Основні принципи лікування хронічної серцевої недостатності

Лікування хворих з серцевою недостатністю повинно проводитися за кількома напрямками:

- Усунення причини серцевої недостатності (хірурги ческое лікування клапанного пороку, аневризми серця, відновлення коронарного кровотоку і пр.);

- Адекватне лікування захворювання, що викликало серцеву недостатність (ІХС, артеріальна гіпертензія і т. п.);

- Усунення (зменшення) клінічних проявів сердеч ної недостатності та підвищення толерантності до фізичного навантаження;

- Запобігання прогресування серцевої недостатності;

- Усунення (зменшення) і попередження ускладнень серцевої недостатності, в першу чергу шлуночкових аритмій і тромбоемболії;

- Усунення наслідків кардіоваскулярного ремоделірова-ня, обумовленого серцевою недостатністю.

Перш за все показано обмеження споживання кухонної солі (до 2 г на добу), рідини (до 1,5 л на добу) та алкоголю.

При компенсованій серцевої недостатності велике значення мають регулярні фізичні вправи тривалістю 30-40 хв. Якщо хворий не в змозі переносити навантаження більше 15 хв, то заняття слід проводити 2 рази на день. Інтенсивність і тривалість навантаження контролюють по самопочуттю.

Обмеження фізичних навантажень необхідно тільки при загостренні перебігу серцевої недостатності

Слід приділяти увагу лікуванню захворювання або стану, що викликав або підтримуючого серцеву недостатність (ІХС, артеріальна гіпертеізія, анемія, порушення функції щитовидної залози, надлишкова маса тіла та ін), виключити прийом лікарських засобів з негативним ІПО-тропних дією (аптіарітміческіе препарати I і IV класів, нестероїдні протизапальні засоби тощо).

Медикаментозне лікування проводиться за двома напрямками - стимуляція інотропної функції і розвантаження серця (рис. 9.1).

Для стимуляції скорочувальної функції серця традиційно призначають серцеві глікозиди. У пацієнтів, резистентних до терапії, домогтися поліпшення стану можна за допомогою внутрішньовенного крапельного введення добутаміну.

Серцеві глікозиди (дигоксин) багато десятиліть вус пешно застосовують при лікуванні хронічної серцевої недостатності, що є вагомим приводом для їх подальшого використання. Збільшення розмірів серця, III тон і тахикар дия - додаткові підстави до призначення серцевих гли-козід при серцевій недостатності. Найбільш доцільне застосування серцевих глікозидів у хворих з мерехтінням передсердь і при III і IV функціональних класах серцевої недостатності.

Дослідження PROVED і RADIANCE підтвердили, що скасування глікозидів погіршує самопочуття хворих з серцевою

недостатністю. При цьому результати масштабного дослідження вании DIG показали, що ці препарати не знижують летальність при серцевій недостатності (рис. 9.2).

При лікуванні серцевої недостатності використовують підтримуючі дози серцевих глікозидів (дигоксин 0,25 мг / добу) без попередньої дигіталізації.

Добутамін у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю використовують у випадках, коли традиційна підтри мується терапія неефективна. Препарат вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю не більше 10 мкг / (кг х хв) під постійним лікарським наглядом. Застосування добутаміну протягом 2-3 доби може надати позитивний і досить тривалу дію у хворих з рефрактерной серцевою недостатністю.

Леводопа - препарат з позитивним ефектом для прийому всередину. У процесі метаболізму леводопа перетворюється на допамін, що може супроводжуватися поліпшенням стану хворих з важкою серцевою недостатністю. Ле водопій призначають всередину по 0,5-1 г через 4 ч, однак ефективність і безпеку цього методу лікування не доведені.

Мілрінон - препарат з позитивним інотрогшим дією, інгібітор фосфодіестерази - достовірно збільшує ле тальность у хворих з серцевою недостатністю (PROMISE).

Деякі сприятливі тенденції виявлені при лікуванні серцевої недостатності у пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією при застосуванні фосфокреатшшна, який призначали по 1 г всередину протягом б міс (SPIC).

