Некротичний ентероколіт

Некротичний ентероколіт (НЕК) - одне з найбільш частих серйозних набутих захворювань шлунково-кишкового тракту у недоношених дітей, пов'язане з великим ризиком ускладнень і високою летальністю.

Епідеміологія. Захворюваність НЕК серед новонароджених коливається від 1 до 3 на 1000 дітей. Хвороба частіше розвивається у недоношених і маловагих дітей, особливо у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії в період одужання при кардіопульмональних захворюваннях. Приблизно 10% хворих НЕК - доношені новонароджені з поліцитемію, синіми пороками серця або обструктивною мальформацією ШКТ. Повідомлення про групове захворювання НЕК у відділеннях патології новонароджених - рідкісні, але описувалися спалахи захворювання у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, які обривалися слідом за введенням строгих протиепідемічних заходів. НЕК зазвичай виникає в перші 2 тижні життя дитини, але у дітей з масою менше 1000 г початок його може бути відстрочено до 3 міс. Чим менше маса при народженні, тим частіше, але пізніше може розвинутися НЕК.

Частота, за даними I. Phillippart, E. Rector (1993), складає 2 на 1000 новонароджених і 10 на 1000 недоношених або 1 - 9% пацієнтів відділень інтенсивної терапії новонароджених. Переважна більшість дітей з НЕК (90%) - недоношені з масою тіла менше 1500 г, тому НЕК називають хворобою виживших недоношених. Оскільки двійні та трійні часто народжуються недоношеними, створюється помилкове враження про більшу частоту захворювання при багатоплідді. З недоношених близнюків НЕК частіше розвивається у першої дитини, хоча друга зазвичай більш слабка. 

Етіологія. НЕК вражає виживаючих, видужуючих після важкої хвороби новонароджених. Більшість з них переносять респіраторний дистрессиндром (РДС), внутрішньочерепні крововиливи і родову травму за кілька днів або тижнів до початку НЕК. Оскільки захворювання зазвичай спостерігається у недоношених дітей, багато факторів, асоційовані з недоношеністю, розглядаються як фактори ризику НЕК. Ішемічні фактори ризику включають асфіксію, РДС, гіпоксію, гіпотонію, відкрита артеріальна протока (ВАП), поліцитемія, анемію, катетеризацію пупкової вени, замінне переливання крові (ЗПК). Дійсно, кожен із зазначених факторів здатний викликати ішемію кишечника, але контрольовані дослідження показали, що ці захворювання з рівною частотою зустрічаються і у дітей з НЕК, і в контрольній групі (Kleiman RM, 1997), тому не розглядаються як прямі патогенетичні фактори НЕК, а лише як часті атрибути недоношеності. Перинатальні інфекції - суттєвий фактор ризику розвитку НЕК. І все ж головний фактор ризику НЕК - недоношеність в поєднанні з незрілістю імунної відповіді і гастроінтестинальних функцій.

Чимало епідеміологічних дослідженнь підтверджують, що НЕК асоційований з одним або кількома бактеріальними агентами. У більшості дітей при бактеріологічному дослідженні калу спостерігається зростання таких мікроорганізмів, як кишкова паличка, фекальний стрептокок, серрація, клебсіелла, епідермальний стафілокок, клостридії, гриби роду Candida. У 25% випадків висіваються асоціації цих агентів (Караваєва С.А., 2002).

Єдиний бактеріальний агент, ймовірно, відсутній, проте в деяких експериментальних і порівняльних дослідженнях передбачається важлива роль анаеробів у генезі цієї патології, зокрема Clostridium perfringens типу С і Clostridium difficile. Це доводиться типовим для НЕК пневматозом кишечника, що нагадує газову гангрену, а також дослідами на тваринах.

Певне значення має контамінація кількома нормальними аеробними грамнегативними симбіонтом. Ендотоксини цих бактерій, зазвичай безпечні, при слабкій елімінації або підвищеної проникності епітеліального бар'єру можуть викликати запальні зміни слизової оболонки кишечника.

