Найчастіше зустрічаються метастатичні пухлини, рідше - первинні. Раніше у хворих вперше поступають в стаціонари розвинених країн, співвідношення метастатичних і первинних пухлин становило 50-30:1. В останні роки це співвідношення знизилося до 15-7:1. Зміни співвідношень обумовлені, по-перше, тим, що значна частина пухлин внепеченочной локалізації діагностується раніше, ще до розвитку метастазів, по-друге, первинні пухлини печінки стали зустрічатися частіше. ГЦК - злоякісна пухлина, яка розвивається з гепатоцитів. Відноситься до первинних карцинома печінки. У 60-80% хворих вона пов'язана з персистування вірусів гепатиту В і С, у 70-85% хворих в розвинених країнах ГЦК розвивається на фоні цирозу печінки. У світі щорічно помирають від ГЦК близько 750 000 чоловік. Частота ГЦК серед усіх злоякісних пухлин, що виявляються у більш часто поражаемого чоловічого населення, коливається від 1-5% в розвинених країнах і до 50-60% - у Мозамбіку. ГЦК печінки зустрічається, за даними С. Goncalves і співавт. (1989), в Китаї та Південній Африці більше ніж у 20 осіб на 100 000 населення, а в Японії, Греції, Швейцарії, Болгарії - у 10-20 на 100 000; в Польщі, Німеччині, Австрії, Франції - у 5-9 на 100 000, у Великобританії, США, Канаді, Австралії - менш ніж у 5 на 100 000. У Китаї [Vogel V. et al., 1989] було проведено визначення альфа-фетопротеїну сироватки у 3,5 млн жителів з подальшим обстеженням осіб, підозрілих на наявність ГЦК. У 23,7 на 100 000 виявлені ознаки ГЦК. Істотно частіше, ніж у популяції, пухлина була виявлена ??при захворюваннях печінки, особливо у носіїв HBsAg. При захворюваннях печінки ГЦК виявлена ??у 400 на 100 000, а при захворюваннях печінки з наявністю в сироватці крові HBsAg - у 897 осіб на 100 000 населення.
Не вирішене питання про зв'язок частоти виявлення ГЦК з кількістю споживаного алкоголю. Наведені вище дані про частоту виявлення ГЦК в різних країнах показують, що країни з найбільшою частотою виявлення ГЦК (Китай, Південна Африка) вважаються відносно благополучними щодо вживання ал коголя. І навпаки, така країна, як Франція, що відрізняється високим рівнем вживання алкоголю, може бути віднесена до благополучних щодо захворювання ГЦК. Проте досвід показує, що ГЦК нерідко виявляється фіналом алкогольного цирозу. За нашими спостереженнями, особливе значення в цьому відношенні набувають алкогольно-вірусні пошкодження печінки. Саме в цих випадках А. І. Хазанов, А. С. Івлєв, П. Н. Семенцов (1988) спостерігали найбільш частий розвиток ГЦК. У цій групі хворих нерідко доводилося констатувати перші чіткі клінічні прояви пухлинного процесу в печінці після запою. При порівнянні двох тривало Простежена великих груп хворих цирозу з 1947 р. по червень 1959 р. (221 особа - перша група) і з липня 1959 р. по 1971 р. (382 людини - друга група) ми встановили збільшення частоти розвитку первинного раку у хворих на цироз печінки з 13,5% у першій групі до 28,2% - у другій. Почастішання розвитку раку, очевидно, пов'язано з різким збільшенням парентеральної терапії з кінця 50-х років і відповідно зростанням захворюваності гепатитом В і С, а також зростанням вживання алкоголю за цей же період. З моменту початку широкого визначення маркера вірусу гепатиту С звернуто увагу на зв'язок цього захворювання з ГЦК. Подібну проблему в Іспанії вивчали S. Bruix і співавт. (1989), в Італії - М. Colombo і співавт. (1989). Їх увагу привернула частота виявлення анти-HCV у хворих ГЦК, що досягає 65-75%. Ці цифри можна зіставити з частотою виявлення анти-HCV у хворих на цироз печінки (45-55%) і в контрольній групі (7,3%). Особливо часто анти-HCV визначався у хворих ГЦК, що розвинулася на тлі алкогольного цирозу печінки, і у хворих ГЦК з наявністю HB $ Ag в сироватці крові.
