Препарати, що застосовуються для лікування опікових ран в II і III фазах раневого процесу

У II і III фазах запального процесу завдання лікування в загальних рисах збігаються. До них відносять:

боротьба з мікрофлорою;

забезпечення зростання грануляційної тканини;

стимулювання репаративних процесів у тканинах ранового ложа.

Для стимуляції репаративних процесів застосовують препарати з різним механізмом лікувальної дії.

Метилурацил (похідне піримідину) володіє вираженою анаболічну активність і істотно прискорює ріст грануляційної тканини і процес епітелізації. Ця речовина входить до складу ряду мазей (5% і 10% метилурациловой, Левомеколь та ін.) Похідне амінокапронової кислоти ацемін також впливає на тканинний обмін і прискорює епітелізацію. Ацемін використовується у вигляді 5% мазі.

Препарати полівінілбутілового ефіру Вінілін, Вінізоль і Цігерол, що представляють собою в'язкі маслянисті рідини, також можуть використовуватися для лікування ран в ці періоди.

Певний стимулюючий ефект надає місцеве застосування у вигляді присипки інсуліну, кверцетину і даларгін. Хороший лікувальний ефект дає застосування природних полімерів різного походження (колагену, альгінової кислоти, целюлози, хитозана і т. д.) у вигляді гелів, губок і інших лікарських форм.

Під І та III фазах можна використовувати антибактеріальні мазі на будь-якій основі. Разом з тим, більш кращі багатокомпонентні мазеві препарати на гідрофільно-емульсійної основі, пінні аерозолі, гідроколлоідние губки і гелі.

Нерідко виникає ситуація, коли необхідно тим чи іншим чином впливати на зростання грануляційної тканини, що може бути досягнуто за рахунок правильного вибору препаратів для місцевого лікування (табл. 5.7).

Показано застосування препаратів (Солкосерил, метилурацил-ловая мазь, Ацемін, альгипор, Альгімаф, Етаден, Хондрит-оксид і ряду інших), що надають стимулюючу дію на репаративні процеси в ранах. У ці терміни можна використовувати різні типи ранових покриттів.

При виконанні хірургічних некректомія (див. гл. 6) втрачається велика кількість крові. Цілком зрозуміло, що за рахунок застосування препаратів, що мають кровоспинної активністю, можна знизити травматичність операцій.

Місцеві гемостатики за характером дії можна розділити на специфічні і неспецифічні, а за походженням - на біологічні та синтетичні.

За механізмом дії гемостатичні засоби умовно можна розділити на наступні групи:

препарати, отримані на основі природних кровоспинних речовин (тромбін, фібриноген та ін);

речовини, що ушкоджують клітини і запускають фізіологічні механізми згортання крові або викликають коагуляцію білків крові (капрофер, перекис водню);

полімеризуються на поверхні рани рецептури, які здійснюють так званий клейовий гемостаз;

кошти, які надають судинозвужувальний ефект.

Необхідно відзначити, що нерідко гемостатичну дію препарату реалізується одночасно через кілька механізмів. З цієї причини такий розподіл є в деякій мірі умовним.

Гемостатики можна використовувати послідовно, а також в комбінації (наприклад, поєднуючи тромбін з адреналіном).

Ці речовини можуть бути в різних лікарських формах (тампони, губки, гелі, плівки, порошки, аерозолі, розчини), кожна з яких має свої переваги і недоліки, показання та протипоказання до застосування.

Розчини. При виконанні некректомія найчастіше використовують такі розчини: 3% перекису водню, адреналіну (1 мл на 400 мл розчину) тромбіну, а також поєднання тромбіну і адреналіну.

Гемостатігескіе тампони (серветки) є готовою формою препарату. Їх отримують двома способами: просяканням звичайної марлі кровоспинними розчинами або ж їх роблять з матеріалів, що володіють гемостатичну активністю (наприклад, з віскози, окисленої целюлози та ін.) Деякі з них (Полікапран тощо) виконані з біодеградірующіе матеріалів.

