Первинне закриття кута (відносний зіничний блок)

11.  Яка епідеміологія первинної закритоуголиюй глаукоми?

Найбільшою схильністю до гострого нападу глаукоми кжритоугольной характеризуються ескімоси й азіати, за ними йдуть представники європеоїдної раси, за ними - представники негроїдної раси. Захворювання кілька частіше зустрічається В Країнах Північної Європи, ніж у Середземномор'ї. Найбільша частота захворюваності припадає наВОЗрасто i 55 до 65 років. Серед представників європеоїдної раси жінки хворіють закритоуголиюй глаукомою в три-чотири рази частіше, ніж чоловіки. Серед представників негроїдної раси статевих відмінностей не відзначається. Захворювання частіше зустрічається у гіперметрія-пов. За спадкування, найімовірніше, відповідають декілька генів.

Представники негроїдної раси мають більший ризик хронічної закритоуголиюй глаукоми. ніж жителі Азії, які, в свою чергу, випереджають за частотою європейців. Крім того. у представників негроїдної раси хронічне закриття кута виникає частіше, ніж гострий.

12.         Які симптоми гострого нападу глаукоми закритоуголиюй?

Пацієнти скаржаться на болі в оці, почервоніння, туман перед очима або зниження гостроти зору, поява райдужних кіл навколо джерел світла, нудоту і блювоту. Очні СИМПТОМИ почасти викликаються набряком Роговін, який з'являється при раптовому значному підвищенні внутрішньоочного тиску. Це найбільш типовий прояв захворювання часто викликається стресом, поганий освітленістю і. в деяких випадках. застосуванням різних ліків. Якщо внутрішньоочний тиск перевищує тиск в глазничной артерії або центральної артерії сітківки, го в результаті ішемії виникає різке зниження зору.

13.         Опишіть симптоми або результати обстеження пацієнтів з гострим приступом первинної закритоуголиюй глаукоми.

Внутрішньоочний тиск: зазвичай вище 45 мм рт. ст.

Кон'юнктива і зпісклера: розширення судин.

Рогівка: набряк епітелію і строми.

Передня камера очі: дрібна, кількість клітин у волозі і се опалесценція виражені в різному ступені.

Райдужна оболонка: розширення судин (відрізняти від неоваскулярізаніп райдужки). помірно розширений, не реагує йди уповільнено реагує на світло зіницю, секторна атрофія через ішемії (тільки якщо аналогічні епізоди вже виникали раніше).

Кришталик: глаукоматозной плями (Glaucomllecken) - в гострому періоді не видно, але якщо були і до нападу, то це може вказувати на раніше перенесені гострі напади глаукоми.

Гоніосконія: якщо кут вузький або закритий, його структури бувають не видно з-за набряку рогівки (для прояснення Роговін можна використовувати гліцерин): у верхніх відділах кут звичайно вже все, там в першу чергу виникають периферичні передні синехії.

Зоровий нерв: іноді при застої в судинах виникають набряк і гіперемія, що може імітувати застійний диск зорового нерва.

Сітківка: може бути нормальною, чи можливі ознаки оклюзії судин.

Дослідження другого ока має дуже велике значення для правильної діагностики, Якщо на другому оці глибина передньої камери і ширина кута нормальні, то діагноз первинної закритоуголиюй глаукоми повинен бути поставлений під сумнів, крім тих випадків. коли уражене око має значно більший ступінь гіперметропіп.

14.         Як клінічно проявляється підгострий або перемежовується напад закритоуголиюй глаукоми?

Симптоми гострого приступу аналогічні, але менш виражені, зі схильністю до рецидивів через кілька днів або тижнів, і їх можна сплутати зі звичайними головними болями. Симптоми проходятсамосТОЯТ & льно, часто після того, як людина лягає спати або вхоліт в добре освітлене приміщення (і те й інше призводить до міозит). Ці епізоди можуть призводити до хронічного закриття кута передньої камери. Між нападами внутрішньоочний тиск залишається нормальним, як і інші дані офтальмологічного обстеження. крім наявності вузького кута передньої камери і. в деяких випадках, глаукоматозной плям, катаракти і периферичних передніх сііехій. виявляються при гониоскопии.

15.         Як клінічно проявляється хронічне закриття кута передньої камери?

