Судомний синдром

Судоми - раптові мимовільні скорочення м'язів. Вони є наслідком патологічно синхронізованого (гіперсінхронізірованно-го) електричного розряду великої групи нейронів. На відміну від судом, феномени підвищеним нервово-рефлекторної збудливості новонароджених (тремор, мимовільний рефлекс Моро, тонічні пози та ін) завжди спровоковані зовнішніми подразниками і можуть бути перервані оглядають.

Частота. Згідно з даними Американської академії педіатрії, частота судомного синдрому у новонароджених 1 - 1 5 на 1 0 0 0 живонароджених, але у недоношених доходить до 1 5 - 2 5% (Піантер М.Дж., 1988). 65% неонатальних судом вперше відзначають у дітей м е ж д у 2 - 5 - м днями життя. 9. 9. V olpe (1995) наводить дані літератури, згідно з якими ЕЕГ-патерни судомного синдрому у новонароджених зустрічаються в 3 - 4 рази частіше, ніж клінічно зареєстрований судомний синдром.

Етіологія. Гіпоксія, ДІЕ - найбільш часта причина судом у новонароджених; етіологічний фактор судом, розвинулися на першому тижні життя у 6 5 - 7 0% дітей. У 80% новонароджених, що надійшли з приводу рецидивуючих судом у неврологічне відділення, Л. О. Бадалян і співавт. (1992) зв'язали розвиток судом саме з перинатальною гіпоксією, що призвела до атрофи-зації процесу в лобно-скроневих відділах головного мозку.

Внутрішньочерепні крововиливи (субарахноїдальні, внутрішньошлуночкових та ін) - другий за частотою причинний фактор судом у новонароджених.

Метаболічні порушення - гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагніе-мія, гіпо-і гіпернатріємії, гіпербілірубінемія, гіперамоніємія - третій за значимістю етіологічний фактор судом.

Інфекції (менінгіти, енцефаліти, сепсис та ін) - четвертий основний фактор неонатальних судом, але другий за частотою (після ДІЕ).

Генетичні та вроджені дефекти розвитку мозку - наступний нерідкий (зустрічається із такою ж частотою, як і інфекційні ураження мозку) патогенетичний фактор неонатальних судом: хромосомні аномалії, фако-матози (туберозний склероз), ізольовані пороки розвитку мозку різної етіології, синдроми з затримкою розумового розвитку , сімейна епілепсія.

Синдром абстиненції (синдром відміни) у дітей, матері яких під час вагітності мали лікарську залежність (опіати, барбітурати, про-поксіфен тощо), також може виявлятися судомами в перші години життя.

Вроджені аномалії обміну речовин (див. табл. 11.6).

У різних неонатальних центрах етіологічна структура судом у новонароджених може дещо відрізнятися в залежності від прийнятої в них тактики інфузійної терапії, обстеження та ін Як приклад наводимо дані по неонатальному центру Вашингтонського університету (табл. 11.5).

Час початку судом різної етіології різному. Вважається, що судоми при ДІЕ, як правило, розвиваються в перші 3 дні життя (зазвичай навіть у першу добу, а точніше у 60% - протягом перших 12 годин життя). Однак якщо судоми виникають в перші 2 години життя, то це не гіпоксичні судоми; вони мають іншу етіологію - вроджені аномалії мозку, вроджені внутрішньочерепні крововиливи, піридоксин-залежність, синдром абстиненції.

Судоми, що з'явилися на 2 - 3 - й день життя, - зазвичай метаболічні, тоді як судоми у дитини старше 3 днів - звичайно прояв інфекції

чи вади розвитку мозку (ізольованого або в комплексі з іншими вадами). Сказане - спрощена схема. Час прояви судом у новонароджених в залежності від етіології представлено в таблицях 11.6, 11.7.

