Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Терапія хворих з ерозіями базується на двох принципах. По-перше, використовується досвід сучасного лікування виразкової хвороби, по-друге, враховується своєрідність даної патології: поверхневі дефекти зазвичай бувають множинними, терміни загоєння залежать від типу ерозій, ерозії часто ускладнюються кровотечами.

У хворих з гастродуоденальними ерозіями комплексне лікування має бути спрямоване на лікування та попередження шлунково-кишкових кровотеч, досягнення швидкої клінічної ремісії, скорочення терміну стаціонарного лікування хворих (у порівнянні з хворими на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки).

Критеріями лікування хворих з ерозіями шлунка та дванадцятипалої кишки є: 1) клінічна ремісія, - відсутність ознак шлунково-кишкової кровотечі, зникнення періодичних болів в епігастральній ділянці та диспепсичних скарг, поліпшення самопочуття, 2) загоєння поверхневих (плоских) дефектів слизової оболонки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки, епітелізація дефектів на вершині хронічних (повних ерозій), відсутність геморагічних змін, зменшення або відсутність гіперемії та набряку слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при контрольному ендоскопічному дослідженні.

Ендоскопічний контроль при терапії гострих (плоских) ерозій слід проводити через 2-3 тижнів, а в разі хронічних ерозій - через 3-4 тижні і далі по мірі необхідності.

Хворі з геморрагически-ерозивні гастритом і дуоденітом, ускладненим кровотечею, госпіталізуються в хірургічне відділення. Кровотечі, джерелом яких є гострі ерозії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, носять, як правило, характер капілярних; в 90% випадків шлунково-кишкові кровотечі відповідають I-II ступеня тяжкості процесу (за класифікацією, розробленою В. І. Стручкова і Е. В. Луцевич, 1971).

При кровоточивих ерозіях шлунка і дванадцятипалої кишки звичайне ендоскопічне дослідження необхідно доповнити промиванням слизової оболонки шлунка крижаною водою, що має як діагностичне значення (сприяє поліпшенню огляду слизової оболонки), так і певний лікувальний вплив (знижує інтенсивність шлункового кровотоку і полегшує проведення маніпуляцій типу електро-або фотокоагулірованія кровоточивих ділянок).

Комплексне лікування хворих з вираженим геморагічним синдромом повинно включати переливання 200-250 мл свежеці-тратной або консервованої крові ранніх строків зберігання (до 7 днів), переливання 500 мл плазми; внутрішньовенно вводяться гемостатичні засоби - фібриноген по 2-4 г / сут, епсилон нокапроновая кислота (ЕАКК) до 100 мл 5% розчину 1-4 рази на добу. Практикується введення через ендоскоп у шлунок холодних 5% розчинів ЕАКК по 50-100 мл, 0,025% розчин адроксон по 2-4 мл. Внутрішньом'язово вводять 1% розчин вікасолу по 1 мл 1 ^ 2 рази на день або 12,5% розчин дицинона по 2 мл 1-2 рази на день. Метод ендоскопічної діатермо-коагуляції кровоточивих ерозій може бути застосований у певної групи хворих, у яких консервативна терапія неефективна, а операція протипоказана по ряду причин. Можлива зупинка кровотеч, що виникли в результаті загострення ерозивного гастриту за допомогою фотокоагуляції (вплив лазерного випромінювання через ендоскоп).

У разі неефективності консервативного лікування рекомендується оперативне втручання.

Лікування хворих з синдромом язвенноподобним багато в чому схоже з терапією хворих на виразкову хворобу. Постільний режим, дієта 1 повинні сприяти нормалізації порушених функцій гастродуоденальної системи і загоєнню поверхневих дефектів слизової оболонки шлунка.

Хворим слід рекомендувати атропін сірчанокислий у вигляді 0,1% розчину підшкірно по 0,5-1 мл за півгодини до їди 1-3 рази на день протягом 1-3 тижнів в залежності від ступеня порушення функцій гастродуоденальної системи.

