27.2. ПУХЛИНИ ЖОВЧНИХ проток

27.2.1. Доброякісні пухлини

Ці захворювання зустрічаються досить рідко. За будовою вони відносяться частіше до аденома, рідше до фібром, аденоміофіб-ромам, лейоміоми, ліпоми. Доброякісні пухлини бувають поодинокими, а також множинними. Вони розкидані по всьому жовчному дереву, але дещо частіше зустрічаються в загальній жовчній протоці.

Етіологія захворювання невідома. Малігнізація спостерігається рідко. Картина хвороби складається передусім із проявів порушень евакуації жовчі. Спочатку про це свідчать коливання активності ферментів сироватки крові - аміно-трансфераз, ГДГ, трохи пізніше - ЩФ і ГГТП. Надалі з'являється також гіпербілірубінемія, а потім жовтяниця. До цього часу буває чітко підвищена концентрація холегліціна. У момент свого розвитку жовтяниця найчастіше буває неполкой, тобто обтурація жовчної протоки в цей момент відбувається лише частково, жовтянична забарвлення шкіри і слизових оболонок буває неяскравої, вміст білірубіну сироватки підвищено в 2,5-4 рази в порівнянні з нормою.

Прояви іншого симптомокомплексу - больового відрізняються великою варіабельністю. У одних хворих спостерігаються лише легкі тупі болі в правому підребер'ї, в інших вимотуючі упорні холедохеальние болю.

Печія, відрижка, нудота спостерігаються у 30-50% хворих; блювота і зниження маси тіла - менше ніж у 20%.

УЗД, КТ, а також ЕРПХГ допомагають виявити пухлини великих розмірів. Дрібні пухлини (величиною менше 1 см) часто тривало не розпізнаються і виявляються лише під час операції, розпочатої з приводу жовтяниці неясного походження.

Лікування хірургічне. Видалення пухлини призводить до поліпшення стану хворих, хоча сама операція часто буває дуже травматичною.

Ми лікували хворого, у якого була виявлена ??велика лейоміома термінального відділу загальної жовчної протоки, що протікала з вираженими болями у верхній половині живота і рецидивуючої жовтяницею. Хворому була виконана (Ю. Г. Шапошниковим) панкреатодуоденальная резекція. Подальше спостереження тривало більше 10 років. Хворий зберігав працездатність, маса тіла була стабільною.

Холангіокарціноми жовчних проток. Термін холангіокар-ціноми набув поширення в останнє десятиліття. Таким чином, зроблено спробу об'єднати всі карциноми (переважно аденокарциноми), що виходять з жовчних проток, незалежно від калібру і розташування.

Холангіокарціноми об'єднують в основному три групи пухлин.

1. Карциноми, які виходять з дрібних і найдрібніших внутрішньопечінкових проток. Їх називають периферичними холангіокарцинома; раніше їх іменували Хола-гіоцеллюлярнимі карциномами печінки. По клінічній картині периферична холангіокарцинома мало відрізняється від гепатоцел-люлярной карциноми.

2. Карциноми, які виходять з початкового (про ксімального) відділу загального печінкового протоку, переважно з області розвилки, тобто з місця злиття двох пайових жовчних проток. Ці карциноми прийнято називати гілюснимі, або проксимальними холангіокарцинома, а також пухлинами Клатчкіна.

3. Карциноми дистальних відділів загального пече нічного протоки, а також загальної жовчної протоки об'єднані в групу дистальних холангіокарціном. Карциноми дистальних відділів загального печінкового протоку зазвичай розташовуються в зоні впадання протоки міхура і називаються гепатікальнимі холангіокарцинома, а карциноми загальної жовчної протоки - холедохальнимі холангіокарцинома.

За останнє десятиліття в своїй практиці ми відзначили деяке почастішання появи холангіокарціном, в першу чергу гілюсной, або проксимальної, локалізації. За нашими спостереженнями, до теперішнього часу співвідношення периферичних холангіокарціном до ги-люсним (проксимальних) і дистальним становить 3:4:2.