Губки найчастіше отримують на основі колагену (або інших природних полімерів) з додаванням речовин, що підсилюють гемоста-тичні ефект (тромбін, тромбопластин, фібрин, амбен та ін.) Високопориста структура губок зумовлює значно більшу внутрішню поверхню і відповідно адгезивную здатність. Завдяки цьому губки мають виражений гемостатіче-ським і герметизуючим дією при аплікації їх на кровоточиву поверхню. Губки використовують для зупинки капілярної і паренхіматозного кровотечі.

Гемостатігескіе гелі (желатиновий, з альгінату натрію, хіто-зана та інших полімерів) отримують змішуванням компонентів безпосередньо перед їх аплікацією на рани.

Дренірующіе сорбенти (Колласорб, Колладіосорб тощо), призначені для очищення ран від омертвілих тканин, також мають здатність зупиняти кровотечу.

Проги лікарські форми менш поширені. Останнім часом з'явилися плівки і аерозолі (Цімезоль, Статізоль тощо), також володіють гемостатичну ефективністю.

В ході прийняття рішення про використання того чи іншого гемо-статичного кошти вирішується питання про вибір діючого початку і лікарської форми. При цьому слід враховувати такі фактори: чи планується безпосередньо після видалення омертвілих тканин шкірна пластика або ж вона буде виконана від-сроченно; яким чином буде відновлюватися шкірний покрив (аутологічної шкірою, алогенної, пересадкою культури клітин, методами місцевої шкірної пластики, складними клаптями і т . д.); які будуть використовуватися ранові покриття та препарати для місцевого лікування. Про ефективність судять, головним чином, за двома показниками: за часом від початку дії гемостатика до зупинки кровотечі, а також за обсягом крововтрати. Необхідно також враховувати і вплив препарату на ранові ложе, оскільки при пошкодженні тканин ефективність подальшої шкірної пластики знижується. Це має особливо велике значення, якщо згодом виконується трансплантація вирощених in vitro клітин шкіри.

Препарати природного походження. Відомо, що гемо-коагуляція - це складний біохімічний процес, в якому беруть участь більше 30 факторів згортання (клітинних і плазмових). Для частини з них (тромбіну, фібриногену та ін) розроблені способи їх промислового одержання, що дало можливість їх застосування в лікувальній практиці.

Найбільш відомі гемостатичні препарати, отримані з крові та її фракцій: гемостол, гемостол-2, суха плазма, аутоцітові-вакол, тромбін, фібрину і гемостатична губка та ін

Препарати природного походження (тромбін, фібриноген та ін) не ушкоджують тканини ранового ложа і з цієї точки зору є ідеальними. Ці речовини не порушують репаративні процеси, що дозволяє їх використовувати у всіх ситуаціях. Разом з тим, гемостатичний ефект настає відносно повільно. Частково цей недолік може нівелюватися за рахунок їх використання в поєднанні з судинозвужувальними речовинами (зокрема, з адреналіном).

У разі виконання хірургічних некректомія з подальшим закриттям ранових поверхонь шкірою (аутологічної, алогенної, ксеногенної) краще всього використовувати суміш адреналіну і тромбіну.

Важливою перевагою цих препаратів є те, що при їх використанні досягається хороший гемостатичний ефект і не ушкоджуються тканини ранового ложа. Такого роду гемостаз можна використовувати і у випадках, коли після висічення некротичних тканин здійснюється трансплантація культур клітин (див. гл. 7 і 8).

Гемостаз може також статися і при аплікації цільних тканин організму. При контакті з кров'ю відбувається виділення тканинного тромбопластину, внаслідок чого формуються згустки і кровотеча припиняється. Такого роду ефекти можуть відбуватися при накладенні на рану аутологічної або алогенної шкіри, а також інших видів тканин (нативних або ліофілізованих).

Препарати, що стимулюють виділення ендогенних факторів гемостазу. Як було зазначено раніше, препарати, що стимулюють виділення ендогенних факторів гемостазу, можуть діяти різним чином - руйнуючи або не руйнуючи клітини крові.

Близькі за механізмом своєї дії (пригнічення фібринолізу), епсилон-амінокапронова кислота і амбен, абсолютно не ефективні у разі їх застосування місцево на рани у вигляді розчинів.