Через побічної дії виправдана заміна атропіну мета-ціном з його значним гальмуючим впливом на моторно-евакуаторну функцію гастродуоденальної системи і менш вираженими побічними явищами (тахікардія, мідріаз, зміни акомодації). Препарат застосовують під шкіру або внутрішньом'язово по 0,5-1 мл 0,1% розчину 2-3 рази на день протягом 1-3 тижнів. При поганій переносимості метацина і в разі гострих больових нападів в комплексну терапію хворих з поверхневими пошкодженнями слизової оболонки шлунка доцільно призначати 0,2% розчин платифіліну гідротартрат по 1-2 мл і 2% розчин папаверину гідрохлориду по 2 мл під шкіру. Курс лікування триває 10-15 днів.

Лікування антацидами застосовується для зменшення агресивних властивостей шлункового соку. Антациди призначають у вигляді мікстури Бурже: бікарбонат натрію по 8 г, фосфат натрію по 4 г, сульфат натрію по 2 г, дистильована вода по 500 мл або поєднання окису магнію і карбонату кальцію по 0,5-1 м. Найбільш зручним є застосування ощелачівающіх засобів у складі гелів - алмагель, алмагель А і фосфалюгель. Антацидні засоби призначають 4-6 разів на день в різному дозуванні (одна дозована ложка або один порошок) приблизно через 30-60 хвилин після їжі і обов'язково на ніч.

Для лікування хронічного гастродуоденіту і поверхневих ушкоджень слизової оболонки шлунка призначають такі засоби: нітрат вісмуту по 0,5-1 г 4-6 разів на день за 30 хв до їди або 15-30 мл розчину нітрату срібла (0,06 г - 0, 12%) 3-4 рази на день до їжі протягом 2 тижнів. Як обволікаючі засоби можна використовувати також крохмаль, глину білу, танін. Рекомендуються комбінації антацидів, обволікаючі і терпкі засоби (вісмуту нітрат основний, оксид магнію, бікарбонат кальцію обкладена по 0,5-1 г, біла глина по 2 г), приймають ці кошти у вигляді бовтанки (в!Д-'Д склянки теплої води) вранці натщесерце і на ніч протягом 2-4 тижнів. У ряді випадків для усунення запальних змін і прискорення загоєння невеликих дефектів слизової оболонки застосовується прицільне введення розчину нітрату срібла, обліпихової олії, препарату де-нол через ендоскоп. Місцеве лікування досить ефективно, але має обмеження по ряду причин.

Для поліпшення регенерації слизової оболонки призначають метилурацил по 0,5-1 г 3-4 рази на день протягом 1 - 1,5 міс, що сприяє загоєнню поверхневих дефектів слизової оболонки.

У разі появи диспепсичних розладів і ендоскопічних ознак подразнення слизової оболонки шлунка в результаті застосування лікарських засобів (кортикостероїди, НПЗП) рекомендується перервати лікування на 2 тижні або знизити дозу лікарських препаратів на тлі прийому антацидів і обволакивающих засобів, дієти, що щадить. Це дозволяє усунути клінічні симптоми подразненого шлунка. При ендоскопічному контролі відзначається зворотний розвиток поверхневих ушкоджень слизової оболонки.

Особливі труднощі виникають у процесі лікування повних або хронічних ерозій. Цей тип ерозій характеризується тривалим перебігом і стійкий до консервативного лікування. У зв'язку з неефективністю консервативного лікування хронічних ерозій і можливістю появи поліпоїдних утворень застосовується електрокоагуляція повних ерозій; для лікування ерозивних гастродуоденітів застосовують також метод ГБО, лазерної терапії, введення суспензії гранулоцитів через ендоскоп у хронічні ерозії.