У 20 - 30% пацієнтів мікробний агент виділяється з культури крові. Частіше це грамнегативні мікроби (Е. coli, Streptococcus faecies, Serratia mar-cescens, Acinetobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella) або Staph, epidepmalis. Залишається не з'ясованим, чи є мікроорганізм, що висівається з крові або перитонеальної рідини, первинним патогеном або повторно впровадженим, який потрапляє в циркуляцію внаслідок ушкодження слизової оболонки кишки.

Є публікації про асоціацію частоти НЕК із застосуванням деяких медикаментів (індометацину, еуфіліну, гідрокарбонату натрію, кальцієвих добавок, інфузіруемих розчинів і препаратів високої осмолярності, антибіотиків дуже широкого спектру дії, вітаміну тощо), наркоманією матері.

Кілька рандомізованих досліджень кінця 80-х - початку 90-х років минулого століття показали високу асоціацію частоти НЕК і раннього початку (на першому тижні життя) ентерального годування глибоко недоношених дітей, а також підвищеної кількості жиру і білка в сумішах для вигодовування. Надалі, щоправда, з'ясувалося, що справа швидше в інтенсивності збільшення ентерального навантаження (25 мл/кг/доб. і більше). 

Фактори, що створюють фізіологічну недозрілість ШКТ у глибоко недоношених дітей (Bates MD, Balistreri WF, 2002)

Недозрілість моторики:

слабкість координації смоктання і ковтання;

недостатність нижнього стравохідного сфінктера;

повільна евакуація зі шлунка, недостатність координації моторики ШКТ. Недостатні травлення і абсорбція:

низька секреція шлунка;

низька продукція пепсиногену;

низька абсорбція жирів:

малий синтез жовчних кислот;

малий струм жовчі;

мале утворення міцел;

мала липолітична активність.

Неповне розщеплення білків їжі.

Низька активність лактази.

Низька локальна секреція імуноглобулінів і низька локальна імунна відповідь.

Низький рівень клітинної проліферації і міграції в стінках ШКТ.

Всі перераховані фактори призводять до дисбіозу кишечника, а значить, і до НЕК.

Патогенез. НЕК значно частіше спостерігається у недоношених дітей. Ймовірно, це можна пояснити більш низьким рівнем загального та, особливо, місцевого імунного захисту, а також високою проникністю слизової оболонки кишечника у них. Ці фактори полегшують колонізацію кишечника і забезпечують більш глибоке проникнення збудника в слизову оболонку.

Однак одними лише інфекційними причинами не можна пояснити виникнення некротичного процесу в кишечнику. Найважливішою умовою захворювання є місцева ішемія. Помічено, що НЕК зазвичай розвивається у дітей, які перенесли асфіксію, СДР, родову травму. У цих випадках у відповідь на гіпоксію, стрес в результаті викиду катехоламінів і централізації кровообігу відбувається спазм судин кишечника, нерідко мікротромбозу, що призводить до ішемії слизової оболонки і некрозу.

Циркуляторна недостатність мезентеріальних судин може виникнути при тривалій катетеризації пупкової вени, поліцитемії, тромбозі. Зниження кровотоку в судинах черевної порожнини можливо при деяких захворюваннях серця, у тому числі при ОАП, коарктації аорти, а також при системних гіповолемічних станах (шок, дегідратація), гіпотермії, після ЗПК. Вроджені вади ШКТ, особливо гастрошизис, синдром сливового живота, супроводжуються тяжкими порушеннями місцевого кровотоку.

Деякі фактори можуть ініціювати недостатність мезентеріального кровообігу вже внутрішньоутробно-плацентарна недостатність, вживання матір'ю кокаїну. Діти з кокаїновою інтоксикацією мають більш високий ризик розвитку НЕК, хоча й народжуються з відносно більшою масою тіла.