Показано, що застосування солкосерила у хворих на ІХС із застійною серцевою недостатністю (по 1000 мг внутрішньовенно ка-пельно протягом 5 днів, потім 5 днів по 170 мг внутрішньом'язово і ще 20 днів всередину по 200 мг 3 рази на добу) супроводжується поліпшенням скоротливої ??функції лівого шлуночка, підвищенням толерантності до фізичного навантаження та якості життя [Недоші-вин А.О. і співавт,, 1999]. Повідомляють про ефективність солкосерила у батаАвдлг з інфарктом ммозез & цз $ Лещш [СхійЛ.А л співавт.,) 990] і при шлуночковій екстрасистолії [Шубік Ю.В. ц співавт., 1997).

Діуретики. Діуретики (гіпотіазид) показані при помірній серцевої недостатності і нормальної функції нирок, петльові (фуросемід, етакринова кислота) - при вираженій серцевій недостатності і (або) порушеної функції нирок, калійзберігаючі діуретики (спіронола ^ тон, тріамте-рен, амілорид) - тільки в поєднанні з тіазидними або петльовими і за умови, що хворий не отримує інгібітори АПФ.

Діуретики при серцевій недостатності призначають тільки при наявності ознак, що свідчать про затримку рідини. Призначення цих препаратів пацієнтам з серцевою недостатністю по "схемами" або "курсів" неприпустимо. Слід використовувати мінімально можливі дози діурегіков, всіляко уникати надмірного діурезу.

Периферичні вазодилататори (ізосорбіду динітрат, нітрогліцерин) високоефективні при гострої застійної серцевої недостатності. При хронічній серцевій недостатності результати терапії нітропрепаратах значно гірше. Ю. Н. Беленко і співавт. (1997) вказують н ^ можливість негативного впливу нітропрепататов на виживаність при тяжкої серцевої недостатності, у хворих з ІХС, з ДКМП, але особливо з ревматичними пороками серця. Порівняння результатів лікування пацієнтів з тяжкою серцевою недостатності

ністю артериолярной вазодилататором апрессін та інгібітором АПФ каптоприлом також виявилося не на користь апрессина (Ну-С). Поєднання ізосорбіду динітрату з гідралазином істотніше збільшує серцевий викид, ніж інгібітори АПФ. У той же час інгібітори АПФ більшою мірою, ніж периферичні вазодилататори (ізосорбіду динітрат у поєднанні з гідралазином), підвищують виживаність хворих з серцевою недостатністю (V-HeFT-II). Головним чином це пов'язано з тим, що вазодилататори, зменшуючи пост-і переднавантаження, викликають додаткову симпатичну стимуляцію, а інгібітори АПФ надають аналогічне гемодинамічну вплив, знижуючи нейрогуморальну активність, - гемодинами-чна "розвантаження" з нейрогуморальним контролем.

Тому при серцевій недостатності нітропрепарати і їх поєднання з апрессін доцільно використовувати на додаток до інгібіторів АПФ (при їх недостатній ефективності) або замість інгібіторів АПФ (при їх непереносимості). В останньому випадку краще спробувати замінити інгібітор АПФ на антагоніст ангіотензину II - лозартан калію (див. нижче).

Хронічна серцева недостатність (як і артеріальна гіпертензія) викликає ряд гемодинамічних, нервових та гуморальних адаптаційних реакцій. Провідну роль при цьому відіграє активація симпатичної і ренін-ангіотензин-альдостеро-нової системи. Тому при хронічній серцевій недостатності особливо ефективні інгібітори АПФ і окремі блокатори р-адренорецепторів.

Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, периндоприл, ра-МІПРО, цілазапріл та ін) - препарати вибору для лікування серцевої недостатності I-IV функціональних класів (по NYHA). Вони ефективні як при систолічної, так і при діа-століческой серцевої недостатності.

Достовірне збільшення виживаності при терапії інгібіторами АПФ відзначено при важкої серцевої недостатності (CONSENSUS), помірної серцевої недостатності (SOLVD і V-HeFT), дисфункції лівого шлуночка (SAVE). Показана ефективність інгібіторів АПФ для попередження та лікування серцевої недостатності у хворих з гострим інфарктом міокарда (AIRE, AIREX, GISSI-3, ISIS-4, SAVE).