Порівнянні дані випливали і з великих статистик минулих років. Так, D. Clemet (1965) повідомив, що з 37 хворих, які страждали карциномами великих жовчних проток, у 16 ??пухлина розташовувалася в області розвилки, у І - в області впадання протоки міхура в загальний печінковий протік, у одного - в лівому печінковому протоці та у 9 - в загальній жовчній протоці.

До однієї з причин об'єднання трьох видів холангіокарціном в єдине ціле можна віднести відому спільність етіотропних чинників, серед яких можна виділити 4 основні групи.

1. Фактори, що зумовлюють пошкодження стінки жовчних проток, в першу чергу його епітелію. До них можна віднести жовчнокам'яну хворобу і опісторхоз. Жовчнокам'яна хвороба помітніше впливає на розвиток проксимальних і дистальних холангіокарціном, опісторхоз - переважно на освіту периферичних карцином (докладніше див нижче). Карциноми Клатчкіна і дистальні карциноми в осіб молодше 50 років частіше не поєднуються з жовчнокам'яною хворобою, тоді як в осіб старше 60 років холангіокарціноми цієї локалізації зазвичай поєднуються з жовчнокам'яною хворобою.

2. Деякі види професійних шкідливостей. Спостережень в цій області порівняно небагато, але все ж можна говорити про те, що у працівників авіаційної, автомобільної і гумової промисловості холангіокарціноми (в першу чергу проксимальні) зустрічаються дещо частіше, ніж серед

осіб інших професій. З приводу шкідливого агента (або агентів), що сприяють почастішання розвитку пухлин у цих груп робітників, існують різні точки зору.

3. Генетичні чинники. Їх вплив можна припускати у порівняно молодих груп хворих (молодше 50 років), як це спостерігається у частини хворих з пухлинами Клатчкіна Те ж саме можна припускати у разі розвитку холангіт-карцином на фоні захворювань, в походженні яких генетичні фактори відіграють певну роль. До них можна від нести первинний склерозуючий холангіт, на пізніх стадіях якого відзначено розвиток переважно периферичної холангіокарціноми у 10-15% хворих. Правда, поява Хола-гіокарціноми лише на пізніх стадіях хвороби як би наголоси киває самостійне значення тривалого пошкодження стінки жовчного протока.

4. Поки недостатньо вивчений зв'язок вірусів гепатиту з розвитком холангіокарціном. Тим часом, за нашим переконанням, такий зв'язок існує. Протягом кількох десятиліть ми вели спостереження за великою групою хворих цирозом печінки і отримали наступні результати (1994). З 564 померлих хворих цирозом печінки, підданих розтину, у 72 осіб виявлено гепатоцелюлярна карцинома, у 12 - холангіоцел-люлярний рак (периферична холангіокарцинома), у 3 - соче-лені гепатоцелюлярний і холангіоцеллюлярним (периферичні) карциноми, у 2 - проксимальні холангіокарціноми - пухлини Клатчкіна і у одного - холангіокарцинома лівого печінкового протоку. Таким чином, при багаторічному спостереженні за 564 хворими цирозом печінки розвиток гепатоцелюлярний і холангіоцеллюлярним карцином спостерігалося у 16% хворих, в тому числі холангіоцеллюлярним карциноми виявлено у 18 осіб, тобто у 3,2%. Якщо врахувати, що співвідношення гепатоцитів і елементів жовчних проток становить 4-6:1, то виявлення карцином обох типу відповідає цьому співвідношенню клітин.

В якості можливих рідкісних причин розвитку проксимальних холангіокарціном виступає травма печінки.

Ми спостерігали футболіста з повторними травмами правого верхнього квадранта живота з розвитком пухлини Клатчкіна в 26-лстнсм віці. А. К. Брамішанцев спостерігав хворого 52 років, в минулому професійного боксера, у якого також розвинулася пухлина Клатчкіна.

Іншою причиною об'єднання холангіоцеллюлярним карцином печінки і пухлин Клатчкіна є великі труднощі в їх диференціації. Не завжди можна визначити вихідне місце пухлинного утворення; наприклад, можливе зростання пухлини з дрібних жовчних проток області воріт печінки або з епітелію розвилки загального печінкового протоку.