У результаті гіпоперфузії різко знижується місцева резистентність слизової оболонки, ішемічні ділянки її стають більш вразливими до агресивної мікрофлори, що завершує патологічний процес.

У нормальному організмі надходження їжі викликає розширення мезенріальних судин, що регулюється місцевими гастроінтестинальні гормонами і забезпечує секрецію травних ферментів у просвіт кишки і доставку кисню до працюючого органу. Цей процес може порушуватися в умовах незрілості ШКТ і порушеного місцевого та системного кровотоку. Можливо, саме постпрандіальна гипоперфузія створює у хворих з НЕК невідповідність між підвищеними потребами в кисні і енергії після прийому їжі і недостатніми можливостями їх доставки. Тому НЕК зазвичай проявляється у дітей, у яких розпочато ентеральне харчування. Постпрандіальна гіпоксія може викликати порушення травлення і всмоктування, порушення перистальтики і реалізуватися в ушкодження кишки, підвищення її проникності і утворення виразок.

Характер вигодовування також має значення для розвитку НЕК. Грудне молоко знижує ризик захворювання, оскільки володіє важливими захисними властивостями завдяки вмісту SIgA, макрофагів та інших імунних субстанцій. Швидке збільшення обсягу харчування (понад 20-30 мл/кг/д) у дітей з низькою масою може стати несприятливим фактором, оскільки викликає стрес незрілої кишки. Гіперосмолярні суміші і призначені всередину ліки посилюють вплив на кишковий кровотік і моторику. Перевищуючи можливості травлення і всмоктування, неперетравлені компоненти їжі, особливо вуглеводи, сприяють розвитку метеоризму. Високий тиск у просвіті кишки при цьому може редукувати місцевий кровотік. При пошкодженні епітелію газ з порожнини кишки може проникати під слизову оболонку і викликати типовий симптом кишкового пневматозу, а в разі проникнення в судини - повітряну емболію. Аналіз газу з пневматичних кіст показав, що його склад типовий для бактеріальної ферментації неабсорбірованних вуглеводів і містить водень, вуглекислий газ, метан. У той же час відстрочка перекладу на ентеральне харчування дітей, які перенесли важку асфіксію, катетеризацію пупкової вени і РДС, не супроводжується достовірним зниженням частоти НЕК, а скоріше погіршує ризик ускладнень, оскільки сприяє розвитку атрофії слизової оболонки тонкої кишки, холестазу, остеопенії та ін.

Таким чином, у генезі НЕК не можна виділити якогось одного причинно-значимого фактора. Швидше сукупний вплив групи ентеропатогенів на тлі незрілої імунної і функціональної відповіді кишечника реалізується в кінцевому підсумку у хворобу.

Морфологія. Морфологічно НЕК характеризується запаленням і коагуляційними некрозом. Останній є наслідком ішемії та запалення. Огляд пошкоджених резектованих ділянок або аутопсійних зразків виявляє виразки слизової оболонки кишки, геморагії, набряк та наявність підслизових або підсерозних кіст, заповнених газом, - інтестіний пневматоз. У 50% дітей в процес втягується і тонка, і товста кишка (частіше ілеоцекальна область), у 25% - тільки товста кишка, у 25%-тільки клубова. Рідше спостерігається ураження тонкої кишки, шлунка, іноді процес захоплює весь кишечник - від зв'язки Трейца до прямої кишки що зазвичай закінчується фатально. Поразка може бути як безперервною, так і переривчастою.

Гістологічне дослідження резектованих тканин виявляє коагулятційний некроз в 90% випадків, виражене запалення - в 90%, в 15% - ЕО-зінофіли в інфільтраті, в 75% - виразка, у 70% - геморагії. Пневматоз при гістологічному дослідженні спостерігається в половині випадків.

У великих мезентеріальних судинах тромби знаходять нечасто, в дрібних - в 30% випадків.