Патогенез судомного синдрому, на думку IIVolpe (1995), коротко можна звести до дефіциту енергії в нейроні, а звідси - до дефекту K +, Na + АТФ-ази, надлишку збуджуючих нейротрансмітерів або пошкодження нейронів. Підвищену частоту судомного синдрому в період новонароджене ™ в порівнянні з іншими періодами життя людини пов'язують з низьким синтезом інгібіторного трансмітера нейронів - гаммааміно-масляної кислоти і високим - збуджуючих трансмітерів (див. розділ Патогенез ДІЕ), а також незрілістю мозку новонародженого. Важливість своєчасного лікування судом визначається неминучим прогресуючим пошкодженням мозку, механізм якого вивчають, при некупіруемом судомному синдромі.

Клінічна картина. Класифікацію і клінічний опис варіантів судом у новонароджених - див главу V. Разом з тим, у новонароджених рідко виявляються лише ізольований тип судом (табл. 11.8).

Як видно з таблиці 119, найчастіше у новонароджених відзначали мінімальні судоми. Тип мінімальних судом може бути різний (табл. 11.9).

До мінімальним судом відносять, крім перерахованих в таблиці 11.8, несподівані скрикування та вазомоторні реакції (збліднення,

почервоніння, симптом Арлекіна, напади тахіпное, форсованого дихання). При нападі апное, що є еквівалентом судомного синдрому, зазвичай є інші прояви мінімальних судом, а головне - відсутня брадикардія.

Таким чином, у період новонароджене ™ судоми, як правило, поліморфні, бувають у формі здригувань і одномоментних тонічних напружень, на тлі яких спостерігаються клонічні судоми верхніх кінцівок, рідше м'язів обличчя і ще рідше нижніх кінцівок. Симетричні добре організовані клоніко-тонічні судоми у новонароджених бувають рідко. При огляді дитини з судорожним синдромом треба, звичайно, шукати і клінічні симптоми, які можуть вказувати на гіпоглікемію, ги-покальціемію, гіпомагніємію, гіперамоніємія.

Діагноз. При постановці діагнозу дуже важливо докласти всіх зусиль для з'ясування причини судом.

Обстеження має включати:

оцінку перебігу вагітності, родового акта, сімейного анамнезу;

ретельну оцінку неврологічного статусу, включаючи співвідношення окружності голови і грудей;

біохімічний аналіз крові з метою визначення рівнів глюкози, кальцію, натрію, магнію, КОС, сечовини, амонію, білірубіну;

визначення напруги газів (О2 і COj) в артеріальній або артеріал-зований крові;

електрокардіографію;

огляд окуліста (виявлення ознак внутрішньоутробних інфекцій; застійних змін, крововиливів на очному дні);

нейросонографію;

клінічний аналіз крові;

люмбальную пункцію (посів ліквору, бактеріоскопія, визначення рівнів білка, глюкози, цитоз);

рентгенографію черепа і, при можливості, комп'ютерну томографію, ядерний магнітний резонанс;

скринінг сечі і сироватки крові на дефекти обміну амінокислот та органічних кислот;

обстеження на TORCH-інфекції;

електроенцефалографію.

Безумовно, у кожної дитини немає необхідності проводити весь комплекс обстеження, обсяг останнього визначається даними анамнезу, клінічною картиною і віком хворого. ЕЕГ дуже важлива і навіть не стільки для постановки діагнозу, скільки для порівняння з наступними ЕЕГ у разі рецидивування судомного синдрому надалі. Патологічні зміни, які виявляються на ЕЕГ в перші дні життя, в подальшому можуть зникнути, а тому так важливо зняти її якомога раніше.

На ЕЕГ з судомної активністю асоціюються: монорітміческая фокальна активність, вогнищеві або множинні спайки або гострі хвилі, епізоди високого вольтажу, спайки і хвилі, нетипові для новонароджених. Про серйозний прогнозі свідчить сплощення кривої, низький вольтаж (5 - 1 5 мкВ - під час неспання і 1 0 - 1 5 мкВ - в період сну) або раптове пригнічення хвиль на першій ЕЕГ. Низький вольтаж після 2 тижнів життя, ритмічні спалахи альфа-і тета-хвиль на тлі низкоамплитудной активності, порушення фазової організації фонової активності також є несприятливими прогностичними ознаками. Нормалізація ЕЕГ в перші місяці життя в 75% випадків вказує на хороший прогноз, без неврологічних наслідків.