Воно зазвичай протікає безсимптомно до моменту появи вираженого дефекту поля зору. Поступове закриття кута за рахунок простого контакту або освіти периферичних передніх синехій призводить до більш поступового підйому внутрішньоочного тиску. Його величина може змінюватись в більш широких межах, але зазвичай трохи нижче, ніж при гострому нападі. Рогівка, як правило, прозора, так як ВГД підвищується поступово, в результаті чого немає болю, почервоніння, зниження гостроти зору або інших симптомів. Неоваскулярной глаукома, яка також викликається периферичними передніми синехія. навпаки, часто проявляється симптомами та ознаками, аналогічними гострого приступу закрито) гол i) Uoii глаукоми.

16.         Які анатомічні особливості таких очей?

Коротка іереднезадняя вісь. гіперметропія і тісний передній сегмент.

17.        Які патофізіологічні механізми відносного зрачкового блоку (рис. 17-4)? Кришталик росте протягом всього життя. При наявності певної схильності сти є постійно зростаючий контакт між задньою поверхнею радужкн і пере днів капсулою кришталика. У міру збільшення площі ірндохрустадікового контакту зростає опір току рідини із задньої камери в передню, що супроводжується поступовим наростанням тиску в задній камері. При помірно розширеному зіниці (через стрес, в умовах низької освітленості, в результаті дії ліків з симпато-миметических або холінолітичною дією і ТЛЗ.) Підвищений тиск у задній

камері ока викликає прогин агонічной райдужної оболонки і призводить до її випинання кпереди і оклюзії трабекулярной мережі. При більш тонких і світлих райдужка це найбільш ймовірно призведе до різкого підвищення внутрішньоочного тиску. Більш товста райдужка з меншою ймовірністю буде прогинатися наперед, але відбувається її поступове змішання вперед. особливо на периферії, що веде до хронічного закриття кута з утворенням периферичних передніх синехій або бе j них і більш поступового підвищення внутрішньоочного тиску.

РИС 17-4. Механізм закриття утла передньої камери при відносному флчковом блоці. А. Надзвичайно вузький кут, з опором току рідини між радужкой і кришталиком, що призводить до підвищення тиску в задній камері ока. В. Закритий кут.

18. які нефармакологічні прийоми допомагають ЗНИЗИТИ внутрішньоочний тиск ще до нача ла медикаментозної терапії?

Ще до початку лікування можна досягти деякому ступені зниження ВГЛ за допомогою гоніоскопін з плавленням, коли рідина З центральних відділів передньої камери проштовхується до периферії, відкриваючи кут, якщо він не закритий щільно передніми еннехіямі. Це слід виконувати з обережністю, щоб уникнути ерозії епітелію, який через набряк може пошкоджуватися легше, ніж нормальний. Однак цей прийом допомагає рідко.

19.         Як ви будете здійснювати місцеве медикаментозне лікування ураженого ока?

Зазвичай вважають за краще використовувати підхід загального котла, який включає комбінації з наступних елементів.

Використання мнотіков, таких як пілокарпін, при вузькому, потенційно схильному до закриття вугіллі залишається предметом суперечок лажі серед фахівців з глаукомі. Мпотпкп застосовують для того, щоб відсунути периферичні відділи райдужної оболонки від тра-бекулярной мережі, що відкриває кут і запобігає аппозиційного закриття. Однак це може зробити кут ще вже й привести до його закриття через зсув ірідохрусталіковой діафрагми кпереди при скороченні цмліарной м'язи, що розслабляє натяг цин-іових зв'язок і збільшує зіничний блок. Якщо такому хворому призначають пілокарпін. то через 30-60 хвилин після закапування слід повторити гоппоскоіію. Якщо кут не розширився, то деякі фахівці наполягають на негайному виконанні периферичної лазерної ірідектоміі. Якщо це неможливо, то для зменшення секреції водянистої вологи слід розглянути питання про додавання до терапії бета-блоку торів до того моменту. поки не буде виконана периферична ірідектомня.

Місцеве застосування інгібіторів секреції водянистої вологи. Використовують бе та-б лока го ри. інгібітори карбоангндрази і агоніети альфа-2-адренорецепторів.