Репаративні процеси характеризуються регенерацією епітелію, утворенням грануляційної тканини і фіброзом. Останній може надалі призводити до формування стриктур.

У загальноприйнятій практиці в залежності від поширеності процесу виділяють локалізовану форму - ураження обмежено невеликою ділянкою кишки або шлунку; мультисегментарну форму - уражено декілька ділянок кишки; тотальне ураження кишечника, або паннекроз.

Клінічна картина. Ранні симптоми НЕК часто неспецифічні і включають ознаки загальної інтоксикації і слабкі гастроінтестинальні прояви. Діарея нечасто буває першою ознакою НЕК. Інтоксикація може проявлятися апне, брадикардія, млявістю, порушенням терморегуляції, ціанозом і мармуровість шкірних покривів, похолоданням кінцівок. При появі інтестинальних симптомів живіт стає роздутим і напруженим, кишкові шуми слабшають. Може спостерігатися блювання, по шлунковому зонду відходить рясний застійний шлунковий вміст. Іноді буває гематемезис, але частіше - стілець з кров'ю (в 80%). Проте на першому етапі хвороби кров в стільці може бути прихованою.

У міру прогресування хвороби розвивається артеріальна гіпотензія, шок, ДВС-синдром. Можливі асцит, перитоніт, перфорація кишки. На передній черевній стінці можуть з'являтися червоні стриї та гіперемія навколо пупка і по ходу пупкової вени. Може бути гіперемія в правій клубовій області з наявністю пальпируємих мас там. Це прояв перфорації з формуванням локального абсцесу.

Розрізняють три стадії розвитку НЕК, за модифікованою класифікації MJ.Bell і співавт.

Виділення стадій хвороби дозволяє більш точно оцінити тяжкість стану дитини і більш чітко сформулювати показання до хірургічного лікування.

Течія. С. А. Караваєва (2002) виділила три варіанти перебігу НЕК: блискавичне, гостре і підгостре.

Блискавичне протягом характерно для доношених великих дітей, які перенесли в родах асфіксію, травму головного та / або спинного мозку, а також для новонароджених з гемолітичною хворобою (особливо після повторних замінних переливань крові) і для хворих з вадами ШКТ (гостра форма хвороби Гіршпрунга, гастрошизис). Від перших нечітких симптомів дискомфорту у стані дитини, які з'являються на 3 - 5 - й дні життя, до виникнення перфорації проходить не більше 1,5 - 2 діб. Своєчасна діагностика цієї форми захворювання може бути утруднена через преморбідний фон і дуже важкого загального стану дитини, що іноді затушовує ознаки катастрофи, що насувається. Однак поява здуття живота, занепокоєння дитини, різке погіршення лабораторних даних, що свідчать про запальний процес, повинні навести на думку про можливий розвиток НЕК. Такі діти потребують термінового огляду хірурга та рентгенологічного обстеження.

Гостре протягом НЕК характерно для недоношених дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г. Захворювання розвивається на 2 - 4 - му тижнях життя з яскраво виражених симптомів з боку черевної порожнини: зригування і блювота, відмова від їжі, здуття живота, порушення пасажу по кишечнику, що відповідає стадії захворювання 1. Незабаром приєднуються загальносоматичні симптоми, які свідчать про інтоксикацію і дисфункції життєво важливих органів і систем. При відсутності адекватної терапії НЕК переходить в необоротну стадію розвитку процесу, що вимагає негайного хірургічного втручання.

Підгострий перебіг особливо характерний для пацієнтів з екстремально низькою масою тіла. Хвороба розвивається поступово з 3-го тижня життя: дитина перестає засвоювати харчування, починає зригувати, виникає здуття живота, змінюється характер стільця - він частішає, в ньому з'являється домішка зелені і слизу, крові, а іноді, навпаки, він стає більш рідкісним і взагалі припиняється. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту мають перемежовуючий характер - періоди зовнішнього благополуччя змінюються поверненням дисфункції.