Особливо наочно порівняння результатів застосування інгібіторів АПФ і серцевих глікозидів (рис. 9.2).

Зрозуміти причини відмінностей в результатах застосування цих препаратів нескладно, якщо згадати, як ще в 1911 р. J. Mackenzie вказував на те, що "... причиною серцевої недостатності є виснаження запасний сили серцевого м'яза ..." (Виділено автором) і врахувати значення розвиваються нейроендокринних змін, які описані нижче.

Антагоністи ангіотензину II (лозартан калію та ін) поки не відносяться до препаратів першого ряду для лікування серцевої недостатності. Тим часом в дослідженні ELITE показано, що лозартан калію (25 мг / добу) не менш ефективний у літніх хворих з важкою (III-IV функціональних класів) серцевою недостатністю, ніж інгібітор АПФ каптоприл. Крім того, при лікуванні лозартаном побічні ефекти розвиваються значно рідше, ніж на фоні застосування інгібіторів АПФ I або II покоління. Використання антагоністів ангіотензину II викликає інтерес і у зв'язку з тим, що в деяких тканинах, наприклад в міокарді, ангіотензин II в основному утворюється без участі АПФ.

Поки ж досвід застосування антагоністів ангіотензину II при серцевій недостатності ще невеликий, тому показання до їх призначення краще обмежити випадками нестерпності інгібіторів АПФ.

При зберігається на тлі лікування тахікардії необхідна корекція гіперсімпатікотоніі.

Підвищення симпатичної активності при серцевій недостатності спочатку направлено на посилення насосної функції серця і стабілізацію артеріального тиску, однак хронічна гиперсимпатикотония завдає організму відчутної шкоди. Так, у хворих серцевою недостатністю при рівні норадрена-лина в плазмі нижче середніх значень загальна смертність становить 5,9%, а при рівні норадреналіну вище середніх величин - 16,5%, інфаркт міокарда і нестабільна стенокардія розвиваються відповідно в 16,1 і 28 , 2% випадків [Benedict С. та співавт., 1996].

Блокатори Р-адренорецепторів ефективні як при систолічної, так і при діастолічної серцевої недостатності. При дилатаційною кардіоміопатії встановлена ??безпека та ефективність призначення малих доз метопрололу (MDC). У дослідженні CIBIS показана ефективність застосування бісопрололу.

Вражаючі результати отримані у хворих з хронічною серцевою недостатністю при використанні блокатора р-і агадренорецепторов - карведилолу, що володіє також

клінічно значущим антиоксидантною дією (Мосні, PRECISE, Дослідження карведилолу в США та ін.)

Лікування починають у період ремісії серцевої недостатності з призначення мінімальних "гомеопатичних" доз блоку-торів Р-адренорецепторів.

Необхідність застосування низьких доз блокаторів р-адре-норецепторов обумовлена ??їх негативну інотропну дію і зменшенням щільності р-адренорецепторів при хронічній серцевій недостатності (down-регуляція).

Згідно з рекомендаціями Європейської кардіологічної асоціації (1997), при серцевій недостатності стартова доза метопрололу становить 10 мг / добу, бісопрололу - 1,25 мг / доб, карведилолу - 6,25 мг / сут. Протягом 2-3 міс добова доза метопрололу може бути збільшена до 100-150 мг, бісопрололу - до 10 мг, карведилолу - до 50 мг.

Для лікування аритмій у хворих з серцевою недостатністю відносно безпечний і ефективний тільки аміодарон (GESICA).

У хворих з важкою серцевою недостатністю необхідно цілеспрямований про проводити профілактику тромбоемболічес-ких ускладнень (глава 4).

Результати великих багатоцентрових досліджень з лікування серцевої недостатності узагальнені в табл. 9.7.

Рекомендації Європейської кардіологічної асоціації з лікування серцевої недостатності представлені в табл. 9.8.