Частіше, ніж в популяції, ГЦК розвивається у хворих гемохро-матозом, а також тривало отримували андрогенні стероїди. ГЦК часто розвивається також в осіб, що піддавалися тривалій імунодепресивної терапії (наприклад, після пересадки нирок), особливо у осіб, які тривалий час отримували азатиоприн. В одному з вогнищ поширення первинного раку печінки в басейні Іртиша і Обі, особливо в районі Ханти-Мансійська і Тобольська захворюваність первинним раком печінки склала відповідно 22,5 і 15,5, при середніх показниках для більшості областей Росії, рівних 6,2 [Шайн А. А., 1974]. У цих районах зустрічався переважно холангіоцеллюлярний рак; розвиток його пов'язують з тривалим описторхозом. В ендемічних по кло-норхозу районах (Китай, Японія, Корея, басейн р.. Амур) також відзначається частішання холангіоцеллюлярного раку. В основному запропоновані морфологічні класифікації ГЦ К. Найбільш поширене розподіл ГЦ К на вузлову, масивну і дифузну форми. Використовується також система TNM. Нами розроблена класифікація (1988), що включає основні клінічні варіанти захворювання: гепатомегаліческій (охоплює близько 50% хворих), кістозний (3-5%), ціррозоподобний (близько 25%), ге-патонекротіческій, або абсцессовідний (6-10%), іктерообтураціонний (6-10%), маскованих (6-10%). На підставі ретельного обстеження 114 хворих ГЦК печінки можна охарактеризувати своєрідність перебігу цього захворювання наступним чином. Гепатомегаліческій варіант. Турбують болі в правому підребер'ї з віддачею в поперекову область, здуття живота, зниження апетиту, субфебрильна температура. Спостерігається швидке збільшення печінки зі значним ущільненням її та появою бугристости на ділянках, доступних пальпації. Від появи розгорнутої клінічної картини пухлини печінки до летального результату проходить в середньому 4 / г міс. Ціррозоподобний варіант. Більш повільний розвиток хвороби в порівнянні з попереднім варіантом і відсутність прогресуючого збільшення печінки. Менше турбують болі в правому підребер'ї. У більшості хворих виявляється резистентний до терапії асцит. Середня тривалість життя з моменту явних ознак захворювання 10 / г міс.
Кістозний варіант мало відрізняється від гепатомегаліческого, але перебіг хвороби більш повільне; при УЗД видно кістоподобние структури в печінці. Середня тривалість життя з моменту явних ознак захворювання 10 міс. Гепатонекротіческій, абсцессовідний варіант. Відзначаються висока лихоманка, нестерпний біль у правому підребер'ї, лейкоцитоз у периферичній крові. Гепатомегалія виражена чітко. При патоморфологічної дослідженні визначаються значні зони некрозів як у вузлах пухлини, так і поза їх у тканини печінки. Невелика частина некрозів може нагноюватися. Середня тривалість життя з моменту явних ознак захворювання 4 міс. Іктерообтураціонний варіант. Характерно порівняно раніше розвиток підпечінкової (обту раціон ної) жовтяниці, викликаної відносно повільно зростаючої пухлиною в області воріт печінки, здавлює загальний жовчний протік. Через 2-3 міс розвивається картина, характерна для ге патом егал і чеський форми захворювання. Середня тривалість життя 5 міс. Маскованих варіант. Перші клінічні прояви захворювання пов'язані з патологічними зрушеннями, викликаними віддаленими метастазами пухлини. Гепатомегалія, асцит, жовтяниця з'являються у більшості хворих лише в термінальному періоді захворювання. Середня тривалість життя 3 / г міс. Чим раніше виявляється ГЦК, тим менше маскованих форм. По-різному вирішується питання про латентних варіантах ГЦК. При спостереженні та ретельному обстеженні у хворих з так званими латентними формами ми завжди знаходили активні прояви захворювання і відносили їх до одного з перерахованих вище клінічних варіантів. При більшості варіантів ГЦК результати лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих досить однотипні. Анемія виявляється рідко, можливо, через продукції пухлиною еритропоетину. Також рідко спостерігається збільшення числа лейкоцитів у периферичній крові (виняток становить некротичний варіант ГЦК). Збільшення ШОЕ визначається у 55-70% хворих,
