19.5. ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖОВЧНОГО МІХУРА

Клінічні прояви пухлин на ранніх стадіях мізерні. Ультразвукові ознаки залежать від їх макроструктури (дифузна, вузлувата, папілярна, виразки) і від стадії процесу; можна виділити прямі та непрямі ознаки. До прямих відносяться ознаки самої пухлини, яка може проявлятися локальним або дифузним потовщенням стінки жовчного міхура, мати вигляд її поліповидного набухання, не дає акустичної тіні і не зміщується при поліпозиційної дослідженні, або представлятися додаткової структурою в порожнині жовчного міхура різної форми, тісно прилеглої до стінки жовчного міхура і не зміщається або незначно зміщається при зміні положення тіла хворого. Може зустрічатися поєднання цих ознак (рис. 57).

До непрямих ультразвуковим ознаками злоякісної пухлини жовчного міхура можна віднести наступні: 1) негомогенності просвіту жовчного міхура; 2) при відсутності просвіту жовчного міхура виявлення в області його проекції ехогенності освіти, за яким слідує ультразвукова тінь у поєднанні з вогнищевими змінами печінки, 3) нерівномірність внутрішнього або зовнішнього контуру жовчного міхура, 4) невиразне зсув конкрементів у процесі дослідження та ін

Жовчний міхур на ранніх стадіях пухлини може зберігати свою форму, в порожнині його буває видно жовч і в 2 / з випадків - конкременти. На пізніх стадіях обриси жовчного міхура зливаються з навколишніми тканинами; виражені ознаки механічної жовтяниці з розширенням жовчовивідних шляхів залежно від рівня і проростання пухлини.

Диференціальну діагностику раку жовчного міхура має при УЗД вид додаткової структури в порожнині жовчного міхура, в першу чергу необхідно проводити з замазкообразной жовчю. При цьому допомагає повторне УЗД, яке завжди бажано здійснювати при наявності будь-яких підозр на рак жовчного міхура. При злоякісної пухлини ультразвукова картина стабільна, відтворюється багаторазово і практично не змінюється при повторному дослідженні. Замазкообразная жовч зміщується при зміні положення тіла хворого, що обумовлює непостійний вид внутріпросветних мас. Необхідно також мати на увазі наявність детриту в жовчному міхурі при гострому холециститі. В останньому випадку відзначаються клінічні ознаки гострого холециститу та відповідні ехографічні дані.

Найбільш важкі в диференційно-діагностичному плані невеликі поліповідние вибухне в просвіт жовчного міхура. За злоякісну пухлину в цих випадках можна прийняти АДС-номатозний поліп або холестероз. Нерівність контурів поліп-видного вибухне може свідчити про його виразці. Необхідно відзначити, що при невеликих розмірах пухлини відрізнити її від описаних вище утворень не представляється можливим; вирішити питання може тільки гістологічне дослідження.

Потовщення стінки жовчного міхура може спостерігатися при дифузній формі холестероза і хронічному холециститі з частими загостреннями. При ранньому раку жовчного міхура потовщення стінки видно на обмеженій ділянці, в той час як при дифузному холестероз і хронічному холециститі зміни мають поширений характер.

Негомогенності просвіту жовчного міхура може бути пов'язана з присутністю замазкообразной жовчі або плаваючого жовчного осаду у хворих на хронічний холецистит. Ультразвукова картина при цьому відрізняється мінливістю. При зморщеною жовчному міхурі з наявністю в ньому конкрементів дуже важко виявити пухлинне поразку, якщо немає метастазів в печінці. Присутність вогнищевих змін у печінці робить діагноз раку жовчного міхура більш імовірним.

Якщо конкременти в жовчному міхурі фіксуються зростання пухлиною, спостерігається щільна несмещающаяся структура в просвіті жовчного міхура, оточена акустично нещільної бахромчастий тканиною, за якою слідує ультразвукова тінь.

До факторів, що утрудняє ультразвукову діагностику злоякісної пухлини жовчного міхура, необхідно віднести дістопіі і аномалії розвитку жовчного міхура, спайки жовчного міхура з прилеглими органами, можливість прийняти інші структури (заповнений рідиною шлунок, петлі кишечника і т. д.) за просвіт жовчного міхура і др .

Первинна пухлина жовчного міхура і метастатичне його поразка мають подібну ультразвукову картину. За гістологічною структурою виділяють наступні 'форми раку жовчного міхура: аденокарциному, скірр, слизовий рак, солідний рак, плоскоклітинний рак. У переважної кількості хворих злоякісна пухлина має будову аденокарциноми і поширюється на тіло

жовчного міхура. На пізніх стадіях проводять диференціальну діагностику з іншими пухлинами панкреатодуоденальной зони, пухлинами проток і метастазами в ворота печінки.