Головна/Лікування хвороб/Секрети офтальмології


I. Які орієнтири визначаються в області кута передньої камери (ПК) очі?

Структури, які визначаються в напрямку спереду назад, наступні (цифри в дужках. Виділені жирним шрифтом, відповідають номерам на малюнку 17 -!).

(1) Кільце Швальбе: периферичний або заднє закінчення десіеметовой мембрани. видиме при огляді як вершина кута чи закінчення клина світла, що йде по Роговін. Внизу його можна розглянути як розташовану найдалі до переду неволністую пігментовану лінію.

Закритокутова глаукома

(2) Передня непнгментірованная юна трабскулярной мережі (ТЗ): світла білувата смужка.

(3) Задня пігментована зона трабскулярной мережі: неоднорідне пігментована смужка рівномірної ширини. Пігментація звичайно виражена найбільше в нижніх відділах (рис. 17-2).

Закритокутова глаукома

Р 17-2. Нижній квадрат

сильному mi мен ги ваний мою Відкритого кута.

(4) шлеммов канал: світло-сіра смужка, видима по-різному на рівні задньої зони ТЗ. Підвищення епісклеральіого венозного тиску або тиск краєм гоніолінзи мо-жез привести до рефлюксу крові, що буде визначатися у вигляді ТОНКОЇ червоної смужки.

(5) склеральної шпора: вузька біла смужка склери, розташована між ТЗ і щит-арним тілом. Вона вказує на місце прикріплення поздовжніх м'язових волокон Цілі-арного тіла до склери.

(6) Смужка ціліаркого тіла (смужка ЦТ); пігментована смужка, отгранічінаю-Шая передню поверхню циліарного тіла. Відростки райдужки можуть бути видні по-різному як тонкі мереживні * вирости, що перетинають цю смужку. За визначенням. відростки райдужки не перетинають склеральну шпору. Вирости, що перетинають склеральну шпору і йдуть до ТЗ. називаються периферійними передніми синехія (ППС). які можуть бути локальними, мати вигляд містків або бути більш широкими.

(7) Райдужка.

2.           Чому для вивчення переднього кута необхідна гоніолінза?

Світло, що виходить in кута передньої камери, зазнає повне внутрішнє віддзеркалення на Гранін середовищ Роговіна-повітря, що робить безпосередню візуалізацію неможливою. Гоніолінза змінює коефіцієнт заломлення на цій поверхні, дозволяючи проводити огляд.

3.           Які існують різні варіанти ГОГОюлйНЗ і чим вони відрізняються?

При прямій яшавеятті використовую? контактні мій ш Кеппен. Ця мето; шки трудомістка і вимагає положення пацієнта лежачи на спині, застосування прозорої в'язкої рідкої контактного середовища, такий як метілнелдюлоза. і Використання системи прямої візуалізації.

При непрямий гоніоскоііі використовуються дзеркальні контактні лінзи: або трьох-дзеркал ьние лінзи [Ьл'дмаш (Goldmann), які надають присмоктуються ефект на рогівку і вимагають застосування в'язкої контактів середовища, або четирехзеркальние лінзи Цейсс (Zeiss) (рис. 17-3). Втрати (Posner) або Зуссмшш (Siissman), які безпосередньо контактують з рогівкою і. отже, витребують застосування іншої контактної середовища. крім природної слізної плівки пацієнта.

Закритокутова глаукома

Р 17-3. Гошюлінза Цейсс.

4. Який тип гоянолннзи воліють більшість фахівців але глаукомі і чому? Більшість фахівців вважають за краще використовувати лінзу Цейсс з наступних причин:

1.   Простота і швидкість використання (не вимагає застосування в'язких контактних середовищ і через використання чотирьох дзеркал витребує повороту на 360 вокру | своєї осі).

2.   Можливість виконання гоніоскопіц з плавленням (що неможливо при використанні лінз Гольдмапа через їх більшого діаметра) і відсутність присмоктуються дії на око (присмоктуються ефект лінз Гольдмана в деяких випадках може привести до штучному) розширенню вузькою кута). При дослідженні очі з вузьким кутом передньої камери ці дві властивості мот мати принципове значення.

3.   Усунення минущого порушення прозорості Роговін в результаті застосування в'язкої контактного середовища І маніпуляцій з лінзою Гольдмана, які можуть утруднити наступне дослідження очного дна.

При першому ознайомленні з гоніоскопіі використання літи Цейсс може ока-Ш'СЯ більш складним у порівнянні з лінзою Гольдмана.