Аплікація серветок, змочених 10% розчином хлориду кальцію, може в якійсь мірі надавати гемостатичну дію, проте цього все ж таки краще не робити в зв'язку з можливістю ушкодження тканин раневого ложа. Слід зазначити, що багато інших сольові розчини також надають гемостатичну дію за рахунок порушення колоїдно-осмотичного рівноваги і переведення клітин крові в предгемолітіческіе форми з подальшим їх руйнуванням (рис. 5.2). Іноді застосовують підігріті сольові розчини.

Зокрема, при змішуванні крові з підігрітим до 42,5 ° С розчином хлориду калію відбувається зневоднення клітин. Еритроцити деформуються, на їх поверхні формуються невеликі

шипики (рис. 5.3. Разом з тим, слід визнати, що зупинка кровотечі відбувається досить повільно.

Препарати на основі природних полімерів. Технологія виготовлення гемостатических препаратів з крові та її фракцій складна і трудомістка, вони мають відносно високу вартість. Все це зумовило пошук нових, більш доступних матеріалів для отримання кровоспинних засобів. До таких матеріалів відносяться желатин, колаген, рослинні речовини і деякі синтетичні хімічні сполуки. Найбільш відомі губки Стеріп-сон, спонгостан, Гелофоам, Кровостан, Губка фібринових, Губка гемостатична з Амбене і деякі інші. Гемостаті-ний ефект реалізується завдяки тому, що колаген активує спонтанну агрегацію тромбоцитів, сприяючи їх адгезії та агрегації. Перевагою препаратів, одержуваних на основі колагену, є й те, що цей біологічний полімер також стимулює регенерацію, має велику сорбційною здатністю, слабкою антигенів і повністю резорбується в рані. Губки і плівки з колагену можна комбінувати з іншими гемостатики (е-ами-нокапроновой кислотою, Амбене, фібрином).

Використання гемостатических губок (з колагену, хйтозана та інших природних полімерів), просочених кровоспинними речовинами, дає хороші результати. Відомі численні варіанти губок, до складу яких введені амбен, фібрин, хлористий кальцій та інші речовини. При контакті крові з гемо-

статичної губкою, яка має великий абсорбційної здатністю, відбувається швидке просочування губки і проникнення формених елементів в її пори, згодом клітини руйнуються (рис. 5.4. Більшість губок згодом розсмоктується. Разом з тим, застосовувати губки слід в тих випадках, коли після видалення омертвілих тканин не планується шкірна пластика або пересадка клітинної культури.

Вираженим гемостатичну дію мають похідні альгінової кислоти, одержувані з бурих водоростей. Альгинати прискорюють перетворення фібриногену в фібрин, за рахунок чого і відбувається швидке утворення тромбу. Альгінової кислоти можуть наноситися на рану у вигляді розчинів або в губці (марлі), просоченої гемостатіков. Відбувається полімеризація альгінової кислоти і на поверхні рани при цьому клітини затримуються, немов риби, в мережі волокон альгината. Аналогічним чином відбувається зупинка кровотечі при аплікації карбоксиметилцелюлози.

Іншим позитивним моментом є те, що альгінати володіють ранозагоювальну дію. Ці властивості були використані при створенні ряду ранових покриттів. Зокрема, на основі композиції з альгінату натрію, іммобілізованого на текстильній матриці і нетканого матеріалу, розроблена пов'язка Колетек-Гем для зупинки капілярно-паренхіматозних кровотеч, до складу якої також входить колаген.

В останні роки з'явилися експериментальні роботи щодо застосування в якості місцевого гемостатика хитозана, що є різновидом деацетілірованного і деполімеризований хітину. Хітин відноситься до природних полісахаридів, і є структурним аналогом, а в еволюційному ряду - попередником целюлози. Він входить до складу панцира морських ракоподібних (крабів, креветок, криля), міститься в скелетах комах, клітинних стінках грибів, деяких водоростей [Дубинська А. М, Добротвірської А. Е., 1989]. Досліджень по хітозаном надзвичайно мало. Описано експериментальне застосування хитозана при операціях на нирках [Bartone R, Adickes Е., 1988]. Робляться спроби створення перев'язувальних засобів на основі хітозану [Калініна Т. М. та інших, 1995].

