Іатрогенія в неонатології

Іатрогенія (від грец. Кхтройатрос - лікар і породжувати) - будь-яка патологія, що виникла у зв'язку з профілактичними, діагностичними, лікувальними заходами або медичним бездіяльністю в момент необхідності активних дій. Сутність понять іатрогенія і іатрогеніі в педіатрії розкрита в нашому підручнику Дитячі хвороби (СПб: Питер, 2003, т. 1, с. 119-124), а тут дано лише подання про іатрогеніі в неонатології.

У цьому розділі розглядаються не професійні, професійно-посадові правопорушення лікарів і лікарські помилки, юридично так трактуються, а ненавмисні і часто неминучі ушкодження функцій і структур організму, викликані медичними діями. Прикладами таких іатрогенних захворювань в неонатальному періоді можуть бути: ретинопатія недоношених, бронхолегенева дисплазія, виразково-некротичний ентероколіт (цих хвороб практично не було ще в першій половині XX століття!), Сепсис у глибоко недоношених дітей, хоча, безумовно, у якихось новонароджених у виникненні перерахованої патології можуть істотну роль грати і недоліки в тактиці лікування. Щорічно у світовій літературі публікуються 150-200 статей, в назві яких є вказівки на неонатальну іатрогенію.

Іатрогенние ускладнення в неонатології можна умовно розділити на наступні групи:

організаційно-штатні;

пов'язані з неоптимальною організацією навколишнього середовища для новонародженого;

діагностичні;

терапевтичні;

етичні та деонтологічні.

Успіх лікування новонароджених багато в чому залежить від того, наскільки чітко виконуються наступні умови (табл. 28.1).

Організаційно-штатна іатрогенія. Трьохетапна організація медичної допомоги новонародженим, прийнята в нашій країні (пологовий будинок - відділення патології новонароджених дитячої лікарні - дитяча поліклініка), вимагає ретельної організації роботи на кожному етапі. Наказами і вказівками Міністерства охорони здоров'я РФ затверджені організаційно-штатні нормативи цих трьох етапів (щоправда, вони розраховані на роздільне, а не спільне перебування дитини і матері в пологовому будинку), але не менше значення має взаємодія медиків, що працюють на цих етапах, що забезпечує безперервність і наступність медичної допомоги. Лікарі всіх трьох ця-пов повинні працювати в одній упряжці, що везе хворого новонародженого.

Таблиця 28.1

Умови успішної терапії в неонатології

Наявність добре організованою і чітко функціонуючої системи надання медичної допомоги новонародженим та перінатологіческой служби в регіоні.

Оптимальна організація навколишнього середовища (температурний захист - профілактика охолодження і перегрівання; охоронний режим; зведення до мінімуму госпітальної перехресної інфекції; участь матері на всіх етапах медичної допомоги новонародженому).

Сучасне обладнання, що дозволяє здійснювати адекватний контроль (клінічний, лабораторний, апаратний, бактеріологічний моніторинг), діагностику та лікування.

Відповідні навички персоналу.

Охорона внутрішнього середовища новонародженого (небезпечні ксенобіотики, поліпрагма-зія, масивні дози медикаментів, гіперосмолярність, неадекватний темп внутрішньовенних інфузій, інвазивні методи діагностики і лікування, в тому числі тривало стоять катетери, гіпероксіі).

Облік спадкових, анте-і інтранатальних особливостей, перебігу вагітності, фармакотерапії матері.

Облік віку, маси тіла дитини при народженні і пограничних станів.

Превентивної терапії.

Неврологічна спрямованість.

Централізоване приготування всіх розчинів і доставка в палату з позначкою, для якого хворого призначені.

Довіра матері медичному персоналу.

Використання методів лікування і лікарських препаратів, корисність яких підтверджена методами доказової медицини - Е У М (Evidenced based medicine).

Перед призначенням лікарського препарату, особливо при поєднаній фармакотерапії, освіжити свої знання або за комп'ютерній програмі, або по книзі (наприклад, Neonatal Formulary, BMG, 1 9 9 8 - в російській перекладі: Сучасна терапія в неонатології. М., МЕДпресс, 2000).

Чесна констатація іатрогеніі і лікарських помилок, що дозволяє постійно вдосконалювати акушерсько-гінекологічну, неонатологічної служб регіону і роботу конкретних відділень та лікарів.

У цьому плані велике значення має створення автоматизованої системи консультативної допомоги новонародженим, організація і сучасне оснащення машин неонатальної швидкої допомоги, бригади яких працюють в тісному контакті з неонатологами пологового будинку, та відділення патології новонароджених дитячої лікарні.

Транспортування новонароджених як з одного стаціонару в інший, так і всередині однієї лікарні - одне з найважливіших організаційних ланок у системі надання допомоги хворому новонародженому. Охолодження, неадекватні В В Л або ШВЛ, інфузійна та інша терапія, проведена новонародженому на етапах транспортування, можуть звести нанівець зусилля лікарів пологового будинку та відділення патології новонароджених. У кожному регіоні, місті трьох-етапна система надання спеціалізованої неонатологічної допомоги може і повинна (!) мати свої особливості, і вони повинні бути чітко зафіксовані письмово. Тільки це дозволяє робити аналіз і вдосконалювати з часом систему.