Лікування. Якнайшвидше купірування судом - життєво важливе завдання, бо в момент нападу неминуче гинуть нейрони, а споживання мозком кисню зростає в 5 разів. Існує сумний афоризм: Коли пищить монітор тривоги, то пищать гинуть нервові клітини. Звичайно, дуже важлива при судомах етіотропна терапія - ліквідація гіпоглікемії, гіпокальціємії, ги-помагніеміі, патологічного ацидозу, активний вплив на інфекцію антибіотиками. Але до виконання та отримання результатів усіх перелічених вище досліджень призначають лікарські засоби, що пригнічують збудливість ЦНС.

У неонатальних центрах нашої країни зазвичай призначають сибазон (Діаз-пам, седуксен, реланіум) - похідне бензодіазепінів, що відноситься до групи транквілізаторів. Механізм його дії пов'язаний з підвищенням активності ендогенної Г А М К. Препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,2 мг / кг (0,04 мл / кг 0,5% розчину). У деяких дітей разову дозу підвищують (особливо при внутрішньом'язовому введенні) до 0, 4 - 0, 5 мг / кг, але це небезпечно через можливість зупинок дихання. У більшості випадків протисудомний ефект виникає відразу ж після закінчення вливання (на кінці голки) і триває близько однієї години. При відсутності ефекту ін'єкцію можна повторити через 30 хв. При цьому треба пам'ятати, що період напіввиведення діазепаму з організму - близько 30 год Крім пригнічення дихання, побічними ефектами діазепаму можуть бути сонливість, млявість, пригнічення смоктального рефлексу, м'язова і артеріальна гіпотонія. JJVolpe (1995), вказуючи на рідкість застосування діазепаму для купірування судомного синдрому новонароджених у США, аргументує це таким чином: 1) фенобарбітал та дифенін більш ефективні як протисудомні препарати в неонатальному періоді, 2) проти-судомний ефект діазепаму коротший (вже через кілька хвилин після ін'єкції препарат залишає мозок, а в крові протисудомний рівень зберігається лише 30 хв), 3) міститься в препараті бензоат натрію збільшує ризик ядерної жовтяниці, 4) протисудомний ефект діазепам надає в дозі, близької до тієї, яка призводить до зупинок дихання (по JJVolpe, це 0,36 мг / кг). До цього можна додати, що фармакокінетика Сіба-зона у різних дітей дуже сильно варіює, а тому в однієї дитини повторне введення препарату створює протисудомну концентрацію медикаменту в крові, а в іншого - різко надмірну.

Фенобарбітал - препарат першого ряду, з якого за кордоном починають лікування судом у новонароджених. Являє собою барбітурати тривалої дії з періодом напіввиведення з організму новонароджених 120-150 год і більше. При судомах фенобарбітал вводять внутрішньовенно в навантажувальної дозі 20 мг / кг маси тіла, що призводить до створення через 5 хв адекватної протисудомної концентрації препарату в плазмі крові 15-20 мг / л. Правда, у деяких дітей для досягнення протисудомної ефекту необхідно підвищувати концентрацію фенобарбіталу в плазмі крові до 30 мг / л, що може зажадати додаткового введення фенобарбіталу (після навантажувальної дози 20 мг / кг) по 5 мг / кг 2 рази з інтервалом 0, 5 - 1, 0 год Внутрішньовенно фенобарбітал вводять повільно протягом 15 хв. Протисудомний ефект зберігається до 1 2 0 годин, тому якщо дія фактора, що викликав судоми, усунуто, то достатньо однієї ін'єкції фенобарбіталу. Якщо мова йде про ДІЕ, то фенобарбітал призначають 5 днів і після навантажувальної дози у першу добу надалі дають в дозі 3, 4 мг / кг / добу (одноразово).