Інгібітори карбоангідраш. У пацієнтів, що не пред'являють скарг на нудоту. застосовують іерорадьние форми інгібіторів карбоангідрази. Якщо є можливість призначити внутрішньовенний препарат або пацієнт не може перепоешь нею пероралиюе застосування, то в якості додаткового засобу переважно внутрішньовенне введення а пета золам і-ла. так як в цьому випадку початок дії настає найшвидше.

Гіперосмотичних препарати. Гіперосмотичних терапія знижує обсяг склоподібного тіла і може бути потужним інструментом зниження внутрішньоочного тиску і купірування нападу. Перорально можна застосовувати гліцерин і ізосорбпд. Внутрішньовенне введення маінітола - найсильніший спосіб зниження внутрішньоочного тиску, але побічним ефектом у даному випадку буде підвищення об'єму циркулюючої крові, полому препарат слід використовувати з обережністю.

Місцеві стероїди. Місцеві стероїди (наприклад, прілий ні зол він 1% 4 рази на день) - корисне доповнення для придушення зазвичай супутнього внутрішньоочного запалення.

яке буває клінічно вираженим або прихованим.

Міотікі. Пілокарпін допомагає зупинити напад за рахунок відтягування периферичних відділів райдужки від трабскулярной мережі та посилення трабекудяріого відтоку. Однак сфінктер зіниці (але не пив парна м'яз) при значеннях внутрішньоочного тиску вище 40-50 мм рт. ст. знаходиться в стані ішемії п. отже, не реагує на введення мнотіков до тих пір. поки внутрішньоочний тиск не буде знижено іншими препаратами. Тривалість підвищення внутрішньоочного тиску та ішемії сфінктера, в кінцевому підсумку, визначають, будетлі сфінктер реагувати на призначення міотиків навіть після зниження внутрішньоочного тиску. Зазвичай використовують концентрацію 1-2%. Проте, щоб уникнути ускладнень холінергічних пілокарпін необхідно застосовувати з обережністю. Також потрібно помнітьотом. що в окремих випадках він може погіршити перебіг деяких закритокутовій глаукому. Ряд авторів вважають, що пілокарпін не слід призначати при зрачковой блоці, обумовленому афакією або артнфакіей.

Місцеве застосування гліцерину. Для прояснення Роговін корисно застосування пиперина місцево, що облітає легальне обстеження ока і лазерне лікування.

Інші - альфа-2 агоііст. Бримонідину, підвищує увеосклерального відтік, як ft аналоги простагландинів. Ефективність цих препаратів при глаукомі закрмтоугольной вивчена недостатньо добре. Слід звернути увагу на той факт, що одночасне застосування пілокарпіну призводить до скорочення інліарной мишам, таким чином підвищуючи опір увеосклералиюму відтоку.

20.  У чому полягає лазерне лікування при гострому нападі глаукоми?

Радикальної процедурою першого вибору для подолання зрачкового блоку є лазерна периферична ірідотомія (рис. 17-5). Закриття кута будь-який інший етіології. відмінною від зрачкового блоку, не піддається корекції за помошио ірідотомпі. Може використовуватися аргоновий або ІАГ-лазер. ІАГ-ла $ ер є кращим через меншу тривалості втручання, простоти, меншої кількості необхідних імпульсів, меншою сумарною. Енергії (що викликає менш виражену запальну реакцію), його ефект не залежить від кольору райдужної оболонки, вплив супроводжується меншою кількістю ускладнень, таких як задні синехії. Термічний вплив аргонового лазера МОЖвТостановіть кровотеча і полегшити проникнення в товсту райдужки. Щодо строків виконання лазерної периферичної ірідотоміі при гострому нападі глаукоми існують розбіжності. Незважаючи на те що периферична ірідотомія є радикальним методом лікування гострого нападу глаукоми, до її виконання найкраще дочекатися повного відновлення прозорості рогівки, на що може піти час від декількох годин до декількох днів.

1.   Відбувається набряк Роговін через високого тиску і утворення складок деспемс-печних оболонки при різкому зниженні тиску. І те й інше може привести до порушення умов огляду та ускладнень під час виконання ірндотоміі. Крім того, оскільки передня камера мілка, ендотелій Роговін розташовується ближче до точки докладання лазерної енергії і з більшою ймовірністю буде піддаватися контузії.