Разом з тим оснащення пологових будинків, бригад швидкої допомоги, дитячих лікарень цілком знаходиться в руках керівників місцевих органів охорони здоров'я та державної влади, а сучасне виходжування новонароджених, особливо недоношених, - це високотехнологічний і дорогий процес. Самий високоосвічений неонатолог без сучасної техніки нерідко мало що може зробити. Тому неонатологи повинні весь час турбувати можновладців, роз'яснюючи їм, що досягти більш низьких показників неонатальної смертності, захворюваності, інвалідизації в регіоні можна тільки шляхом організації перинатальних центрів, закупівля сучасного обладнання, апаратури, медикаментів для вагітних жінок та новонароджених.

Сучасна медична техніка вимагає не тільки вміння лікаря користуватися нею, а й технічного (інженерного) догляду. Апарати штучної вентиляції, інфузійні насоси та інша апаратура - технічні пристрої, що вимагають підготовки до роботи, постійного контролю за ними, які повинні здійснюватися не медиками, а особами, які мають технічну освіту. При сучасній оплаті праці в медичних установах знайти людей на таку роботу важко, і всі намагаються робити самі медики, а це неправильно, бо веде до іатрогенним ускладнень, хоча самі медичні працівники тут ні при чому (?). Про важливість спеціалізації медичного персоналу всередині відділення - дивись у другому розділі.

Характерною рисою медицини нашого часу є широке поширення і впровадження в клінічну практику не тільки сучасної техніки, але і всіляких діагностичних і лікувальних алгоритмів, протоколів, стандартів, розроблених та затверджених національними консенсусами, з'їздами, наказами міністерства охорони здоров'я і т.д. Позитивні сторони цього очевидні: прискорилося і стало більш точним виявлення патології, з'явився безперервний контроль її динаміки - моніторинг, збільшилася безпеку медичних втручань, середній рівень медичної допомоги зріс і став доступнішим для більшої кількості пацієнтів, зменшилася частота явною іатрогеніі і т.д. Однак при цьому збільшувалося і відчуження лікаря від хворого, він менше розмірковує біля ліжка хворого, часто відсутній індивідуальний підхід до лікування конкретної людини, тобто лікар все більше лікує не хворого, а хворобу, що підвищує частоту неочевидною іатрогеніі. Все це негативні сторони. І все ж недосконалий порядок набагато краще за будь безладу. Вкрай важливо, щоб кожен працюючий неонатолог всі ці алгоритми, протоколи, стандарти і консенсуси у вигляді коротких мануалів (посібників, довідників), написаних з урахуванням місцевих умов і можливостей, мав на своєму робочому місці.

Один з відомих американських неонатологів Річард Вайнберг говорив (2002): Історія неонатології на Заході - підручник тріумфів і трагедій, що ілюструють як успіхи, так і слабкість (недостатність) застосування хороших наукових знань, заснованих на принципах доказової медицини у виходжуванні новонароджених. Якщо ми уважно слухаємо голос історії, то можемо навчитися багато чому, що показує важливість і пастки (пастки) доказової медицини у лікуванні новонароджених, бо вона, з одного боку, - шлях до гарної лікувальній практиці, з іншого - може бути повреждающей для конкретного хворого. Як приклад перший неонатальних іатрогеній він приводив встановлену Вілліама Сільверманом при катам-нестіческом дослідженні, проведеному на початку 50-х років, зв'язок між застосуванням в неонатальному періоді високих концентрацій кисню і розвитком ретинопатії недоношених, призначенням сульфаніламідів і можливим розвитком в результаті цього білірубінової енцефалопатії.

Оптимальна організація навколишнього середовища - необхідна умова успішної терапії в неонатальному періоді. Мова йде про необхідність охоронного режиму, профілактики охолодження та перегрівання, госпітального інфікування. Про температурної захисту, в якій особливо потребують недоношені, і раціональних методах її проведення, тактиці зігрівання охолодженого дитини сказано в главі VIII. Важливо пам'ятати, що вікна у відділеннях новонароджених повинні мати потрійне засклення і жалюзі; оглядати дитину треба під променистим джерелом тепла; кувез з глибоко недоношеним новонародженим треба відкривати вкрай обережно, а в перші дні життя такого недоношеної і в кувезі бажано мати додаткове пластикове покриття (щит ).

Дуже важливо участь матері у виходжуванні хворого новонародженого, навіть перебуває у відділенні реанімації. Зараз прийнято, щоб біля новонародженого були які-небудь речі, принесені матір'ю з дому, - іконки, фотографії, іграшки і т.д., але все має бути в розумних межах. Не слід перешкоджати матері зробити обряд хрещення хворого новонародженого, але, ясна річ, дотримання асептики при цьому обов'язково. У відділенні патології новонароджених обов'язково має бути материнське відділення, де, до речі, повинен працювати і терапевт, бо зараз серед породіль здорових лише 20-30%.

Неонатолог всіма силами повинен підтримувати лактацію у матері, навіть якщо на короткий час дитина відлучений від материнських грудей. Зараз не вітається збір грудного молока від декількох жінок, бо досить висока частота виявлення в жіночому молоці різних вірусів (для глибоко недоношених і важко хворих новонароджених особливо небезпечний цітомега-ловірус).

Профілактика перехресного інфікування новонароджених - предмет постійної турботи неонатолога. Про це сказано в розділах XIV, XXIV, до яких ми і посилаємо читача.

Діагностична іатрогенія. Насамперед ймовірність діагностичної іатрогеній різко зростає при недостатності або несвоєчасність обстеження. Існує стандартизований рівень обстеження хворих новонароджених при тій чи іншій патології, зазначений в розділі Діагноз. В даний час очевидно, що для зменшення ймовірності не розпізнавання тих чи інших ускладнень неонатальних захворювань має проводитися постійний нагляд за станом основних функціональних систем і процесів обміну - моніторинг. Характер і обсяг моніторингу при первинної допомоги новонародженому описані в главі VII. Нагадаємо, що моніторинг буває:

клінічний;

лабораторний;

апаратний;

мікробіологічний.