Увага * У недосвідчених руках надлишкове вдавление легко може привести до штучного розширення кута більше реальних розмірів. Гоніоскопія Цейсс вимагає лише дотику лінзи до Роговін (без тиску на неї). Один із способів переконатися, що ви не робите занадто сильного тиску на Роговін,-тримати лінзу настільки легко, щоб іноді лажі частково втрачати контактний меніск сльози. Якщо ви бачите стрії Роговін або спостережувана картина не зовсім ясна, то ви. ймовірно, натискаєте на Роговін.

5.           Як виконується гоніоскопія?

1.   Для комфортного стану папісти і співробітництва * з його сторони важливо застосовувати місцеве знеболення.

2.                    Для стабілізації руки опустіть лікоть на платформу шелеві лампи, четвертим та / або п'ятим пальцями обіпріться на бічну стійку або на шеку пацієнта.

3.                    Процедуру можна полегшити, якщо попросити пацієнта дивитися прямо і не блимати іншим оком.

4.                    Щоб полегшити огляд конкретного квадранта кута передньої камери при непрямий гоніоекопіі. нахиліть дзеркало в напрямку лого квадранта або попросіть пацієнта дивитися в напрямку цього дзеркала. Наприклад, коли ви розглядаєте верхній квадрант, або нахиліть дзеркало догори, або попросіть пацієнта подивитися трохи вниз, у напрямку розташованого внизу дзеркала.

5.                    Зображення в носовому і скроневій дзеркалах не є перевернутим і не перехрещується у верхньому п нижньому дзеркалах, як це відбувається при непрямий офтальмоскопії. Наприклад, при огляді верхніх відділів через нижнє дзеркало периферичні передні еппехіі можна побачити на 5 годинах в дзеркалі, а насправді вони розташовуються на 1 годину, а не на 11 годинах.

6)            Як визначити, в яких пацієнтів може бути вузький кут і кому показана гоніоскопія?

В основу методики ван Геріка (van Herick) покладено оцінка за ступенями глибини передньої камери на периферії при її порівнянні з товщиною Роговін з помошио вузької шелн на щілинної лампи. При ступені I глибина ПК становить менше чверті від товщини рогівки. при ступені II дорівнює чверті товщини рогівки, ступінь III характеризується глибиною периферичних відділів ПК в половину товщини Роговін, а при ступені IV глибина ПК дорівнює або перевищує товщину рогівки. Пацієнти зі ступенями I і II. без сумніву, мають звуження кута передньої камери ока, і їм слід виконати гоніоскопію. Однак методика ван Геріка ніколи не зможе витіснити гоніоскопію при обстеженні але приводу глаукоми у пацієнтів з прозорими оптичними середовищами ока. У деяких випадках (наприклад. при плоскій радужці або змішуванні цнліаріого тіла кпереди - див класифікацію нижче) дана методика може лава i ь помилкове уявлення про те. що кут oi критий.

Закритокутова глаукома

Врятувати (Spaeth): л а система почнеться найбільш описовому. Мірним елементом є кн дана букна (А-Е). Укочуються науровень воамсіня райдужки: А-кпередіоч грабе кулярнойсеті: І-позаду кільця Шшшдк; Г)-гли (> окі11уюл.Ш1лпаіатоска111інарного

тіла; Е-дуже глибокий. Якщо вчасно гоніоскопінс плавленням справжнє прикріплення ралужкі вьілмдіч

більше заднім. ніж спочатку, rffipBoi (ач & тьіос враження ушпикакл в дужках, a за ним безскобок приводь i істінноеСОСТОЯНІе. Другим m ^ ieiiTOMHKiHereH число, офажаюшееші ^

сах, зазвичай від Зло 45е. Третій елемент - буква: Г (Па1 - плоска), b (bowing - клювовідниє кут, з (posterior concavity - увігнута і задніх відділах) або p (plaieau configuration - плоска райдужка, ірис-плато) - опис СТАНУ периферичних відділів райдужки.

Додатково до цього оцінюється пігментації шніх відділів трабскулярной січі в балдію від 0 (отсутствувт) до 4 (максимальна).

Приклад: (А) С10Ь. 2 + РТМ означає: кут початково открьп на 10. при вдавлені розкрився до рівні СКЛСральной шпори, що дозволило виявити помірну пігментацію задніх відльотів трабскулярной мережі.

8.          Як визначити, чи вдасться вам безпечно розширити зіницю у пацієнта?