Терапію блокаторами Нг-рецепторів гістаміну (циметидин, тагамет, ранисан) доцільно проводити у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні з ерозивні гастродуоденітом і високим рівнем базальної і стимульованої кислотної продукції. Призначення циметидину (або його аналогів) в дозі 1 г / добу або ранітидину (зантак) 0,3 г / добу протягом місяця забезпечує високу ефективність результатів лікування порівняно з комплексною терапією (гастродуоденальні виразки рубцевались у 93% і ерозії гоїлися у 82% пацієнтів, яких лікували циметидином).

Рубцювання виразок наступало у 70% хворих, які отримували комплексну терапію, а загоєння ерозій - у 60%.

Слід звернути особливу увагу на необхідність підтримуючої терапії циметидином в дозі 0,4 г або ранітидином по 0,15 г на ніч або антацидами, обволікаючі засобами, спазмолітиками в достатніх дозах протягом тривалого часу (не менше 3-6 міс) після основного курсу лікування блокаторами Ш-рецепторів гістаміну для попередження рецидивів ерозивно-виразкових уражень.

Можна рекомендувати лікарям проводити лікування хворих з ерозивні гастродуоденітом гастроцепін (пірензепін) в дозі 0,1 г / добу (по 0,05 г перед сніданком і вечерею). Швидке купірування клінічних проявів, більш високий відсоток рубцювання виразок і загоєння ерозій відбуваються на тлі зниження базальної і стимульованої кислотної продукції.

Гастроцепін є фармакологічним препаратом, придатним як для лікування, так і для профілактики ерозивних

гастродуоденітів, враховуючи його ефективність і відсутність серйозних побічних реакцій.

Враховуючи ймовірну етіологічну роль HP у розвитку хронічного антрального гастриту (типу В) і виразкової хвороби [Marshall В. J., Warren RJ, 1984] та повідомлення про успішну терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і хронічного антрального гастриту препаратами вісмуту (де-нол) [ Григор'єв П. Я. та ін, 1988; Калінін А. В. та ін, 1989], рекомендується хворих з ерозійним гастритом (гастродуоденітом) лікувати препаратом де-нол по 1 таблетці (0,12 г) за 30 хв до їди 3 рази на день і 1 таблетку на ніч протягом місяця в поєднанні з метрон-дазола по 0,25 г 3 рази на день (протягом 14 днів). Еглоніл призначають перорально в дозі 50-100 мг 3-4 рази на день всередину протягом 3-4 тижнів.

Відносно часто з'являються побічні явища (безсоння, м'язові посмикування, уртикарний висип). Відзначено позитивний психотропний вплив препарату: зняття почуття тривоги, страху, пригніченості, поліпшення настрою.

В результаті лікування спостерігають швидке зникнення періодичних болів в епігастральній ділянці (на 3-5-й день), нудоти, блювоти, відрижки повітрям і їжею, зникнення або значне зменшення печії. Порівняно швидке вплив сульпірид на симптоматику свідчить про нормалізацію функції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: усунення недостатності кардії, зняття спазму воротаря, Діскін-зії дванадцятипалої кишки.

Сукралфат (вентер) в дозі 1 г 4 рази на день до їжі протягом 3-4 тижнів з успіхом використовується для лікування ерозивних уражень стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Хворі з рецидивуючими ерозивні гастродуоденітом і дуоденіту повинні перебувати на диспансерному спостереженні та отримувати протирецидивне лікування антацидами, обволікаючі засобами та препаратами, що регулюють моторно-еваку-аторную функцію шлунка і дванадцятипалої кишки (типу церукала). З метою протіворвцідівного лікування можна застосовувати гастроцепін по 0,1 г / добу (по 0,05 г вранці та ввечері перед прийомом їжі протягом 4-6 тижнів), препарати вісмуту - вікалін (по 1 таблетці 4 рази на день до їжі протягом 1 -1,5 міс) у поєднанні з метронідазолом (по 1 таблетці 3 рази після їжі протягом 2 тижнів), вентер (4-5 г на день протягом 1 міс).

Профілактику стресових ерозій, виразок і шлункових кровотеч доцільно здійснювати гастроцепін (по 0,025 г перед сніданком і вечерею) і циметидином (по 0,4 г на ніч).