та медикаментозної обробки та пломбування каналів коронкова частина заповнюється композитним матеріалом, який наноситься зі шприца прямо поверх гутаперчі від рівня дна порожнини зуба до оклюзійної поверхні. У результаті виходить специфічна рентгенологічна картина (мал. 5-45, Е і F).

Пародонтологічні процедури У результаті значної деструкції коронки або неповного прорізування можлива гіпертрофія ясен, яка унеможливлює накладання затискача без пошкодження слизової. Якщо частина твердих тканин зуба все ж розташовується вище за рівень альвеолярного гребеня, використовують різні методики гінгівектоміі (мал. 5-46) або електрохірургії. При порушеннях в області прикріплених ясен, кісткових дефектах, аномаліях анатомічної форми методом вибору для подовження коронки зуба є клаптева операція.

Електрохірургія і традиційна гінгівектомія - це способи подовження коронкової частини зуба, що застосовуються у випадках, коли рівень прикріплення ясен в нормі і в процес не залучена кісткова ткань. Перевага методу електрохірургії в тому, що він зводить до мінімуму кровотечу, дозволяючи відразу встановити коффердам. За допомогою сучасних апаратів для електрохірургії можна виконувати як розрізи, так і коагуляцію; при правильному використанні не відбувається руйнування клітин. Велика розмаїтість розмірів і форм електродів дають хірургу ширші можливості ніж скальпель. До того ж, використання електрохірургії дозволяє видаляти патологічну тканину, зберегти при цьому нормальну архітектоніку ясен. Ці властивості, а також контрольований гемостаз, роблять: ектронож вельми корисним інструментом у підготовці зубів перед установкою коффердама.

Основний недолік електрохірургії - можливість пошкодження прилеглих тканин; в разі контакту електрода з кісткою настає значна деструкція кісткової тканини. Тому ця техніка не рекомендується, коли відстань між альвеолярною кісткою і збереженими тканинами зуба мінімальна. На противагу електрохірургії, традиційна гінгівектомія призводить до рясної кровотечі; в результаті ендодонтичне лікування відкладається до загоєння м'яких тканин.

Клаптева операція (відшарування клаптя в апікальному напрямку) використовується для подовження коронкової частини при неадекватному прикріплення ясен, наявність кісткових кишень, руйнуванні зуба нижче рівня альвеолярного гребеня. При використанні цієї техніки ендодонтичне лікування також відкладають до загоєння тканин пародонту.

Ортодонтичне лікування Найчастіше показання для ортодонтичного витягнення зуба - це перелом передньої стінки коронки нижче кісткового краю альвеоли. Потрібно мати на увазі, що при ортодонтичному витягненні кістку і прикріплена ясна слідують за зубом. Тому може знадобитися втручання для подовження зуба, щоб досягти бажаної висоти клінічної коронки і відновити біологічну та естетичну рівновагу. Таким чином, в результаті ортодонтичного витягнення 2-3 мм кореня будуть знаходитися вище рівня альвеолярного гребеня.

Висновок

Успіх ендодонтичного лікування залежить від впливу різних факторів, багато з яких можна контролювати з самого початку лікування. Ретельна підготовка пацієнта і операційного поля перед ендодонтичним лікуванням є основою, що значно підвищує вірогідність успіху в результаті лікування.