Недооцінка важливості одного з параметрів моніторингу та гіперболізація іншого призводить до пізнього виявлення різної патології, а значить, до зволікання з лікуванням, іатрогеніі. Жоден вид моніторингу не може замінити інший!Тільки ретельне виконання всіх видів моніторингу забезпечує безпечне лікування. У кожному стаціонарі в залежності від місцевих умов намічається конкретний обсяг кожного виду моніторингу при конкретної патології, і дотримуватися порядку його треба, що називається, свято.

Особливо неблагополучно в наших стаціонарах йде справа з бактеріологічним моніторингом. В даний час при наявності потужних сучасних антибіотиків інтерес до результатів бактеріологічного обстеження знизився, і це дуже погано, бо не завжди своєчасно виявляється епідеміологічне неблагополуччя, і нерідко запізнюються мікробіологічні обгрунтування при зміні антибіотика. Звичайно, обсяг і характер бактеріологічного моніторингу залежать від виду стаціонару та його можливостей. У зарубіжних пологових будинках при неблагополуччя дитини в пологовій кімнаті прийнято в першу годину життя робити посіви вмісту шлунка і зовнішнього слухового проходу (практично посів навколоплідної рідини), з шкіри біля пупка, з рота, фекалій і крові. Крім того, за кордоном прийнято робити бактеріоскопію всього матеріалу, який отримано від новонародженого (вміст дихальних шляхів, шлунка, ліквору, гною тощо), так як на тлі антібіотікоте-рапии мікроба в посіві може і не бути, але при бактеріоскопії його виявити можна, а також дослідити матеріал з латекс-тестами на виявлення стрептокока В або антитіл до нього. Інтерпретувати результати бактеріологічного обстеження необхідно з урахуванням клінічних та лабораторних даних (клінічні аналізи крові, рівень в сироватці крові гострофазових білків та ін.) Лише сукупність даних дозволяє говорити про наявність у новонародженого інфекційного процесу.

REMcClead і JAMenke (1987) наводять такі дані (табл. 28.2).

Сучасна ультразвукова техніка дозволяє іноді поставити діагноз вродженого пороку розвитку внутрішньоутробно. Лікар, який проводить УЗД, завжди має обговорити результати і порадитися з дитячим хірургом, бо те, що вчора ще було несумісне з тривалою життям, сьогодні успішно можна оперувати. Прекрасний дитячий хірург проф. Т. К. Немилова навіть запропонувала нову назву узідавісти, що відноситься до лікарів, які роблять при УЗД-діагностиці поспішні висновки, що лякають матерів, не радячись з дитячим хірургом. Недосвідчені лікарі трактують будь перивентрикулярна, нібито, ущільнення і кісти як важку патологію мозку, залякуючи сім'ю дитину, призначаючи абсолютно не потрібну масивну нейротрофічних і судинну терапію. Вище вже говорилося, що гіпердіагностика неврологічної патології - основний бич вітчизняної неонатології та педіатрії, який, можливо, і не настільки вже нешкідливий, бо віддалені наслідки масивною і комплексної неіротрофіческой та іншої неврологічної терапії в неонатальному періоді невідомі. За кордоном її практично не призначають, а у вітчизняній літературі рандомізованих, виконаних за принципами доказової медицини (evidence based medicine), робіт поки не

публікувалося, тим більше немає мета-аналізу ефективності такої терапії, її наслідків. Співробітники нашої кафедри в одній з дитячих поліклінік міста виявили частоту діагностики перинатальних енцефалопатії 760 на 1000 новонароджених! Усім цим дітям призначали зовсім їм не потрібну (принаймні, більшості) комплексну нейротрофічних і судинну, сечогінну терапію. Ясна річ, переважна більшість таких дітей зрештою виявилися здоровими, але не завдяки терапії, а за рахунок того, що вони й не були хворі.

Досить не простий питання і про необхідний рівень обстеження багатьох хворих новонароджених. Адже практично будь-якому хворому новонародженому зі стійкою неврологічною симптоматикою може бути показано і комп'ютерна томографія та ядерно-магнітнорезонансної дослідження мозку (особливо в судинному режимі), грунтовне обстеження на внутрішньоутробні інфекції, спадкові аномалії обміну речовин. Проте в конкретному стаціонарі проведення всіх цих обстежень може бути і недоступно. Чи треба наполягати на їх проведенні та стимулювати батьків за плату робити їх в іншому місці, де вони можливі? А якщо батьки малозабезпечені, або проведення обстеження можливе лише в іншому місті? Відповідь на ці питання не простий і залежить не тільки від кваліфікації лікаря, але і його моральних, етичних установок.

Терапевтична іатрогенія. Вже цитовані вище REMcClead і JAMenke (1987), аналізуючи роботу відділення патології новонароджених, знайшли наступну частоту медичних інцидентів: в момент проведення ШВЛ - 50, під час проведення інтенсивної терапії (без ШВЛ) - 17, у відділенні реабілітації - 2 - 5 на 1000 ліжко-днів, проведених новонародженими в стаціонарі. Велика частина інцидентів відбувалася днем ??(з 7 до 19 год) і складалася (у порядку убування частоти) у порушеннях: надходження ліків,

виконання процедур, в лікарських призначеннях, приготування медикаментів, прописи ліків, установки внутрішньовенних ліній, роботи устаткування, дефектах записів лікаря в історії хвороби. Аналіз порушень надходження ліків виявив такі дефекти (знову-таки в порядку убування частоти): неправильний час призначення або введення медикаментів, надлишкові дози, недостатні дози, неправильне або застаріле ліки, описки, неправильна установка внутрішньовенних ліній і неправильне розведення ліків або їх змішування при внутрішньовенному введенні.