У НДІ особливо чистих біопрепаратів (Санкт-Петербург) створено ранові покриття хітоскін, яке в даний час проходить випробування.

Пористі синтетичні препарати. Відомі дослідження з використання синтетичних матеріалів (нейлону, лавсану, летілана, терилена та ін) для зупинки кровотечі [Оберфельд А. Ф., 1961; Богословський Р. В., Прокопенко Б. Е., 1964;

Москвичов В. Л., 1973]. Як правило, ці препарати виконані у вигляді губок і рідше клітин. При їх аплікації на ранові поверхні пори матеріалу з зовнішньої і внутрішньої сторін затягуються фібрином і заповнюються клітинами крові, за рахунок чого відбувається зупинка кровотечі. Разом з тим, широкого застосування дані кошти не отримали.

Препарати, що реалізують свою дію через пошкодження клітин крові та коагуляцію білків. Цих препаратів досить багато. Найбільш поширеним і доступним препаратом є перекис водню. Разом з тим відомо, що тривалість існування активних форм кисню невелика. Застосування 3% розчину перекису водню не призводить до пошкодження тканин раневого ложа. При використанні більш концентрованих розчинів виникають опіки. При дії перекису водню на кров відбувається швидкий перехід клітин від двояковогнутой форми еритроцитів до повної сфері, що супроводжується розривом клітинних мембран (рис. 5.6, а). Молекули перекису водню ушкоджують мембрани клітин, формені елементи крові різко збільшуються в об'ємі, на зразок повітряних кульок, і лопаються.

Серед відомих і перспективних гемостатіков місцевої дії даного типу слід згадати Капрофер, феракрил, Кислий хітозан, Феррохітозан і Феррокол х.

Капрофер (Аміфер) являє собою карбонільний комплекс заліза і амінокапронової кислоти, його дія на клітини крові показано на рис. 5.6, б. Феракрил - неповна залізна сіль поліакрилової кислоти, має схожими з капрофером властивостями. При контакті з білками плазми крові ці препарати утворюють нерозчинні у воді комплекси. Експериментальний препарат Кислий хітозан є розчином природного полімеру. Останні два препарати (Феррокол і Феррфхітозан) відносяться до феро-магнітним колоїду. Препарати Феррокол і Феррохітозан за своєю суттю є магнітними рідинами. Магнітної рідиною називають складну колоїдну систему, що містить поряд з рідким носієм (вода, рідкі вуглеводні, фтор-або кремній-органічні сполуки) і поверхнево-активні речовини, мікрокристали ферромагнетика або фериту

в якості дисперсної фази. Малі розміри частинок в поєднанні з дією поверхнево-активних речовин забезпечують високу однорідність і стабільність магнітної рідини, яка не розшаровується при відстої і не володіє мимовільної намагнічений-ваемость. При контакті з кров'ю Феррокол переводить клітини в предгемолітіческую форму (рис. 5.6, в).

Раніше проводилися дослідження, спрямовані на розробку способів зупинки кровотечі шляхом введення в судини або нанесенням на ранові поверхні магніточутливих матеріалів з наступним впливом магнітних полів. Як вітром-бірующего речовини застосовували: суспензія карбонільного заліза з розміром частинок 1-5мкм в 25% полівінілпіролідону (або 20% розчині декстрану) [Alksne J. et al., 1966], феромагнітний силікон [Rand R., Masso I., 1973], суміш карбонільного заліза з сульфатом барію [Snyder M. et al., 1975] і з клеєм МК-7 [Арутюнян Г. К., 1980], гексаферріт барію [Гранова А. М., 1986; Дергач В. Ю., 1989]. Проте всі зазначені вище магнітні рідини при лікуванні обпечених раніше не використовувалися. Вперше препарати Феррокол і Фер-рохітозан були застосовані при виконанні некректомія в клініці термічних уражень ВМедА та опіковому центрі ДГБ № 1 Санкт-Петербурга.