2.                      Під час нападу райдужка зазвичай кілька набрякла, застійних і запалена. Це ускладнює прпдомію, для успішного проходження через радужку потрібна велика енергія, що може бути більш неприємно для пацієнта, ніж проведення втручання на спокійному оці.

21. які основні ускладнення лазерної периферичної ірндотоміі?

Основною проблемою є поява помилкового зображення, що виникає через світло, що проходить через отвір.

Аргоновий ііер. Задні синехії та локальні помутніння в кришталику. Отвори, виконані аргоновим лазером, закриваються частіше, ніж виконані ІАГ-лазером.

ІЛГ-лазер. У 50% випадків виникає кровотеча. Зазвичай воно є невеликим і локалізовано в зоні ірндотоміі. але в деяких випадках може викликати значну гіфему. Кровотеча може бути зупинено обережним натисканням на око контактної лінзою. Навіть відносно великі гіфеми зникають повністю або практично повністю via наступний день.

Протягом перших 1-2 год у 40У пацієнтів відзначаються короткочасні підйоми внутрішньоочного тиску більш ніж на 6 мм рт. ст. Частота і тяжкість цих підйомів зменшується при призначенні нпраклонідііа. З меншим успіхом застосовують бета-блокатори та інгібітори карбоапгідрази. Частота і вираженість післяопераційного підвищення внутрішньоочного тиску при використанні двох основних типів лазерів не розрізняються.

22.        Які показання для хірургічного втручання? Яку операцію ви виконаєте? Операція показана в тому випадку, коли максимально активна медикаментозна тера пія та лазерне втручання не змогли адекватно нормалізувати внутрішньоочний тиск. Величезне значення має дослідження диска зорового нерва.

Периферична іріджтомія з прозорою рогівкою виконується на оці з триваючим або нещодавно стався загостренням і у випадку, коли ефективна лазерна ірідотомія неможлива.

Периферична іріджтомія з прозорою рогівкою в поєднанні з роз'єднанням гопіосі-нехій виконується при тих же обставинах, якщо вже встигли сформуватися периферичні передні еінехіі. Під час цієї операції роз'єднують сііехіп в кутку передньої камери, щоб забезпечити можливість розкриття кута.

Фістулізірующая операція, або трабекулектомпя. показана в ситуації, коли розглянутий вище підхід або лазерна ірідотомія не змогли купірувати гострий напад глаукоми.

Виконуючи операції на таких галузях, важливо пам'ятати, що у них початково більш дрібна камера і більший ризик виникнення плоских камер і порушення струму водянистої вологи (злоякісна глаукома або циліарного блок), обидва варіанти можуть викликати інтра-і післяопераційні ускладнення. Ризик неправильного струму рідини також зростає при використанні м йоги ков.

23.        Коли можна вважати, що напад повністю вичерпався?

Коли внутрішньоочний тиск на ураженому оці не відрізняється від тиску на другому оці на момент надходження або нижче нього, а кут відкритий.

24.        Який ризик розвитку цього стану на другому оці?

Протягом наступних 5-10 років є ризик гострого нападу на другому оці, що становить 40-80%.

25.        Які будуть ваші рекомендації щодо лікування другого ока?

Профілактична лазерна периферична ірідотомія показана в тому випадку, якщо гоііоскопіческое дослідження виявило схильний до закриття кут. Зазвичай спочатку лікують неураженої очей (якщо кут схильний до закриття), очікуючи, поки на другому оці стихне запалення. Застосування пілокарпіну на другому оці для профілактики закриття кута за рахунок відтягування периферичної частини райдужки від трабекулярной мережі до моменту виконання ірідотомпі не позбавлене ризику, як це вже обговорювалося у відповіді на питання 19.

26.        Які найближчі й віддалені наслідки. Попелиця різних структур очі після гострого нападу глаукоми?

Рогівка. Незабаром після зниження внутрішньоочного тиску набряк епітелію дозволяється. і можна бачити складкидесцеметовой оболонки. Набряк строми дозволяється довше. У всіх випадках виникає істотне пошкодження ендотелію. Якщо напад викликав важке ураження ендотелію, набряк строми і епітелію може зберігатися довше. Відкладення пігменту на ендотелії можуть виникати через вивільнення пігменту при ірідотомпі або з будь-якого вогнища ішемічної атрофії райдужки.