Із шлунково-кишкового тракту фенобарбітал всмоктується повільно, і при звичайних його дозах 5 - 1 0 мг / кг / сут противосудорожная концентрація препарату в плазмі може виникнути лише в середині 2-го тижня лікування. Н. В. Богатирьова (1991) показала, що призначення фенобарбіталу всередину в перший день в навантажувальної дозі 20 мг / кг маси тіла на добу (розділити на 3 прийоми і далі по 4 - 5 мг / кг / добу) вже на 2-е добу лікування призводить до створення в плазмі крові мінімальних протисудомних концентрацій препарату (1 5 - 2 0 мг / л).

Тіопентал натрію - барбітурати, що не володіє знеболюючою дією, який застосовується для контролю судом у дітей, що знаходяться на ШВЛ. У великих дозах викликає падіння периферичного судинного опору і серцевого викиду, що визначає необхідність моніторування артеріального тиску в період його застосування. Період напіввиведення препарату в перший день життя - 20-30 ч. Навантажувальна доза - 5 мг / кг маси тіла, підтримуюча - 2, 5 - 1, 0 мг / кг / год.

Дифенін (фенітоїн) призначають на додаток до фенобарбіталом, якщо при концентраціях фенобарбіталу в плазмі 30 мг / л і вище не досягнуть протидії судомний ефект. За кордоном рекомендують перший навантажувальну добову дозу дифеніну - 20 мг / кг маси тіла (вводити повільно внутрішньовенно не більше 50 мг в 1 хв). Підтримуюча доза (4 мг / кг на добу) може бути призначена одноразово всередину. Дифенін не можна призначати при гіпербілірубінемія. Побічні ефекти: сонливість, летаргія, ністагм, гінгівіт, м'язова гіпотонія, ціаноз, персистуючі брадикардія та гіпотензія, серцеві аритмії, гіперглікемія.

Лоразепам - короткодіючий бензодіазепін, застосовуваний при резистентних до діазепаму судомах. Період напіввиведення препарату у новонароджених 30-50 ч. Препарат призначають внутрішньом'язово або всередину в дозі 0,1-0,2 мг / кг 1 раз на добу. Тривалість протисудомної ефекту - 6-24 ч. Згідно IlVolpe (1995), при судомах у новонароджених найбільш ефективний лоразепам, далі дифенін і потім вже фенобарбітал.

Оксибутират натрію (ГОМК) - ендогенна речовина, як і гамма-аміно-масляна кислота, бере участь у здійсненні гальмівного процесу в ЦНС. Крім того, ГОМК може підвищити резистентність мозку до гіпоксії. Вводять ГОМК повільно (!) внутрішньовенно у вигляді 20% розчину в дозі 1 0 0 - 1 5 0 мг / кг мас си тіла. Ефект розвивається через 1 0 - 1 5 хв і триває 2 - 3 год і довше. ГОМК збільшує надходження калію в клітини і для запобігання гіпокаліємії, негативно позначається на функції серця, нервово-м'язових синап сов, кишечника, одночасно з ГОМК треба вводити калію хлорид у дозі, зі складової 1 / 10 від вагової кількості ГОМК. При гіпокаліємії ГОМК протипоказана. ...

У новонароджених з ДІЕ і резистентними до звичайної терапії судомами Л.Хелстром-Уестес і співавт. (1988) призначали лідокаїн внутрішньовенно дозі 4 мг / кг / год. Тривалість лікування - 1-3 дні. Ефект настає у більшості дітей через 15 хв. Ми з успіхом використовували цю рекомендацію.

Ларальдегід (клоназепам) - полімер ацетальдегіду, який призначається за кордоном дітям, стійким до терапії звичайними протисудомними препаратами, в дозі 0,1 мг / кг внутрішньовенно у вигляді повільної болюсної інфузії в ізотонічному розчині натрію хлориду 1 раз на добу. Період напіввиведення препарату у новонароджених - 24-48 ч.

При резистентних до звичайної терапії судомах у дітей першого дня життя можна спробувати ввести внутрішньом'язово або внутрішньовенно 5 0 - 1 0 0 мг вітаміну В6. Якщо мають місце піридоксин-залежні судоми, то ефект настає вже через кілька хвилин.