Досить характерне підвищення активності ГГТФ, ЛФ, АсАТ, ГДГ і ЛДГ у сироватці крові. Зазвичай обов'язково відзначається підвищення активності хоча б одного з ферментів у 98-99% хворих, що страждають клінічно вираженими формами ГЦК, частіше - 2-4 ферментів з перерахованих 5. Підвищення концентрації альфа-фетопротеїну (АФП) в сироватці крові (обумовлений радіоімунологічним і іммунофермент ним методами) виявляється у 85% обстежених. Пряме діагностичне і, головне, диференційно-діагностичне значення має 8-кратне порівняно з нормою підвищення концентрації АФП в сироватці крові. Важливу роль відіграє висока концентрація АФП в тих випадках, коли інструментальні методи дослідження печінки (УЗД, КТ та ін) не виявляють вогнищевого ураження органу. Визначення АФП в сироватці крові грає важливу роль при проведенні скринінгових досліджень в місцевостях, де ГЦК зустрічається часто, а також у хворих з хронічними захворюваннями печінки, особливо серед носіїв HBsAg. Відзначається підвищений вміст феритину в сироватці крові у більшості хворих ГЦК. В останні роки проводяться дослідження гамма-карбоксіпро тромбіну (десгаммакарбоксипротромбина), зміст якого в сироватці крові підвищений у 64-74% обстежених хворих ГЦК. Це підвищення пояснюється дефіцитом вітаміну кь Тому воно може спостерігатися і при інших захворюваннях. С. Buffet і співавт (1989) порівняли діагностичне значення цього і альфа-фетопро теінового тестів. При великих пухлинах автори отримали порівняльні результати, при невеликих пухлинах АФП-тест мав явні переваги в порівнянні з визначенням гамма-карбок-сі протромбін а. Чітке діагностичне значення має підвищення вмісту гамма-карбоксіпротромбіна до 300 нг / мл. Нерідко підвищена активність лізосомальних ферменту aL-фу козідази. Нормальна її активність 186 нмоль / (мл * год). У хворих ГЦК вона підвищена до 400. Важливу роль відіграють дані інструментальних досліджень. Ра ~ діонуклідная сцинтиграфія (РНС>, УЗД при першому обстеженні дозволяють виявити ознаки пухлини (осередкове ураження) у 75% хворих. Обидва методи дають до 10-20% хибнопозитивних резуль татів. Найчастіше гіпердіагностика допускається щодо хворих великовузлового цироз печінки і осередкової жировою дистрофією печінки (див. вище Доброякісні пухлини печінки), Деякі дослідники більш високо оцінюють дані УЗД. A. Maringhini і співавт. (1988) при обстеженні 124 хворих ГЦК виявили у 47 з них гіперехогенние ділянки, у 30 - гіпоехо-генні і в 47 - змішані. Чутливість УЗД, за даними авторів, склала 90%, специфічність - 93,3%. Результати УЗД представлені на рис. 40. Як повідомляє J. С. Ellis (1988), пухлини діаметром менше 2 см важко відрізнити від гемангіом, солітарних регенераторних вузликів і аденом. Особливо важка діагностика пухлин, розташованих безпосередньо під діафрагмою, в верхньолатеральну відділі правої частки. КТ дає приблизно ті ж результати, що й УЗД, іноді трохи вищі (рис. 41). Однак виявлення пухлин невеликих розмірів (діаметром 2-4 см), особливо на тлі цирозу, представляє великі труднощі. JM Henderson і співавт. (1988) при КТ-обстеженні у 15 з 100 хворих цирозом печінки виявили аномалії вогнищевого характеру, підозрілі на ГЦК. При гістологічному дослідженні біоптату діагноз ГЦК був підтверджений тільки в одного. У решти була виявлена ??