Поліпрагмазія - другий, на наш погляд, за частотою і значущості бич вітчизняної неонатології, бо нерідко одному хворому новонародженому в момент проведення інтенсивної терапії призначають більше 10 медикаментів (іноді до 20-25!). У переважній більшості випадків хворий одужує, але клінічний ефект залежить від одного чи двох-трьох препаратів, а інші в кращому випадку марні. Практично всі ліки мають побічні ефекти, і чим більше призначається ліків, тим більше ймовірне виникнення небажаних ефектів, у тому числі і небезпечних для життя дитини. Як епіграф до статті REMcClead і JA.Menke (1987) про неонаталь-ної іатрогеніі взяті слова терапевта Артура Блюменфельда: Зустрічаються хворі, яким ми можемо допомогти, але немає таких, яким ми не можемо нашкодити. Сказане має пряме відношення до виходжування новонароджених. Одним з помилкових підстав для поліпрагмазії є поліорганної-ність уражень при критичних станах у новонароджених. Згідно з А. Г. Антонову та співавт. (2001), в їхній клініці при критичних станах у новонароджених зареєстровані: у 92% - ДВС-синдром; у 83% - ураження ЦНС (геморагічні, ішемічні, токсичні); у 1 0 0% - парез шлунково-кишкового тракту; у 75 % - інфекційна патологія; у 58% - серцево-судинну недостатність; у 67% - нирково-печінкову недостатність, ги-пербілірубінемія; у 25% - ендокринні дисфункції (транзиторні гипотен-реоідізм, недостатність надниркових залоз, синдром неадекватної секреції АДГ).

Поліорганность поразки, на наш погляд, - не аргумент для поліфармакотерапіі, поєднаного призначення медикаментів для лікування ураження кожного органу.

Ніколи не слід забувати основну заповідь лікаря Noli nocere! (He зашкодь!).

Нагадаємо принципи раціональногго підходу до інтенсивної терапії (Е. К. Цибулькін):

синдромного;

пріоритетність;

етапність;

використання препаратів і методів з очевидним (оцінюваним) ефектом;

від простого до складного;

принцип зворотного зв'язку (проб і помилок).

Важливо звернути увагу ще на два аспекти шкоди поліпрагмазії: • Взаємодія ліків буває фармакологічним, фармакокінеті-ного, фізико-хімічними. Необхідність враховувати фармакокінетику і фармакодинаміку ліків та їх взаємодії змусила в зарубіжних неонатальних клініках встановити прямо в палаті новонароджених або поруч комп'ютери, в яких міститься повний довідник з клінічної фармакології, і неонатолог перед призначенням поєднаної фармакотерапії обов'язково на комп'ютері програє таку можливість і вибирає раціональне час введення кожного препарату. У нас цього немає, але тим не менш і нам потрібно враховувати, що інтерференція ліків може взаємно підсилити клінічний ефект або знизити його і навіть нівелювати. Про всяк випадок всі ліки треба вводити так, щоб пікові їх концентрації не збігалися. Ймовірність синергізму дії при одночасному призначенні двох препаратів - 75%, 3-4 препаратів - 50%, більше 5 препаратів - 25%. Частота збоченій реакції на лікарський засіб у дорослих - 6 - 1 7%, у новонароджених - 24,5% (Ю. Б. Белоусов).

  Геморагії різної вираженості відзначаються у 1 0 - 1 5% новонароджених, а на секції у більшості померлих новонароджених виявляється геморой гический синдром. У дослідженні Г. Н. Чумакової на підставі узагальнення результатів клініко-лабораторних обстежень більше 700 новонароджених встановлено, що в генезі підвищеної кровоточивості у новонароджених провідне значення мають тромбоцитарний дисфункції. Вони зареєстровані у 90%, але Ворождень з кровоточивістю (у 34,4% - спадкові тромбоцитопатії

і у 55,6% - вторинні тромбоцитопатії, у 13% у поєднанні з вторинними ко-агулопатіямі). Особливо важливо підкреслити, що при будь-яких формах внутрішньочерепних крововиливів у дитини практично завжди виявляють тромбоцитів-патію. Однак тромбоцитопатія як вторинна, так і спадкова (нагадаємо, що спадкові тромбоцитарний дисфункції є приблизно у 5% людей) - умова необхідна, але недостатня для виникнення внутрішньочерепного крововиливу, і найважливішу роль в генезі останніх відіграють гемодинамічні (різкі коливання артеріального тиску і ОЦК, пошкодження судинної стінки), метаболічні (декомпенсовані ацидоз, гіпоглікемія, гіперосмолярність, гіпокальціємія, гіпомагніємія та ін), дихальні (гіперкапнія, гіпоксімія) порушення, травматичні фактори, гіпотермія, інфекції. Спадкові тромбоцитопатії маніфестують у неонатальному періоді, як правило, під впливом таких факторів, як гіпоксія, інфекції, гіпербілірубінемії, неоптимальна медикаментозна терапія, гіповітаміноз С у матері. Вторинні тромбоцитопатії у новонароджених в переважній більшості випадків - лікарські. При цьому, якщо ми призначаємо одночасно три препарати, що володіють інгібі-рующим ефектом на адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів, то в момент збігу їх пікових концентрацій в крові порушення функції тромбоцитів виникає неминуче, а звідси і різної вираженості кровоточивість. Звідси висновок - якщо з клінічної ситуації дійсно необхідна зі-рахунку медикаментозна терапія трьома тромбоцитарними інгібіторами (див. гл. XVIII), то призначати їх треба так, щоб пікові концентрації в крові не збігалися.