Враховуючи викладене, лікар, який спостерігав хворого з можливою пухлиною печінки або біліарної системи, повинен враховувати всі можливі локалізації холангіокарціноми.

Периферичні холангіокарціноми. Етіоло гія, як уже вказувалося, невідома. Відносно часто пухлини виявляються в місцях, де рясніють паразити, що живуть в жовчних шляхах. У першу чергу це стосується печінкової двуустки. Так, за даними А. А. Шайна (1973), в уражених описторхозом регіонах Тюменської області серед хворих на первинні карциномами печінки холангіоцеллюлярний рак склав 77%, тоді як в областях, де опісторхоз зустрічається рідко, цей вид карцином не перевищує 12-18% від числа всіх первинних злоякісних епітеліальних новоутворень печінки.

Виразного переважання статі при периферичних холангіокар-ціномах не спостерігається. Вік більшості хворих 50-70 років.

Клінічна картина хвороби дуже близька до клініки гепатоцелюлярного раку печінки. Найбільш часто відзначаються ге-патомегалія, загальна слабкість, зниження маси тіла. Жовтяниця зустрічається у 25-35%, асцит - у 40-50%.

З функціональних проб печінки характерне підвищення активності лужної фосфатази і ГГТП. Дещо рідше відзначається підвищення активності амінотрансфераз і ЛДГ.

У 50-60% хворих підвищений вміст КЕА та СА-19-9. Лише у небагатьох відзначається підвищення вмісту альфа-фе-топротеіна.

При першому огляді за допомогою УЗД, КТ, ЯМР виявляють пухлину у 70-80% хворих. Все ширше використовується прицільна тонкоголкова біопсія, яка допомагає уточнити структуру вогнищевого ураження печінки. Побоюючись можливого розносу клітин пухлини, не всі фахівці ставляться позитивно до цієї діагностичної процедури.

Лікування має бути хірургічним. Недостатня ефективність цього лікування змушує вдаватися до трансплантації печінки. Однак і пересадка печінки часто не дає хороших віддалених результатів.

Хіміотерапія. Зазвичай призначають терапію мітоміцином в поєднанні з 5-фторурацилом. Як інший хіміотерапії-тичного засобу використовується епірубіцин. Курсова доза препарату частіше дорівнює 60-90 мг/м2 поверхні тіла. Цю дозу ділять на 2-3 щоденних введення. Таку ж лікарську процедуру повторюють через 21 день. Сумарна курсова доза не дожна перевищувати 1000 мг/м2 поверхні тіла. При гіпербілірубінемні дозу препарату знижують на 75%.

Гілюсние (проксимальні) холангіокарціноми, або пухлини Клатчкіна. Ці пухлини зустрічаються частіше в осіб старше 60 років, однак 25% хворих становлять особи молодшого віку - близько 50 років. Приблизно однаково часто хворіють чоловіки і жінки. У клінічній картині до-мінують симптоми холестатичної жовтяниці, а також гепатома-Галія. Зазвичай прояви захворювання починаються з нез'ясовного сверблячки, до якого далі приєднується поступово посилюється жовтяниця. На більш пізніх стадіях хвороби приєднується картина гнійного холангіту, який нерідко виявляється без-

редственно причиною смерті хворого. У частини хворих довго зберігаються апетит і відносно задовільний загальне самопочуття, що особливо помітно при накладенні ендопротезів і реканалізації пухлини.

Дані лабораторних досліджень близькі до таких при периферичних холангіокарцинома. У 65-80% відмічено підвищення вмісту карбоангідратного антигену СА-19-9.

У наших спостереженнях у 60% хворих було відмічено підвищення концентрації альфа-фетопротеїну сироватки крові, причому у половини з них рівень цього глікопротеїну більш ніж в 2 рази вище норми. В останні роки описані так звані гепатоідние карциноми легенів, шлунка, підшлункової залози та нирок [Ishikura H. et al., 1991; Ballesta AM et al., 1993, и др.]. Можна припустити, що частина карцином загальної жовчної і загального печінкового проток відноситься до типу гепатоідних аденокарцином, які продукують альфа-фетопротеїн. Інструментальна діагностика пухлин Клатчкіна часто виявляється більш складною, ніж діагностика периферичних холангіокарціном. УЗД, КТ, ЯМР при першому огляді виявляють пухлину лише у 50-60% обстежених. При повторних процедурах відсоток діагностично ефективних досліджень зростає до 70-75, Проте, як правило, ці дослідження не цілком чітко виявляють точну локалізацію вогнищевого процесу і тим більше його характер. Правда, з'являється все більше повідомлень про високу цінності ендолюмбальной дуоденальної ехографії.