Магнію сульфат в даний час як протисудомний засіб використовують лише при гіпомагніємії. Однак якщо у дитини є постгі-поксіческій набряк мозку на тлі артеріальної гіпертензії, то доцільно внутрішньом'язово ввести 25% розчин магнію сульфату в дозі 0,4 мл / кг маси тіла.

При резистентних до згаданої терапії судомах (зазвичай при комбінованому призначенні фенобарбіталу і дифеніну) додатково призначають один з наступних препаратів або їх комбінацію: финлепсин (10 мг / кг / добу), радедорм (1 мг / кг / добу), ентелепсін (0,4 мг / кг / добу), бензонал (5 мг / кг / добу), сі-нактен-депо (0,1 мг / кг / добу) з інтервалом в 3 дні, діакарб (20-40 мг / кг / добу). Тактика такої комбінованої терапії не відпрацьована. Багато фармакологи проти комбінованого призначення великого числа протівоепілептічес-ких препаратів, оскільки вважають, що необхідно добиватися при вивченні рівнів основних препаратів (фенобарбітал, дифенін) в плазмі крові хворого раціонального їх протисудомної рівня, варіюючи дози. При тривалому призначенні необхідно враховувати і побічні ефекти протівос-дорожніх коштів (див. табл. 11.10).

Прогноз неонатального судомного синдрому залежить від гестаційного віку, етіології і змін, відзначених на ЕЕГ (див. табл. 11.11-11.14).

М.Дж.Піантер і співавт. (1988), узагальнивши дані літератури і власні спостереження, прийшли до висновку, що летальність у новонароджених з судомами досягає 24% (з коливаннями в різні роки від 18 до 30%), а з числа дітей, що вижили лише у 47% надалі відзначається нормальне розвиток, у 28,3% дітей відзначаються легкі порушення, а у 28,3% - тяжкі відхилення нервово-психічного розвитку (в тому числі у 17% - рецидивуючі судоми). У той же час після неонатальних судом, обумовлених лише гипокалие-ціеміей, гіпомагніємією або субарахноїдальним крововиливом, нормальний розвиток спостерігалося у 88,9-94,7% дітей. Прогностически важливим фактором є як тривалість судомного синдрому, так і рецидивуючий його характер.

Тривалість протисудомної терапії. Скасовувати або продовжувати про-тівосудорожную терапію у дитини після успішного купірування неонаталь-ного судомного синдрому? Думка педіатрів-неврологів з цього приводу різному. Безсумнівно, якщо у новонародженого причина судом чітко

встановлена ??(гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпоглікемія, субарахноїдальний крововилив або висока лихоманка при інфекції), то протисудомну терапію можна скасувати. Правда, як і взагалі у всіх випадках, доцільно перед скасуванням переконатися у відсутності змін на ЕЕГ, бо і метаболічні, та інші порушення можуть бути і у дітей з дефектами розвитку мозку.

Що стосується дітей з ДІЕ або з судорожним синдромом невстановленої етіології, то Є. Мізрахі (1989) вважає, що приблизно у 1 / 3 цих дітей є епілепсія. За Є. Мізрахі, у дітей, у яких надалі належить розвинутися типовою епілепсії, в неонатальному періоді, як правило, відзначалися фокальній-клонічні або фокальній-тонічні судоми (такі, як асиметричні застигання кінцівок або всього тіла і тонічні девіації очних яблук) і деякі інші види клонічних судом. У проміжку між нападами діти прокидалися і були навіть порушені. На відміну від них діти з неепілептіческімі судомами в неонатальному періоді мали генералізовані тонічні позиції, миоклонические судоми, моторні автоматизми, а в проміжках між нападами судом були млявими, апатичними, загальмованим. Звичайно, першої групи дітей треба і після виписки з неонатального стаціонару продовжувати приймати протівоепі-лептіческіе кошти (як правило, фенобарбітал), тоді як другий - не треба. Знову-таки остаточне рішення треба приймати при динамічному ЕЕГ-спостереженні за дитиною.