Передня камера. Навіть після успішної ірідотомпі передня камера, як і раніше залишається дрібніше норми.

Райдужна оболонка. Можна побачити помірно розширений, не реагує або слабо реагує на світло зіницю, секторну атрофію і некроз строми. викликані ішемією. Протягом тривалого часу після периферичної ірідотомпі можуть виникати задні еінехіі. що пов'язано з появою альтернативного шляху струму водянистої вологи. Зіниця часто приймає форму вертикально! про овалу.

Кришталик. Можуть відзначатися глаукоматозной плями (невеликі білуваті помутніння під передньою капсулою, відповідні зонам некрозу епітелію кришталика, з дегенерацією при лежачих зон субкапеуднрной кори) і виникнення або нрогресенрованіе ка-гарактальних змін.

Ціпнови зв'язки. Пошкодження при гострому епізоді може не проявлятися протягом довгого періоду часу, надалі слабкість інннових зв'язок може бути виявлена ??в Час екстракції катаракти або вона може спровокувати спонтанний підвивих пли вивих кришталика.

Кут передньої камери. Можуть сформуватися периферичні передні синехії.

Зоровий нерв. Для дозволу з'явився застою і набряку диска зорового нерва Може знадобитися кілька днів. Гострі напади частіше супроводжуються вираженою блідістю, ніж екскавації. Хронічне закриття кута зазвичай дає велику екскавацію, ніж блідість, аналогічнооткритоугольной глаукомі.

Сітківка. Після зниження внутрішньоочного тиску можемо відзначатися декомірессі-ційна ретинопатія *, що виявляється розсіяними крововиливами в сітківку, більше сконцентрованими навколо заднього полюса і зорового нерва. З часом також може розвиватися перппаііллярная атрофія, її супроводжують вогнищеві ураження пучків волокон зорового нерва, дифузне витончення сітківки і пр.

Р 17-6. Світлина i: uh: imoc-ПС дозволу гострого нападу глаукоми. Позначте складки ліс-цеметоной оболонки н Роговін.

периферичну ірідотомію

на 12 годинах у верхнього краю сним ка і мереживною * малюнок Глау-коміих плям ™ йод передньою капсулою кришталика.

27.         Які групи препаратів протипоказані при глаукомі закритоуголиюй?

При вузькому і схильному до закриття вугіллі передньої камери до виконання профілактичної ірідотомні пацієнтам не слід застосовувати місцеві та системні сімпатоліте-nim.il і хо.шно.штікі. які часто входячи i до складу антігістамінпих середовищі i в н коштів від застуди, що продаються без рецепту, а також сну шолітікі для лікування гіперактнвного сечового міхура і деякі іротівопаркінсоніческіе кошти. Названі класи препаратів не протипоказані при вузькому, але не схильному до закриття вугіллі, або за наявності в оці наскрізного ірідектоміческого Отвори, або при відкритокутовій глаукомі.

Мсстно застосовувані мштшкі у пацієнтів з вузьким кутом передньої камери слідуємо використовувати з обережністю, незалежно від можливої ??оклюзії, через ризик подальшого звуження внаслідок змішування кпереди ірідохрусталпковой діафрагми. Щонайменше. після призначення міогіков цим пацієнтам повинна бути виконана повторна гоііоско-Пія для виключення такої можливості. Якщо кут істотно звужується, то необхідно розглянути питання про скасування лікування міотиками або про виконання профілактичної периферичної ірідотомні. якщо для скасування міотиків існують серйозні перешкоди.

28.         Які можливі причини постійного або рецидивуючого підвищення внутрішньоочного тиску після успішної периферичної ірідотомні?

1.   Освіта периферичних передніх сііехій та / або нераспознанное пошкодження трабекулярмой мережі під час закриття кута.

2.                      Незрачковий блок кута передньої камери (див. питання К), класифікація Ib-d).

3.   Некрізні іріяотомія буде призводити до збереження підвищено внутрішньоочного тиску. Закриття ірідотоміі детритом йди мембраною може призвести до рецидиву зак ритія кута передньої камери через зрачкового блоку.

4.                      Супутній йди залишковий компонент відкритокутової глаукоми.