Локалізацію і протяжність пухлини зазвичай вдається встановити при проведенні ЕРПХГ або операційної холангиографии. У разі повної обтурації протоки інформативною виявляється черезшкірна транспеченочная холангіографія. І все ж, навіть виконавши ці технічно складні дослідження, іноді не вдається точно розшифрувати характер перешкоди в загальному печінковому або жовчному протоці. Тому природні великі надії, які покладаються на створену нещодавно трансдуоденальне (ендоскопічну) холедохоскопія.

Лікування пухлин хірургічне. Поступово набуває відоме поширення резекція частки печінки і ураженої ділянки протоки, хоча це велике втручання все ще вважається ексквізітним.

При неможливості радикальної операції та трансплантації печінки зрідка вдаються до допомоги ендопротезів, реканалізіруя відтік жовчі. Таким чином хворий позбавляється від болісного свербіння, крім того (що дуже важливо), різко зменшується небезпека виникнення гнійного холангіту.

При неможливості хірургічного лікування або як додатковий метод лікування проводиться хіміотерапія за принципами, викладеними в розділі Периферична холангіокарцинома.

В якості симптоматичної терапії при шкірному свербінні використовується холестирамін по 8-12 г / сут. Приймати холестирамін не слід раніше 4 годин після прийому інших ліків. Приблизно такого

ж призначенням служить ентеросорбент СКН, який приймають по 10 г 3 рази на день.

Деякий позитивний протизудний ефект у ряді випадків надає застосування плазмаферезу.

Дистальні холангіокарціноми - карциноми дистального відділу загального печінкового протоку, а також загальної жовчної протоки. Етіологія, як уже вказувалося, невідома. Групи ризику аналогічні таким у хворих гілюснимі холангіокарцинома.

По клінічній картині ці пухлини дуже нагадують пухлини Клатчкіна: домінують симптоми холестатичної жовтяниці і гепатомегалія. Діагностика дистальних холангіокар-ціном часто ще більш складна, ніж пухлин Клатчкіна. На відміну від проксимальних холангіокарціном дистальні нерідко протікають як внутристеночной, інтрамуральні пухлини. Поки практично відсутній метод реєстрації досить рівномірного по товщині, досить протяжного, майже не розширеного по зовнішньому діаметру ураженого пухлиною магістрального жовчної протоки. Можливо, ситуація зміниться на краще в результаті застосування трансдуоденальне холедохоскопія. Поки ж лише у частини хворих УЗД, КТ і ЯМР дають підставу запідозрити інтермуральную пухлина цієї локалізації.

Виконуючи операцію з приводу тривалої холестаті чеський жовтяниці, виконавши операційну холангіографія, хірург далеко не завжди може пояснити помірне звуження загальної жовчної протоки, особливо якщо не вдається виявити щільний збільшений парахоледохальний лімфатичний вузол, вражений елементами пухлини.

Лікування хірургічного. При неможливості радикальної операції або трансплантації печінки виконують паліативні втручання (накладення біліодігестівногоанастомозу або біліар-ного ендопротеза). У частини хворих прогресування захворювання відбувається повільно, і після накладення біліодігестівногоанастомозу вони живуть відносно довго. Ми спостерігали жінку і чоловіка, які прожили в задовільному стані після накладення анастомозу відповідно 5 і більше 7 років.

В останні роки з певним успіхом проводиться річка-лізація великих жовчних проток за допомогою лазера. Прохідність протоки зберігається зазвичай протягом 8-14 міс.

Принципи застосування хіміотерапії та сімптоматічеекго лікування вказані в розділі Проксимальні холангіокарціноми.