Шляхи подолання поліпрагмазії (Антонов А.Г. та ін, 2001):

  Проводити ретельне контрольоване вивчення реальної ефективно сті традиційно застосовуються препаратів, враховуючи весь спектр їх впливу на організм новонародженої дитини. Зокрема, виключити фуросемід з терапії новонароджених при олігурії в перші дні життя, бо причина її, як правило, гіповолемія, призначення для поліпшення мікроциркуляції трентала, інстенона і курантил; застосовувати аміноглікозиди 1 раз на добу (ефективність не знижується, але зменшується токсичність для нирок ).

Використовувати сучасні діагностичні технології, наприклад, допплерівський моніторинг для оцінки гемодинамічного статусу, що дозволяє конкретно оцінити ефект вазоактивних препаратів. Це дозволило авторам побачити кардіотонічний і ?-ефект малих доз допаміну у дітей із надзвичайно низькою масою тіла, відмовитися від актовегіну, Кавінтону, СЕРМІОНУ як неефективних препаратів.

Більш широке використання немедикаментозних методів лікування.

Створення формулярів неонатальної терапії з урахуванням принципів доказової медицини.

Найбільш дискусійними і вимагають роздуми кожного неонатолога при лікуванні конкретного новонародженого є наступні запитання (Річард Вайнберг, 2002):

Використання кисню (високого F102) при реанімації.

Струминне введення NaCI для контролю гіпотензії, бо це може зменшити концентрацію гемоглобіну в одиниці об'єму крові і збільшувати гіпоксію тканин (зокрема, мозку).

Можливі межі Рсо2 крові.

  Постгіпоксіческая енцефалопатія і застосування глюкози, нейротрофі-ков, блокаторів кальцієвих каналів, стероїдів, антиконвульсантів, ги первентіляціі при набряку мозку. Всі вони в неонатології повинні рассма тріваться як експериментальні.

Краніоцеребральної гіпотермія.

Фенобарбітал і внутрішньошлуночкові крововиливи.

Діуретики і постгеморрагические гідроцефалії, оскільки в двох контрольованих дослідженнях показано відсутність зменшення частоти постановки шунтів, збільшення ризику нефрокальциноза і електролітних порушень, поганого неврологічного результату у віці одного року.

Проведення повторних люмбальних і вентрикулярних пункцій. Вони не зменшують ризику гідроцефалії і частоти постановки шунтів, але збільшують ризик інфекцій ЦНС.

Призначення дексаметазону (наприклад, для профілактики та лікування бронхолегеневої дисплазії), бо раннє високодозові застосування дек-Сазоно збільшує кількість неонатальних смертей, погіршує неврологічний прогноз.

Неварьіруемие, застиглі параметри ІВЛі НО2, на наш погляд, - третій бич вітчизняної неонатології. Про токсичності надлишкової киснево-терапії сказано в ряді розділів (VII, VIII, XII), і зрозуміло, що неонатолог весь час повинен прагнути знизити FiO2 до 0,25-0,3 (хоча, звичайно, краще, щоб Fk> 2 дорівнювало 0,2, тобто на рівні звичайного вдихуваного повітря) і варіювати параметри ШВЛ в залежності від комплайнса легенів. Це відбувається, на жаль, не завжди, а звідси і збільшення ймовірності бронхолегеневої дисплей-зії і ретинопатії недоношених.

Дефіцитна живильна підтримка - ще один нерідкий дефект вітчизняних неонатологічних стаціонарів. Якщо дитина перебуває на повному парентеральному харчуванні, то завжди треба піклуватися не тільки про калорійною навантаженні - забезпеченні потреб дитини в основних харчових інгредієнтів (білки, вуглеводи, жири), але і в мінералах (зазвичай маються на увазі натрій, калій, кальцій, магній) , вітамінах, мікроелементах. Знову-таки, на жаль, вітчизняна фармакоіндустрії не випускає вітамінно-мікро-елементних добавок для парентерального застосування у новонароджених, жирових гідролізатів. Можливі віддалені наслідки деяких методів лікування новонароджених представлені в таблиці 28.3.

Постреанімаційної хвороба - поняття, сформульоване першим у світі реаніматологом - академіком РАМН В. А. Неговскім (він ввів у клінічну практику і сам термін реанімація): Реанімаційне втручання, перервавши вмирання, не тільки забезпечує відновлення функцій організму, а й розв'язує низку нових патологічних процесів . Ці процеси призводять до розвитку нових патологічних змін, які й можуть виявитися причиною загибелі оживляти організм (Неговський В.А. та ін, 1987). Постреанімаційної хвороба, іатрогенная за своєю формальною природі, не

є наслідком лікарської помилки (хоча і цей фактор може мати місце в її етіології і патогенезі), а є наслідком особливого стану організму, що пережив термінальний стан. В. А. Неговський пише: Людина - єдина істота в світі, яке створює нові хвороби, і не тільки тому, що не вміє керувати навколишнім середовищем і соціальними процесами, але, як можна бачити, і тому, що проникає в суть процесів живих так глибоко, як це не було передбачено еволюцією.