Діагноз. З самого початку захворювання необхідно часте повторне дослідження дитини (кожні 6 - 8 год), яке включає пальпацію живота і рентгенографію черевної порожнини, щоб не пропустити погіршення стану і розвиток ускладнень. Спостереження за дитиною здійснює спільно неонатолог і хірург.

Абсолютними рентгенологічними ознаками оборотної стадії НЕК є:

нерівномірне здуття кишкових петель;

обмежений пневматоз кишкової стінки;

окремі паретичні рівні в кишечнику.

До абсолютних рентгенологічних ознак некрозу кишки відносяться: статична, стабільна петля кишки на рентгенограмах, зроблених з інтервалом 6-12 год;

великий пневматоз кишечника;

газ в ворітній вені;

асцит;

пневмоперитонеум.

УЗД органів черевної порожнини - цінний додатковий метод дослідження, особливо при наявності інфільтратів.

С. А. Караваєва (2002) прийшла до висновку, що при неясній клінічній картині НЕК чи анатомічних особливостях, зумовлених вродженими вадами розвитку (атрезія стравоходу та ін), як засіб діагностики необхідно застосувати лапароцентез з метою ранньої діагностики некрозу кишки.

Лабораторні дані допомагають в оцінці стану дитини: тромбоцитипенія в поєднанні або без ДВС-синдрому, ацидоз, анемія, нейтропенія з різким зрушенням вліво є тривожними ознаками прогресуючого НЕК.

Диференціальний діагноз слід проводити з цілим рядом системних і гастроінтестинальних захворювань.

Лікування. Інтенсивна терапія дає позитивні результати в 60 - 70% випадків НЕК при ранній діагностиці, в інших потрібно хірургічне втручання.

Консервативне лікування передбачає:

скасування ентерального харчування;

декомпресію шлунка і кишечника;

повне парентеральне харчування;

антибактеріальну терапію;

медикаментозний вплив на парез кишечника;

ферментотерапію і біопрепарати;

імунотерапію.

При встановленому діагнозі НЕК годування дитини повністю припиняють, переводячи його на повне парентеральне харчування на 7-10 днів, потім поступово починають вводити зціджене грудне молоко, при його відсутності - безлактозні суміші.

З метою кишкової декомпресії застосовують відсмоктування через постійний назогастральний зонд при негативному тиску не більше мінус 60-80 мм рт.ст.

Антибактеріальні препарати та їх режими при НЕК строго не детерміновані, але лікар повинен бути гнучким, і початок НЕК на тлі антибіотикотерапії вимагає зміни антибіотиків. Найбільш ефективно призначення ванкоміціна по 10 мг/кг внутрішньовенно 3-4 рази на день і метронідазолу 15 мг/кг/доб. внутрішньовенно в 2 введення. Застосовують також цефалоспорини III-IV поколінь у поєднанні з аміноглікозидами, карбопенеми. Зміну антибіотиків проводять відповідно до результатів бактеріологічного дослідження крові, перитонеальній рідині і стільця. Тривалість курсу антибіотиків при I стадії НЕК - невелика - 3-5 днів, при IIA стадії -7-10 днів і при ПБ-Ш стадії - 14 днів.

Імунотерапію проводять імуноглобулінами для внутрішньовенного введення, оптимально містять імуноглобуліни М (пентаглобин). Останній вводять протягом трьох днів поспіль.

При важкому НЕК проводиться корекція гіповолемії і порушень згортання крові переливанням свіжозамороженої плазми 10-15 мл / кг, тромбоцітарної маси, інфузія глюкозосольових розчинів, калію, 5% альбуміну. З метою поліпшення оксигенації і корекції ацидозу показана ШВЛ, при септичному шоці і циркуляторній недостатності призначають інотропні засоби (допамін, добутамін). Призначення інотропів, вазоконстрикторів і вазодилататорів повинне ретельно контролюватися і підбиратися за показниками центрального і периферичного кровотоку, діурезу, КОС і ЦВД і коригуватися інфузійної терапією. Повне парентеральне харчування передбачає і щоденне введення вітаміно-мінеральних комплексів. Важливо пам'ятати, що занадто швидке збільшення навантаження липидами при парентеральному харчуванні підвищує ризик НЕК.

