Головна/Лікування хвороб/Лікування хвороб органів дихання


Антибіотики призначаються з урахуванням чутливості флори мокротиння до них (мокротиння необхідно досліджувати за методом Мульдер або досліджувати на флору і чутливість до антибіотиків мокротиння, отриману при бронхоскопії). Для призначення антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження корисною є мікроскопія мокротиння з фарбуванням Грамом. Зазвичай загострення інфекційно-но-запального процесу в бронхах викликається не одним інфекційним агентом, а асоціацією мікробів, часто стійких до більшості препаратів. Нерідко серед збудників буває грамнегативна флора, микоплазменная інфекція.

Правильний вибір антибіотика при хронічному бронхіті визначається наступними факторами:

• мікробним спектром інфекції;

чутливістю інфекційного збудника до інфекції;

• розподілом і проникненням антибіотика в мокротиння, в слизову оболонку бронха, бронхіальні залози, паренхіму легенів;

• цітокінетікой, тобто здатністю препарату накопичуватися всередині клітини (це має значення для лікування інфекції, викликаної "внутрішньоклітинними інфекційними агентами" - хламідіями, ле-гіонелламі).

Ю. Б. Белоусов та співавт. (1996) наводять такі дані про етіологію гострого та загострення хронічного бронхіту (США, 1989):

Haemophilus influenzae 50%

Streptococcus pneumoniae 14%

Pseudomonas aeruginosas 14%

Moraxella (Neiseria або Branhamella) catarrhal 17%

Staphylococcus aureus 2%

Інші 3%

За даними Ю. Новікова (1995) основними збудниками при загостренні хронічного бронхіту є:

Streptococcus pneumoniae 30,7%

Haemophilus influenzae 21%

Str. haemolitjcus 11%

Staphylococcus aureus 13,4%

Pseudomonas aeruginosae 5%

Mycoplazma 4,9%

He виявлений збудник 14%

Досить часто при хронічному бронхіті виявляється мікст-інфекція: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

За даними 3. В. Булатова (1980) питома вага мікст-інфекції у загостренні хронічного бронхіту наступний:

• мікроби імікоплазма - в 31% випадків;

• мікроби і віруси - В21% випадків;

• мікроби, віруси імікоплазми - в1% випадків.

Інфекційні агенти виділяють токсини (наприклад, Н. influenzae-пептидоглікану, ліпоолігосахаріди; Str. Pneumoniae - пневмолізін; Р. aeruginosae - піоціанін, рамноліпіди), які ушкоджують Війчастий епітелій, уповільнюють циліарного коливання і навіть викликають загибель епітелію бронхів.

При призначенні антибактеріальної терапії після встановлення виду збудника беруть до уваги такі обставини.

Н. influenzae резистентна до р-лакгамним антибіотиків (пеніциліну і ампіциліну), що обумовлено виробленням ферменту ТИМ-1, що руйнує ці антибіотики. Неактивний проти Н. influenzae і еритроміцин.

Останнім часом повідомляється про значне поширення штамів Str. pneumoniae, резистентних до пеніциліну і багатьом іншим р-лактамних антибіотиків, макролідів, тетрацикліну.

М. catarrhal є нормальною сапрофітної флорою, але досить часто може бути причиною загострення хронічного бронхіту. Особливістю моракселли є висока здатність адгезії на оро-фарингеальні клітини, причому це особливо характерно для осіб у віці старше 65 років з хронічним бронхітом обструкгівним. Найбільш часто моракселла є причиною загострення хронічного бронхіту в районах з великим забрудненням повітря (центри металургійної та вугільної промисловості). Приблизно 80% штамів моракселли виробляють р-лактамази. Комбіновані препарати ампіциліну і амоксіціл-лина з клавулановою кислотою і сулбактамом не завжди активні проти р-лактамазопродукуючі штамів моракселли. Цей. збудник чутливий до септріму, бактріму, бісептол, а також високочутливий до 4-фторхінолонів, до еритроміцину (проте 15% штамів моракселли до нього не чутливі).

При мікст-інфекції (моракселла + гемофільна паличка), яка продукує ?-лактамази, можуть виявитися не ефективні ампіцилін, амоксицилін, цефалоспорини (цефтріаксон, цефуроксим, цефаклор).

При виборі антибіотика у хворих із загостренням хронічного бронхіту можна скористатися рекомендаціями P. Wilson (1992). Він пропонує виділяти наступні групи хворих і відповідно групи антибіотиків.