Найбільш типовим проявом і наслідком постреанимационной хвороби є ураження мозку, що розвиваються, за В. А. Неговський, приблизно у половини дорослих, які перенесли термінальний стан і реанімацію. Необхідно згадати, що основні ураження мозку виникають не тільки і навіть не стільки в період гіпоксії, але і наступного за нею період, тобто постреанімаційної. Обговорюються такі ланки патогенезу постреанимационной хвороби і постреанимационной енцефалопатії:

ефект реоксигенації (кисневий парадокс - шкідливу дію на нейрон і глію високих концентрацій кисню) і формування надлишку вільних радикалів з надмірним перекисне окислення ліпідів (вільнорадикальних хвороба);

інтрацеллюлярние накопичення Са2 +;

тривала гипоперфузия мозку і артеріальна гіпотензія з порушенням ауторегуляції мозкового кровотоку;

токсемія і висока активність протеолітичних ферментів;

цитокіновий шторм;

  у глибоко недоношених дітей - білірубінова інтоксикація (БІ). Дослідження, проведені в Москві, за розрахунком співвідношення рівнів

білірубіну та ефективної концентрації альбуміну показали, що ризик бі-лірубіновой енцефалопатії прямо пропорційний тяжкості перинатальної гіпоксії і, незважаючи на проведену фототерапію, у частини недоношених дітей, що народилися після 31-го тижня гестації, на 4 - 5 - й день життя відзначається короткочасне підвищення ризику БІ, а у більшості глибоконедоношені дітей, які перенесли важку перинатальну гіпоксію, підвищений ризик БІ зберігається з кінця першої до кінця другого тижня життя (Дегтярьов Д.М., 1999).

Нами (Цибулькін Е.К., Шабалов Н.П. і Любименко В.А., 1983) розроблена робоча періодизація постреанимационной хвороби у новонароджених:

Перший етап: централізація кровообігу, гіпервентиляція з гіпо-ксеміей, метаболічним ацидозом, дисфункцією міокарда і олігурією, неглибоким пригніченням ЦНС.

Другий етап: глибоке пригнічення ЦНС у поєднанні з серцевою недостатністю, набряково-геморагічним синдромом, гіповолемією, склереми.

Третій етап: прогресування млявою коми через розвиненого набутого імунодефіциту, виникнення вогнищ вторинної інфекції, насамперед у легенях.

Четвертий етап: відновний.

Тривалість кожного етапу, їх зміна - надзвичайно варіабельні. Вони залежать від особливостей перебігу вагітності та пологів у матері, причин, що викликали розвиток термінального стану.

Етична і деонтологічсекая іатрогенія - досить часте явище, але зазвичай не настільки очевидне.

На нараді ВООЗ, присвяченому етичним досліджень в медичній генетиці (1 5 - 1 6 грудня 1 9 9 7 г., Женева), розроблені основні етичні принципи пренатальної генетичної служби (цит. за В. І. Іванову і В. Л. Іжевської) :

  Рівні можливості для всіх членів суспільства на отримання цього виду допомоги в першу чергу для тих, у кого є медичні показу ня, незалежно від можливості оплатити проведення пренаталь-ної діагностики.

Добровільність пренатальної діагностики. Тільки батьки вправі вирішувати, чи виправдовує генетичне захворювання проведення дебатів-тальної діагностики або переривання вагітності ураженим плодом.

Якщо є медичні показання для проведення пренатальної діагностики, то вона повинна бути доступна подружжю незалежно від їхніх поглядів на можливість переривання вагітності.

Пренатальну діагностику проводять тільки для того, щоб дати батькам і лікарям інформацію про здоров'я плоду. Використання пренатальної діагностики для визначення батьківства (за винятком випадків згвалтування або інцесту) або відборів плодів пріоритетним підлоги (крім випадків зчеплених зі статтю хвороб) етично неприйнятно.

При нестачі коштів і відсутності медичних показань пренаталь-ва діагностика лише через занепокоєння матері з приводу стану плода повинна мати менший пріоритет, ніж пренатальна діагностика за медичними показаннями.

  Пренатальної діагностики має обов'язково передувати генетич ське консультування, при якому сім'я / жінка повинна отримати вичерпну інформацію про можливості застосовуваних методів, можливості та доступності лікування захворювання, ризик захворювання

у плода, ймовірності несприятливих результатів тесту, можливі альтернативи для вагітної ураженим плодом, про медичне ризик для матері і плоду при проведенні процедури та ін

  Лікар зобов'язаний інформувати жінку або подружжя про всі клінічно значущих результати пренатальної діагностики.

  Вибір жінкою і (або) подружжям щодо можливого результату вагітності ураженим плодом повинен бути пошановані і захищений в рамках законів і культури країни. Тільки дружини, а не професіонали, повинні зробити такий вибір.

Для того, щоб проілюструвати складність проблем перинатальної біоетики, наведемо софізм Бетховен, сформульований Морісом Пан-гом: Один лікар питає іншого: Я б хотів знати Вашу думку, чи варто було перервати вагітність. Батько - сифілітик, мати хворіла на туберкульоз. З чотирьох дітей один народився сліпим, інший помер у дитинстві, третій опинився глухонімим, а четвертий захворів на туберкульоз. Як би Ви вчинили? - Я б перервав вагітність, - відповів колега. - І вбили б Бетховена, - сказав перший лікар. Лауреат Нобелівської премії видатний біолог Пітер Медавар так коментує цей софізм: Міркування, що міститься в цьому аргументі, на рідкість невірно: якщо тільки не буде доведено, що існує причинний зв'язок між туберкульозом матері, сифілісом батька і народженням музичного генія, такий аборт може позбавити світ чергового Бетховена не більше, ніж будь-цнотливу утримання від статевого акту або навіть звичайна менструація у жінки - адже по обидва цих причин світ може втратити того набору генів, що визначає розвиток музичного генія (П. Медавар, Дж.Медавар, Наука про живе. М., Мир, 1983, с. 76-П).