Абсолютним показанням до хірургічного лікування є пневмоперітонеум. Проте своєчасна декомпресія черевної порожнини дозволяє знизити інтраабдомінальний тиск і відновити артеріальний кровотік, оксигенацію і серцеве повернення. Тому при симптоматиці Ш стадії показаний лапароцентез і дренування черевної порожнини. Якщо протягом 24-48 год не настає поліпшення стану, проводиться лапаротомія і видалення некротизованих тканин і запального ексудату. Ця тактика більш раннього оперативного лікування дозволяє запобігти переходу в ШБ стадію і знизити летальність.

Одним з найважчих ускладнень хірургічного лікування НЕК є синдром короткої кишки, що приводить до зменшення поверхні всмоктування, а значить - зниження абсорбції нутрієнтів, великої їх втрат, а також води та електролітів. Вважається, що діти виживають, якщо ілеоцекальна заслінка інтактна і збережено 11 см клубової кишки, але 25 см - якщо ілеоцекальна заслінка відсутня (Dorney S. FA et al, 1985). При синдромі короткої кишки виникають такі проблеми для лікаря (Berseth CL, Abrams S. A., 1988):

мальабсорбція нутрієнтів та води;

гіперсекреція шлунка;

бактеріальний гіперзріст;

стимуляція інтенстінальної адаптації.

Найбільш істотно страждає при синдромі короткої кишки абсорбція жирів і жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), а також вітаміну B, магнію, цинку. Шлункову гіперсекрецію можна намагатися коригувати ранітідіном, мальабсорбцію жирів - холестираміном, дефіцит електролітів і вітамінів - парентеральним їх запровадженням, бактеріальний гіперзріст - дотримуючись принципів, при лікуванні дисбіозу кишечника. У харчуванні таких дітей важливі елементні суміші. Широко використовують замісну ферментотерапію (креон, панцитрат та ін.) Ведення дітей з синдромом короткої кишки вимагає поєднання глибоких знань і вміння спостерігати, співчувати хворій дитині, відгукуватися на сукупність клініко-лабораторних даних.

Прогноз. Летальність при НЕК залишається високою і в різних відділеннях реанімації та інтенсивної терапії коливається від 9 до 28%, особливо серед дітей з масою менше 1500 г (Stevenson DK et al., 1 9 9 8). Приблизно третини дітей потрібне хірургічне втручання, летальність у цій групі становить 40-50%. У дітей, що вижили можливі віддалені ускладнення НЕК: стриктури товстої кишки, синдром короткої кишки, а також неврологічні зміни, пов'язані з наслідками сепсису і шоку. Діти з НЕК потребують в тривалому (протягом 1 - 3 років) реабілітаційному лікуванні під наглядом хірурга, гастроентеролога, невропатолога, окуліста, оскільки раціональна відновна терапія може істотно поліпшити якість життя дітей, навіть при наявності віддалених наслідків.

Профілактика. НЕК не може бути повністю усунений, але деякі профілактичні заходи з урахуванням механізмів його розвитку повинні робитися для його попередження. У декількох рандомізованих дослідженнях показана ефективність пробіотиків (Lactobacillus GG) і призначається всередину IgA, а також протективна роль грудного молока. Ранній початок ентерального харчування грудним молоком достовірно знижує частоту НЕК. Однак розширення обсягу харчування повинно бути поступовим, не перевищувати 20 мл/кг/доб. і проводитися з обов'язковою оцінкою індивідуальної толерантності до їжі. Вважається, що серед позитивних ефектів антенатального застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів є і зменшення ймовірності розвитку НЕК у недоношеної дитини.