1 група - Здорові перш особи з поствірусним бронхітом. У цих хворих, як правило, спостерігається в'язка гнійна мокрота, антибіотики погано проникають у слизову оболонку бронхів. Цій групі пацієнтів слід рекомендувати рясне пиття, відхаркувальні засоби, рослинні збори, що мають бактерицидні властивості. Однак за відсутності ефекту застосовуються антибіотики амоксицилін, ампіцилін, еритроміцин та інші макроліди, тетрацикліни (доксициклін).

2 група - хворі на хронічний бронхіт, курці. До них відносяться ті ж рекомендації, що і для осіб 1 групи.

3 група - хворі на хронічний бронхіт з супутніми важкими соматичними захворюваннями і високою вірогідністю наявності резистентних форм збудників (моракселли, гемофільної палички). Цій групі рекомендуються р-лактамазостабільние цефалоспорини (цефаклор, цефіксим), фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін), амоксицилін з клавулановою кислотою.

4 група - хворі на хронічний бронхіт з бронхоекгазамі або хронічну пневмонію, що виділяють гнійну мокротиння. Використовують ті ж препарати, які були рекомендовані для хворих 3 групи, а також ампіцилін в поєднанні з сулбактамом. Крім того, рекомендується активна дренажна терапія, фізіолікування. При бронхоектазах найбільш

частим збудником, що виявляється в бронхах, є Haemophylus influenzae.

У багатьох хворих на хронічний бронхіт загострення захворювання обумовлено хламідіями, легіонелами, мікоплазмами.

У цих випадках високоактивні макроліди і меншою мірою-д оксіцюслін. Особливої ??уваги заслуговують високоефективні макроліди азитроміцин (сумамед) і рокситроміцин (рулід), ровамицин (спіраміцин). Ці препарати після прийому всередину добре проникають в бронхіальну систему, тривало зберігаються в тканинах в достатній концентрації, накопичуються в поліморфноядерних нейтрофілах і альвеолярних макрофагах. Фагоцити доставляють ці * препарати до місця ін-фекціонно-запального процесу. Рокситроміцин (рулід) призначається по 150 мг 2 рази на добу, азитроміцин (сумамед) - по 250 мг 1 раз на добу, ровамицин (спіраміцин) - по 3 млн ME 3 рази на день всередину. Тривалість курсу лікування - 5-7 днів.

При призначенні антибіотиків слід враховувати індивідуальну переносимість препаратів, особливо це відноситься до пеніциліну (його не варто призначати при вираженому бронхоспастаческом синдромі).

Антибіотики в аерозолях в даний час застосовуються рідко (аерозоль антибіотика може провокувати бронхоспазм, крім того, ефект цього методу не великий). Найбільш часто антибіотики застосовуються всередину і парентерально.

При виявленні грампозитивної кокової флори найбільш ефективно призначення напівсинтетичних пеніцилінів, переважно комбінованих {ампіокс по 0.5 г 4 рази на день внутрішньом'язово або всередину), або цефалоспоринів (кефзол, цефалексин, клафоран по 1 г 2 рази на день внутрішньом'язово), при трамотріцательной кокової флори - аміног-лікозвдов (гентаміцин по 0.08 г 2 рази на день внутрішньом'язово або Аміко-цин по 0.2 г 2 рази на день внутрішньом'язово), карбеніцідліна (по 1 г внутрішньом'язово 4 рази на день) або цефалоспоринів останнього покоління (фортумпо 1 г 3 рази на день внутрішньом'язово).

У ряді випадків можуть бути ефективні антибіотики широкого спектру дії макроліди (еритроміцин по 0.5 г 4 рази на день всередину, олеан-доміцін по 0.5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом'язово, еріціклін-с очетаніе еритроміцину і тетрацикліну - в капсулах по 0.25 г, 2 капсули 4 рази на день всередину), тетрацикліни, особливо продовженого дії (метациклин або рондоміцін по 0.3 г 2 рази на день всередину, доксициклін або Вібраміцин в капсулах по 0.1 г 2 рази на день всередину).

Таким чином, за сучасними уявленнями, препаратами 1 ряду при лікуванні загострення хронічних бронхітів є ампіцилін (амоксицилін), у тому числі в комбінації з інгібіторами р-лактамаз (клавуланової кислотою АУГМЕНТИН, амоксиклав або сулбактамом унасін, сулаціллін), оральні цефалоспорини II або III покоління , фторхянолоновие препарати. При підозрі на роль мікоплазм, мотлох-дій, легаонелл в загостренні хронічного бронхіту доцільно застосовувати макролідні антибіотики (особливо азитроміцин - сумамед, рокситроміцин - рулід) або тетрацикліни (доксициклін та ін.) Можливо також комбіноване застосування макролідів і тетрациклінів.

Дозування препаратів см. в гол. "Лікування гострої пневмонії".