Відсутність повної довіри матері неонатологу призводить до того, що і рекомендації, що даються матері лікарем при виписці, нею не будуть виконуватися. Причини недовіри матері можуть бути різні, але нерідко вони обумовлені і недообліком неонатологом в бесідах з нею морального, освітнього та соціального її рівня і єдиним патерналістським підходом в бесідах з усіма матерями.

Патерналістський підхід (від лат. Paternus - батьківський, залежний від батька) має на увазі заступництво, турботу, опіку без активної участі того, про кого піклуються. Відповідно до такої моделі взаємини лікар дає вказівку хворому поступати саме так, а не інакше. У цьому випадку у багатьох хворих (особливо медиків і людей з вищою освітою), а стосовно неонатології у матерів чи батьків виникає незадоволеність тим, що їх думка про дитину та шляхи його лікування не приймається в розрахунок. Як сказано вище, нині - час антропоцентриського мислення, і в 32-й статті Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян міститься вимога одержання згоди матері на лікування до його початку, за винятком особливих випадків. Однак будь-яка мати, особливо молода, може усвідомити всю повноту інформації про здоров'я дитини і прийняти правильне рішення? Відповідь очевидна - звичайно, ні.

Інтерпретаційна модель взаємин лікаря і пацієнта (в даному випадку матері), що припускає роз'яснення, тлумачення, посередництво в процесі бесіди та прийняття взаємно влаштовує рішення, - шлях подолання зазначеного вище недоліку. Немає сумніву, що така модель оптимальна, але у неонатолога пологового будинку під опікою знаходиться щодня близько 25 новонароджених, у ординатора у відділенні інтенсивної терапії - 8-10, у реаніматолога - 3 - 6 хворих. Як знайти достатній час для пояснення всього, враховуючи моральний, освітній рівень жінки, особливості її психіки (адже є жінки, здатні годинами говорити, особливо про дитину)? Що робити якщо мати приймає неправильне, з точки зору лікаря, рішення? Стандартна відповідь - роз'яснювати, доводити. Це правильно, але якщо мати психічно не цілком здорова (є точка зору, що не менше 5% населення страждає на шизофренію або має шизофренічні риси мислення), некомпетентна в силу малого життєвого досвіду, низького освітнього рівня або якщо дана вагітність небажана, незапланована, і інтереси матері не цілком збігаються з правом дитини на життя? Відповідь у таких випадках - роз'яснювати родичам, звертатися до суду або приймати рішення колегіально за участю етичного комітету пологового будинку або стаціонару. Не можна не сказати про те, що утрудняє інтерпретаційний підхід і низький соціальний статус лікаря в сучасній Росії, коли зарплата молодого неонатолога вдвічі нижче офіційного прожиткового мінімуму, і лікар не може на роботі відключитися від своїх життєвих потреб.

Недостатнє спілкування з акушером і недостатньо детальне знайомство з його трактуванням стану здоров'я матері, перебігу вагітності та пологів, з медичною документацією, лікарською терапією в пологах матері - може призвести до непорозуміння особливостей стану новонародженого і його патології, іншою, ніж у акушера, поясненням неонатологом матері причин тих чи інших особливостей дитини та її патології. Все це веде знову-таки до недовіри матері як до акушера, так і до неонатологу.

Ніколи неонатолог не повинен звинувачувати перед матір'ю акушера (так само як і неонатолог стаціонару - неонатолога пологового будинку) в патології дитини! Якщо дійсно акушер зробив помилку, то це треба обговорювати в лікарському колективі на лікувально-контрольної комісії, дитині ж не допоможеш. По всій видимості, в цьому випадку рішення про те, в якому обсязі і як інформувати матір, повинен прийняти етичний комітет і керівництво установи.

Надмірно детальна інформація про стан дитини, сумнівах лікаря в агнозии, надана матері без урахування її освітнього рівня та особливостей психіки, може привести до її невротизації і навіть психічних розладів.

Чи має право неонатолог радити матері відмовитися від дитини при наявності у нього, скажімо, хвороби Дауна або станів, несумісних з подальшою повноцінним життям? На наш погляд, немає. Лікар повинен чесно і досить докладно інформувати матір і сім'ю про прогноз, але приймати рішення повинні тільки вони.

Чи має право неонатолог просити матір (сім'ю) купити медикамент, відсутній у лікарні, але необхідний дитині? Наша відповідь - так. Сьогодні в Росії є відоме протиріччя між закріпленої в Конституції РФ правом на безкоштовну медичну допомогу та сучасним мізерним фінансуванням медицини, особливо дитячої. Лікар стоїть на сторожі інтересів дитини. Правда, це нерідко викликає негативну реакцію у батьків, а іноді й у керівників охорони здоров'я, бо коли до них надходить скарга батьків, то зазначені керівники кажуть, що вони знайшли б гроші. Але це вже після скарги. Однак, звичайно, пропонуючи купити ліки, треба враховувати психічні особливості родичів дитини, фінансові можливості сім'ї і її соціальний уклад.

Профілактика іатрогеніі полягає в постійному підвищенні кваліфікації лікарів та зміцненні колегіальності, вдосконалення роботи лікувально-контрольних комісій та організації акушерсько-гінекологічної, не-онатологіческой допомоги, виданні в Росії загальновизнаних посібників з неонатології, що є як би золотим стандартом, підвищення соціального статусу лікарів та розумінні в суспільстві значення медицини, зокрема неонатології.