вогнищева жирова дистрофія або вогнищева Регенераторна гіперплазія. Досить значимо оцінюються результати дослідження за допомогою ядерно-магнітного резонансу (ЯМР). WL Curati і співавт. (1988) провели зіставлення результатів інструментальних досліджень у 35 хворих з первинними та метастатичними пухлинами печінки. Дослідження за допомогою ЯМР перевершувало за діагностичної значущості УЗД і КТ у багатьох хворих. Диференціальна діагностика в першу чергу проводиться з метастатичними карциномами печінки (див. нижче), а також з доброякісними пухлинами. При ДОП на відміну від ГЦК виявляються чіткі, рівні кордону вогнищевого ураження. Активність ГГТФ, ЛФ, АсАТ, ГлДГ, ЛДГ в сироватці крові при ДОП не змінена. Правда, диференційно-діагностичне значення цього тесту у хворих, які одночасно страждають цирозом печінки та алкогольними гепатопатія, знижене. Стабільного 8-кратного і більше підвищення концентрації АФП в сироватці крові при ДОП, як це часто спостерігається при ГЦК, практично не буває. При ДОП збільшення розмірів пухлини протягом 3 міс також не виявляється. На противагу ДОП при клінічно виражених формах ГЦК цей інтервал спостереження, як правило, достатній для виявлення виразних клінічних ознак про-грессированию захворювання. Необхідно також диференціювати ГЦК від інших захворювань, що супроводжуються значним збільшенням розмірів печінки. До них відносяться: 1) алкогольні гепатопатии, при яких, як правило, відсутні ознаки вогнищевого ураження печінки (за даними УЗД і РНС), спостерігається нормальна або лише злегка підвищена концентрація АФП, 2) застійні гелатомегаліі кар-діального походження, часто поєднуються з іншими ознаками недостатності кровообігу - задишкою, тахікардією, периферичними набряками; електрокардіографічне, рентгенологічне та УЗД серця дозволяють уточнити характер захворювання. Відоме діагностичне значення має зменшення розмірів печінки, що спостерігається при строгому дотриманні режиму абстиненції, а також при обмеженні рухового режиму. Поки результати діагностики ГЦК не можна визнати обнадійливими. Як правило, пухлина діаметром більше 6 см, що дає загальноклінічні симптоматику, виявляється неоперабельною. Так, за даними Є. Rauchfub і співавт. (1990), з 641 хворого ГЦК, виявленої в 1980 р. в НДР (380 чоловіків і 261 жінка), лише у 10% хвороба була діагностована на I і II стадії. Операбель-ність пухлин у чоловіків становила 24,7%, у жінок - 33,1%. Лікування. У всіх випадках, коли це можливо, проводиться хірургічне видалення пухлин. Найчастіше резекція здійсненна при пухлинах лівої частки. Віддалені результати хірургічного лікування маловтішні. У зв'язку з цим контрольні обстеження хворих після резекцій рекомендується робити кожні 3 міс. У порівняно невеликої частини хворих здійснюється пересадка печінки. Вона виконується в осіб молодше 60 років, при відсутності метастазів і важких позапечінкових захворювань. Віддалені результати несприятливі. При неможливості хірургічного лікування у частини хворих проводиться хіміотерапія. СХЕМА ПОЛІХІМІОТЕРАПІЇ I варіант Адріаміцін 60-75 мг / м внутрішньовенно в 1-й день. Фторурацил 600 мг / м внутрішньовенно в 1-й і 8-й дні. Повторення курсу через 3 тижні. Фторурацил в цій схемі можна застосовувати по 500 мг / м з 1-го по 4-й день. II варіант Карміноміцін 18 мг / м внутрішньовенно в 1-й день. Блеоміцин 30 мг або блеоміцетіном по 10-15 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово в 1, 3, 5, 7, 9-й день. Повторення курсу через 4 тижні. Ефективність обох варіантів невисока, перший викликає ремісію захворювання в однієї третини піддавалися лікуванню. Не вище результати лікування і при II варіанті. Небезпечно пошкоджує печінку застосування хіміотерапії у хворих з вираженим асцитом, яскравою жовтяницею і високою активністю амінотрансфераз у сироватці крові. У зв'язку з недостатньою ефективністю хіміотерапії вживаються заходи щодо її удосконалення у вигляді регіональної хіміотерапії. Зокрема, застосовується селективна регіональна хіміоте рапія пухлини, що включає введення