Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Анатомічна близькість великого дуоденального сосочка (БДС) до жовчного і панкреатичної протоки робить його надзвичайно уразливим при розвитку патологічного процесу в будь-якому з цих трьох органів - у дванадцятипалій кишці, загальній жовчній і великому панкреатическом протоках. Постійна зміна тиску і

рН в цій зоні дванадцятипалої кишки чинить додатковий травматизирующего вплив на сосочок.

Тому спостерігається відносна легкість розвитку гострого і хронічного дуоденального папілліта. На тлі хронічного папілліта і виникає певна частина доброякісних, а можливо, і злоякісних пухлин БДС. У поняття великого дуоденального сосочка кілька розширено включають власне сосочок, ампулу сосочка, термінальний відділ загального жовчного протока.

27.3.1. Доброякісні пухлини

З часу широкого використання дуоденоскопія, а також ЕРПХГ доброякісні пухлини БДС стали виявлятися частіше, ніж раніше. Етіологія невідома; вважають, що вони часто розвиваються на тлі дуоденального папілліта. Малігнізація спостерігається рідко.

Доброякісні пухлини БДС представлені папіломами, аденомами (тубулярний і війчастими), липомами, фібромами, нейрофіброми, лейоміоми. Найбільш часто зустрічаються папіломи. Нерідко вони бувають множинними, розміром 4-8 мм. У ендоскопічних протоколах вони фігурують як папілома-тозний папіліт. Дійсно, множинні папіломи, як правило, розвиваються на тлі хронічного дуоденального папілліта і протікають з болями у верхній половині живота і різними диспепсичними розладами.

Діагноз у більшості випадків підтверджується даними ендоскопії та результатами морфологічного дослідження (біопсія).

Лікування зазвичай консерватіное, спрямоване на купірування загострення дуоденального папілліта.

Лише множинні або великі пухлини, що утруднюють відтік жовчі і панкреатичного секрету, служать підставою для проведення резекції БДС. Дуже рідко виникає необхідність в операції більшого масштабу.

Хворі з доброякісними пухлинами БДС потребують динамічного ендоскопічному дослідженні.

27.3.2. Карцинома

Під карциномою великого дуоденального сосочка увазі злоякісні епітеліальні пухлини, які спочатку виходять з епітелію слизової оболонки дванадцятипалої кишки, що покриває сосочок і прилеглі ділянки кишки, епітелію ампули БДС, епітелію панкреатичного протоку, ацинарних клітин підшлункової залози, що прилягає до області БДС.

Дуже часто важко визначити вихідне місце розвитку пухлини.

Карцинома в більшості випадків має виду поліпа або медулярної пухлини. Карцинома ацинарної походження нерідко набуває переважно інфільтративний ріст. За будовою

найбільш поширені аденокарциноми. Карциноми, які виходять з епітелію ампули БДС, нерідко мають папілярні будова і відрізняються відносно малою злоякісністю. Розмір пухлини частіше не перевищує 3 см.

Етіологія невідома. Передбачається зв'язок з доброкачест веннимі пухлинами цієї зони, а також з хронічним дуоденальному папіллітом. Частіше хворіють чоловіки (2:1). Найбільш битий вік 50-69 років.

Клінічна картина. Часто першим проявом захворювання внаслідок здавлення загальної жовчної протоки виявляється підпечінкова (обтураційна) жовтяниця. Зазвичай розвиток жовтяниці проходить поступово, без різкого порушення загального стану і болів. Нерідко при першому контакті хворого з лікарем захворювання помилково розцінюється як вірусний гепатит.

Обтураційна жовтяниця, особливо в початковому періоді, часто буває неповною. На цій стадії нерідко виявляють уробилин в сечі і стеркобілін в калі. Мабуть, цим же, т. е. неповної обту-рацією загальної жовчної протоки, пояснюється менший шкірний свербіж, ніж при холангіокарцинома і карциномах головки підшлункової залози. Болі у верхній половині живота на ранніх стадіях хвороби спостерігаються нечасто. Зменшення маси тіла у більшості хворих починається за 1-3 міс до жовтяниці. Очевидне схуднення ми спостерігали лише з моменту появи жовтяниці.

При подальшому прогресуванні хвороби розвиток гнійного холангіту спостерігається порівняно рідко. Кілька частіше виникають кровотечі з із'язвіться пухлини, а також здавлення дванадцятипалої кишки.

Картина периферичної крові змінюється мало. Лише у частини хворих виявляються помірне підвищення числа лейкоцитів і збільшення ШОЕ. У більшості хворих визначається помірне підвищення активності амінотрансфераз і значне підвищення активності лужної фосфатази і ГГТП.

Діагностика. Рентгенологічне дослідження дванадцяти палої кишки, особливо при гіпотонії, у / з хворих виявляє картину, підозрілу на пухлину фатерова соска: у відповідній зоні виявляється або дефект наповнення, або стійка і груба деформація однієї зі стінок. Майже завжди виявляються різні форми порушення просування контрастної маси в області розташування соска.

Дуже цінну діагностичну інформацію приносить ендоскопія дванадцятипалої кишки. У 92-95% обстежених хворих ендоскопічна картина або свідчить про карциномі соска, або про органічної патології цієї зони, характер якої підлягає уточненню. Під час ендоскопії проводиться біопсія ділянок, підозрілих на пухлину. При виникають сумніви, а також для уточнення зони розповсюдження пухлини робиться спроба проведення ЕРПХГ. Однак канюляція соска вдається далеко не завжди. При проведенні радіонуклідної сцінтігра-фії, як правило, спостерігається затримка надходження жовчі в

дванадцятипалу кишку. УЗД, КТ, ЯМР, що проводяться вперше, часто приносять відносно малу діагностичну інформацію.

Найбільш агресивна перебіг пухлинного процесу спостерігається при ацинарної походження пухлини. Близький до ацинарної за темпами прогресування дуктальной тип. Менш агресивний ампу-лярні тип пухлини. Він же зазвичай виявляється раніше інших, так як при ньому відносно рано розвивається жовтяниця. Повільніше інших прогресує дуоденальний тип.

Лікування хірургічне. При можливості виконується пан-креодуоденальная резекція. Досить широко виконуються паліативні операції по накладанню біліодігестівних анастомозів, а також біліарних протезів. При виникненні стенозу дванадцятипалої кишки накладається гастроентеростомоз. У разі необхідності проводиться хіміотерапія (див. Проксимальні холангіокарціноми).

Як і при інших пухлинах, долю хворого визначає час виявлення пухлини. У зв'язку з відносно частим розвитком доброякісних і нерідким виникненням злоякісних пухлин великого дуоденального сосочка виникає необхідність його огляду при кожній дуоденоскопія.