Десять золотих правил, що знижують небезпеку терапії в неонатології

(Neonatal Formulary, BMG, 1 9 9 8 - в російській перекладі: Сучасна терапія в неонатології. - М.: МЕДпресс, 2000):

Зведіть до мінімуму призначення лікарських препаратів, при можливості вводите їх один-два рази на день.

При відсутності абсолютної необхідності ніколи не проводите інфузію дитині більше ніж через два внутрішньовенні лінії в один і той же час.

Не набирайте більше 30 мл будь-якої рідини в будь шприц, який використовується для тривалої інфузії препаратів або годування новонародженого з масою тіла менше 1 кг.

Щогодини записуйте кількість введеної рідини через кожний інфузатор, спостерігаючи за його роботою і перевіряючи місце інфузії.

При проведенні інфузії з використанням великої резервуара (500 мл) і застосуванням перистальтичного насоса (або крапельниці з пере жиму клапаном і лічильником крапель) розсудливо помістити бюретку між основним розчином і контролює частиною. Обмеження количе ства рідини в бюретці призведе до зниження небезпеки раптової перевантаження ки рідиною, підрахунок кількості рідини, що залишається кожну годину в бю Ретке, прискорить виявлення будь-яких помилок введення.

За рідкісними винятками, не міняйте режим годування або інфузійно-ної терапії більше ніж один-два рази на день. Спробуйте приурочити ці зміни до ранкового і вечірнього обходам.

Не проганяйте запроваджений у внутрішньовенну лінію препарат або рідина шляхом тимчасової зміни швидкості роботи шприцевого насоса. Існує небезпека не тільки того, що шприцевий насос не буде повернений до колишнього режиму роботи, але небезпечно і болюсне введення дитині з нормальним рівнем цукру в крові несподівано великого обсягу глюкози. Невелике число дітей потребує введення будь-якого препарату у вигляді швидкої болюсної інфузії (крім випадків гострого колапсу).

Препарати, які потребують введення протягом 30 хв і більше, треба вводити окремим шприцевим насосом через інфузійну систему, підключену до існуючої внутрішньовенної лінії. Шприц ніколи не повинен містити більше ніж дві дози препарату. При проведенні такої інфузії швидкість основний інфузії не повинна змінюватися.

Уникайте випадкового введення маловагих новонародженим надлишкової кількості натрію. Застосування для промивання катетера розчину Геп-лок, Г е п з а л або 0, 9% розчину натрію хлориду (фізіологічного розчину) іноді достатньо для того, щоб забезпечити добове надходження натрію такого новонародженому.

Призначення потенційно токсичних або летальних препаратів (таких, як хлорамфенікол, дигоксин тощо) вимагає спеціальної настороженості. Існує тільки відносно невелика кількість ситуацій, в яких показано застосування таких потенційно небезпечних препаратів.

Перевірте і перевірте (Neonatal Formulary, BMG, 1 9 9 8 - в російській перекладі: Сучасна терапія в неонатології. - М.: МЕДпресс, 2000):

Чи той препарат ви взяли? Перевірте назву і зміст препарату на ампулі (флаконі) і коробці.

Чи не минув термін придатності? Перевірте маркування препарату.

Чи правильно препарат розведений? Перевірте рекомендації в індивідуальній статті в зазначеному керівництві.

Тому пацієнту ви вводите препарат? Перевірте ім'я пацієнта.

Правильну чи дозу препарату ви вводите? Д в а людини незалежно д р у г від одного повинні співвіднести кроки 1 - 4 з формою призначення препарату.

Під'єднали ви саме той самий шприц, який необхідний! Працюйте в один момент часу тільки з одним пацієнтом.

Прохідна чи внутрішньовенна лінія? Правильну чи лінію ви вибрали?

Чи необхідно введення розділяє і промивання розчину?Два чоло століття повинні перевіряти вміст шприца для промивання катетера.

Чи позбулися ви від усіх гострих частин (наприклад, кінчиків скляних ампул)?

0. Правильно ви записали свої дії?

На закінчення наведемо жартівливу класифікацію ліків, розроблену групою дитячих реаніматологів Санкт-Петербурга (табл. 28.4) і закони Шпітцер (див. табл. 28.5). Адже в кожному жарті є частка правди.

Закони Шпітцер (Shitzer) для неонатології *

Чим здоровіше виглядає дитина, тим швидше з ним трапиться щось серйозне в цей день.

Чим здоровіше батьки, тим болючіше дитина.

Ймовірність бронхолегеневої дисплазії прямо пропорційна кількості лікарів, що спостерігають цю дитину.

Чим довше хворого обговорюють на консиліумах, тим більша ймовірність того, що ніхто не розуміє, що з ним відбувається і що робити.

Найважчого новонародженого завжди опікується сама новенька і недосвідчена медична сестра.

Найкращий спосіб затягнути хворобу до нескінченності - повідомити батькам про неминучу смерть.

Чим чудеснее порятунок, тим більша ймовірність, що вас будуть переслідувати судовим порядком за щось, не відноситься до справи.

Якщо дитина не дихає, то, можливо, у нього напад (судоми).

Антибіотики завжди повинні застосовуватися протягом днів (заповніть пропуск будь цифрою від 1 до 21).

Якщо ви не можете визначити, що відбувається з дитиною, то зателефонуйте хірургам. Вони теж нічого не виявлять, але точно що-небудь зроблять.

Цитується по Р. А. Полін, М. Ф. Дітмар Секрети педіатрії (СПб: БІНОМ, 1999, с. 492-493).