разом з протипухлинним препаратом (адріобластін, фторурацил і ін) ліпіодола. Таким! чином, в ділянці пухлини створюються масляні депо протипухлинного засобу. Метод називається ліпіодолізаціей. За даними Т. Kanematsu і співавт. (1989), концентрація адріоміціна і пухлини досягала 13,2 мкг / г, тоді як у навколишньому тканини печінки вона дорівнювала 1,4 мкг / г. У хворих, які отримували це лікування, тривалість життя була більше, ніж у контроль ної групі. Вкрай рідко (1:60 000-1:100 000) спостерігається спонтанна регресія доведеного гепатоцелюлярного раку [Suzuki M. et al., 1989]. У 2 з 114 хворих ми констатували тривалу спонтанну зупинку росту пухлини. У 1 хворого подібний майже клінічно безсимптомний період тривав 7 років, в іншого - 2 / 2 роки. Ці хворі згодом померли. Діагноз був підтверджений морфологічно ГЦК. У 6 хворих ми спостерігали спонтанну ремісію захворювання тривалістю 4-6 міс. Істотно рідше, ніж ГЦК, зустрічається холангіоцеллюлярний рак. Клінічно його не можна відрізнити від ГЦК. Виняток становить лише гіперальфафетопротеінемія, зазвичай відсутня при цьому виді карциноми (см, 27.2.2). Лікування холангіоцеллюлярного раку проводиться за тими ж принципами, що ГЦК. Вкрай рідко зустрічаються саркоми печінки. Серед них превалюють ангіосаркоми, але зустрічаються і лейоміосаркоми, фібросар-коми і так звані мезенхімальні (чітко не диференційовані) саркоми. Розвиток ангіосарком пов'язують у ряду хворих з контактом з вінілхлоридом, а також із застосуванням Торотраст при діагностичних процедурах, використанням в лікувальних цілях миш'яковистих з'єднань і анаболічних стероїдів. Лише невелика частина сарком виникає на тлі цирозу печінки. Клінічні ознаки близькі до таких при ГЦК. Відмінності в основному морфологічні (гістологічні). Лікувальна тактика майже така ж, як при ГЦК. Первинний осередок МКП розташований поза печінки - в легкому, шлунку, товстій кишці та інших органах. Відноситься до вторинних пухлин печінки. Частота метаетазірованіч пухлин різної локалізації первинної в печінку різна. Пухлини жовчного міхура метастазують в печінку в 75% випадків, підшлункової залози - у 70%, товстої кишки, молочної залози, яєчників, а також мсланобластоми - в 50%, шлунка і легень - у 40%, Однак самі первинні пухлини зустрічаються з різною частотою . Тому лікар спостерігає найбільш часто метастази в печінці, що виходять з товстої кишки, шлунка і легень, а у жінок - також з молочної желсли і яєчників. При клінічно виражених проявах хворі скаржаться на слабкість, болі в правому підребер'ї, нерідко знижений апетит. Приблизно у кожної 5-го спостерігається жовтяниця. Найчастіше вона розвивається при раку жовчного міхура та підшлункової залози, рідше - при метастазах пухлин яєчників і простати. У кожного 8-го хворого розвивається асцит. У випадку розвитку пухлини по пере-дненіжней поверхні печінки можна промацати в печінці пухлинні вузли, При відсутності асциту іноді в центру вузла вдається виявити характерне поглиблення зразок пупка. Майже в половині випадків виявлення на розтині метастазів в печінці прижиттєва клінічна симптоматика була мінімальною. Метастатичну карциному печінки по клініко-функціональних ної характеристиці можна розділити на порівняно малі форми ураження печінки (одиничні дрібні метастази), середні поразки (за обсягом і масі печінка збільшена приблизно в I / г рази) і, нарешті значні ураження, при яких печінка по обсягом і масі збільшена в 2 рази і більше. Постійні скарги і зміни функціональних проб печінки можна виявити переважно у другій і третій групах, хоча абсолютного паралелізму між розмірами метастазів, загальноклінічними проявами та змінами функціональних проб печінки немає. Результати дослідження ГГТФ, ЛФ, АсАТ, ГлДГ, ЛДГ близькі до таких при ГЦК. Високі концентрації альфа-фетопротеїну (АФП) спостерігаються як виняток, переважно при метастазах, що виходять з підшлункової залози або у випадку метастазування в патологічно змінену печінку (полікістоз та ін.) У 30-45% хворих виявляється підвищена концентрація карциноембріонального антигену сироватки крові. При проведенні РНС, УЗД і КТ печінки виявляються дані, близькі до таких у хворих ГЦК (рис. 42). Використовується також КТ, яка виявляє пухлини печінки діаметром більше 3 см у 80% обстежених (рис. 43). При використанні целіакографія пухлини подібних розмірів і більше виявляються у 60-65% обстежених. Остаточним підтвердженням діагнозу слугують дані морфологічного дослідження пухлини. У печінці це дослідження частіше виконується за допомогою голок Шиба, причому отриманий матеріал частіше придатний лише для цитологічного дослідження. Для підтвердження або виключення метастатичного характеру злоякісної пухлини печінки проводиться ретельне обстеження ряду органів. При деяких локалізаціях це має особливо важливе значення. У план обстеження включають: 1) дослідження сироватки крові (АФП, карциноембріональний антиген, антиген СА-19-9, кисла фосфатаза), 2) рентгенографію грудної клітини, 3) гастроскопію, 4) колоноскопію або ректороманоскопію в поєднанні з нррігоско-піей, 5 ) УЗД підшлункової залози, нирок, яєчників, передміхурової залози, 6) огляд молочних залоз і мамографію у жінок; 7) консультації гінеколога і уролога. Особлива увага приділяється можливості первинної локалізації пухлини в товстій кишці, в передміхуровій залозі (у чоловіків) і в яєчниках (у жінок), так як метастази цих локалізацій представляються у частини хворих щодо курабельнимі. Верифікація метастатичної пухлини проводиться за тими ж принципами, що і ГЦК. Деякі дослідники [Barten М. et al., 1989] вважають, що гістологічне дослідження пунктатів пухлини печінки дає надійні відомості про первинну локалізації пухлини. Іншими словами, вони вважають, що вивчення морфології метастазу вказує на первинну (органну) локалізацію пухлини. Досвід показує, що досить достовірне встановлення первинної локалізації пухлини по патоморфологічні ознаками метастазу можливе лише у половини обстежених. Незрівнянно більш важливу роль відіграють виявлення первинної локалізації пухлини і морфологічне підтвердження її злоякісного характеру. Лікування метастатичних карцином печінки. Одиночні, порівняно невеликі метастази карцином ободової кишки (особливо правою її половини) в окремих випадках піддають хірургічного видалення, резеціруя сегмент або частку печінки. Поки віддалені результати такого виду лікування маловтішні [Metges B. et al., 1989, и др.]. При одиночних метастазах ободової кишки в печінку вводять в метастаз 96 ° етиловий спирт під контролем КТ або УЗД. Так, П. О. Вязіцкій і співавт. (1989) вводили в метастаз по 5 мл етилового спирту через 1-2 дні. Усього на курс лікування - 8 ін'єкцій. Найближчі результати такої терапії позитивні. Хіміотерапія проводиться в основному за принципами лікування первинних локалізацій карцином. Істотне збільшення ефективності лікування досягається шляхом введення лікувального препарату (типу фторурацила, фторафура, адріоміціна) в печінкову артерію. Це положення особливо застосовно при метастазах, карциноми ободової кишки.
Одним з найбільш древніх, і тим не менш, найефективніших способів схуднення є застосування насіння льону...
Вправи для зміцнення м'язів спини
Початкове положення - стоячи ноги на ширині плечей, гімнастична палиця лежить на лопатках, плечі розправлені...
Якщо ви знаходитесь в пошуках найбільш ефективної дієти для схуднення, рекомендуємо спробувати вам дієту, розроблену медиками з клініки Майо в Мінессоті...
Будь яка подружня пара, що проходить програму ЕКЗ, знає, що дуже важливо не просто завагітніти, але й благополучно виносити малюка...