Частинки препарату Феррокол представляють собою складні структури, які з окисно-закисного магнетиту, вкриті оболонкою ліпідів і поверхнево-активної речовини (Патент РФ на винахід № 2056067 від 31.12.92). Оболонки, що покривають магнетит, забезпечують часткам стабільність в розчині, розміри частинок - близько 100 ангстрем. При поверхневому контакті препарату з кров'ю на її поверхні утворюється плівка білка, що перешкоджає витіканню крові, при перемішуванні крові з препаратом плівка утворюється гірше. Цікаво, що препарат має кровоспинну дію при різних концентраціях. Завдяки наявності магнітних властивостей Феррокол можна використовувати в поєднанні зі змінним магнітним полем, що істотно підсилює кровоспинну дію препарату. Феррокол (без і в поєднанні з дією змінного магнітного поля) можна застосовувати при виконанні радикальних некректомія. Разом з тим його не слід використовувати для зупинки кровотечі з опікових ран Ша ступеня (після тангенціальною некректомія) та на донорські рани (після зрізання розщеплених шматками одягу) через можливість фарбування тканин.

За ступенем своєї гемостатичну активності препарати розташовуються в такий спосіб: Капрофер> Кислий хітозан> Феррохітозан> Феррокол. Встановлено, що існує кореляція між гемостатичну активністю препарату і здатністю пошкоджувати макромолекули й клітини. Найбільш сильні препарати цієї групи (Капрофер) при виконанні некректомія застосовувати не можна, оскільки це призводить до хімічного опіку тканин раневого ложа.

Гемостатики, полімеризуються на рані. Дуже зручні у використанні кровоспинні речовини, які можуть полимеризоваться на поверхні рани. Найбільш відомі представники цього класу - це розчини альгінових кислот і карбоксиметилцелюлоза. При їхньому контакті з кров'ю відбувається утворення губки або плівки, що не супроводжується пошкодженням клітин крові та тканин раневого ложа (рис. 5.7). Такого роду препарати доцільно використовувати при пошаровому (тангенціальному) видаленні струпа при опіках Ша ступеня.

Для зупинки кровотечі були розроблені також клеї, основою яких є мономерні ефіри ціанакріловой кислоти. С1960 р. випускалися композити ЕДП-адгезив, Ціанобонд-5000,

  Істмен-910, Арон-Альфа [S. Woodward S. et al., 1965]. З гемо-статичної метою використовують клейові композиції на основі етилового ефіру ціанакріловой кислоти і похідних ферроцена - Циакрин АндМос, Циакрин АП-1 [Абділаев Р. Н., 1991].

Великі перспективи має застосування гемостатических препаратів на основі фібрину. В результаті ферментативного перетворення білка плазми фібриногену під впливом тромбіну, утворюється мережа фібрину, яка стабілізується фактором XIII згортання крові. Цей заключний етап згортання крові покладений в основу освіти фібринових композицій. Клей складається з ліоф-лізованої фібриногену, тромбіну, фактора XIII і розчину хлористого кальцію. Для профілактики природного лізису в його складу включено інгібітор фібринолізу трасилол. Клей складається з двох компонентів. Для підготовки до застосування розчин трасилола вводять у флакон з ліофілізованим фібриногеном (I компонент). Розчин хлористого кальцію вводять у другій флакон з ліофілізованим тромбіном. Для нанесення використовують одно-і двухшпрі-цевие аплікатори. На поверхні рани утворюється фібрину-вая плівка, яка швидко ущільнюється. Середня швидкість гемостазу становить 3-5 хв. [Рівкін В. Л., Морозов Н. В., Смирнова В. І., 1988]. Важливою перевагою фібринового клею є те, що його можна використовувати навіть на вологих поверхнях ранових. За кордоном розроблені фібринові клеї Tissukol 5R 0, Tissel 5R О (Immuno Co., Vienna) Beriplast 5R 0 (Behringwerke, FRG), які ще не отримали широкого застосування [Bruckner В., BormannR., 1989].

Таким чином, незважаючи на велику кількість відомих способів зупинки кровотечі і гемостатических коштів проблема все ще далека від остаточного рішення. Підводячи підсумок, можна сказати, що найбільш перспективним напрямком у практиці оперативного лікування опіків є застосування кровоспинних рецептур місцевої дії у вигляді розчинів. При цьому необхідно мати на увазі, що ці препарати не повинні ушкоджувати утворюється після видалення раневое ложе, так як це буде перешкоджати приживлення шкірних клаптів на рані.