При визначенні ризику закриття кута пінну інформацію може надати не тільки визначення кута в градусах, але і видиме і наявне на самому справі прикріплення корп райдужки І конфігурація се периферичних відділів. Якщо кут менше або дорівнює 15 існує Особливий ризик закриття кута - швидше за все, розширювати зіницю в лом разі не слід. За оком з кутом в 20 ° слід ретельно спостерігати, тому що надалі кут може звузитися, після розширення слід провести повторну тонометри і гопіоско-пию. Винятком з цих правил є плоска райдужка (ірис-плато, обговорюється нижче), при якій кут може бути ширше 20 ". Але ризик закриття все одно існує.

9.       Як визначити, чи вдасться вам безпечно розширити зіницю у пацієнта, якщо у вас немає но лівої лампи?

Направте світло від ліхтарика з скроневої сторони перпендикулярно візуально! осі. Скронева половина райдужки буде висвітлена в будь-якому випадку. При нормальній, або безпечною. глибині передньої камери носова частина райдужки будлл освітлена так само. При дрібно! або сумнівної глибині передньої камери тільки частина райдужки з носової сторони буде висвітлена або ж вся вона залишиться неосвітленій. Ця методика не працює при плоскій райдужці.

10.  Як класифікується закритокутова глаукома?

A        За клінічними проявами:

1.    ОсТриГ! напад закриту лиюй глаукоми.

II.    Підгострий або перемежовується напад закритоуголиюй глаукоми.

III.    Хронічна закритокутова глаукома.

>>> b         За механізмом виникнення:

Механізм зміщення кореня райдужки кпереди внаслідок тиску, що чиниться на нього ззаду.

А    Зіничний блок (може виникати в очах, на яких не проводилася екстракція катаракти при Артіфакія і при афакні):

1.                                              Відносний:

пдіоіатіческій (наприклад, при первинній закритоуголиюй глаукомі);

обумовлений миозом:

пов'язаний зі змінами кришталика:

плоска райдужна оболонка.

2.                                             Абсолютний, або істинний: через задніх сінехнй запальної зтпо-

Л () 1 НИ.

2.                                    З & ЯЗанниД із змінами кришталика:

1.    Факоморфіческій (викликаний набухало мутного кришталика, або набряком кришталика при діабеті).

2.   Підвивих кришталика. Травма.

Пеевдоексфоліатівний синдром.

Спадкові / метаболічні захворювання-синдром Марфана. гомо-пістеіпурія і пр.

3.                                              Змішання кришталика вперед.

Синдром порушення напрямку струму рідини (злоякісна глаукома або глаукома блоку шикарного тіла).

Об'ємне утворення - пухлина, ретинопатія недоношених, проліфе-ратівная вітрсоретінопатія і т.д.

3.                                   Плоска райдужка:

1.    Справжня плоска райдужка (ірис-плато).

2.    Кісти райдужної оболонки і иил парного тіла.

Змішання ціліврного тіла кперелі (у цій категорії є деякі пе перекривання):

1.    Запалення - склерит, увеїт. стан після панретіналиюй лазеркоагу-ляпіі і т.д.

2.                            Застій - після операції склерального пломбування при відшарування сітківки. при напофтальме і т.д.

3.                            Ціліохоріоідальпая відшарування - гіпотонія після травми або операції. ексудація з хоріоідеі і т.д.

4.             Супрахоріоідальное крововилив - інтра-та післяопераційне. Факторами ризику виникнення супрахоріоілалиюго крововиливу є раніше відзначалося підвищення внутрішньоочного тиску, за яким послідували гіпотонія, міопія високого ступеня, літній вік, афакія. раніше перепесенная вітректомія, системна гіпертензія або атеросклероз судин і феномен Вальсальва в післяопераційному періоді.

II.     Механізм підтягування корп райдужки кпереди - закриття кута синехія.

1                                    Хронічне закриття кута внаслідок будь-якої з перерахованих вище причин.

2.                                    Внутрішньоочний запалення (увеїт).

3.                                    Нсоваскулярпая глаукома:

1.    Оклюзія центральної вени сітківки, складова одну третину від усіх випадків.

2.                             Цукровий діабет. Становить еше одну третину.

3.                             Окклюзіруюшая патологія сонних артерій, відповідальна приблизно за 10% випадків.

4.                             Інше: оклюзія центральної артерії сітківки, пухлини, відшарування сітківки та пекло.

21.     Ірідокоріеальний ендотеліальний синдром:

1.    Прогресуюча атрофія райдужної оболонки.

2.                                  Синдром Чандлера.

3.                             Синдром Когана-Різе.