7.6. ЛІКУВАННЯ

Сучасне лікування ахалазії кардії спрямоване на усунення функціонального бар'єру у вигляді нерасслабівшегося нижнього стравохідного сфінктера і може здійснюватися консервативним або хірургічним шляхом, а в окремих випадках за допомогою лікарських засобів. І якщо фармакотерапія цього захворювання має суто допоміжне значення, то питання про перевагу перших двох методів у літературі до цього часу не вирішене. Ряд авторів віддають перевагу хірургічного втручання [Чернявський А. А. та ін, 1983; Шалімов А. А. та ін, 1983; Шевченко Ю. В., 1985; Scotte H. et al., 1991]. Прихильники кардіоміотоміі та її модифікацій наводять такі аргументи: 1) порівняно висока ефективність операцій (середній відсоток хороших віддалених результатів дорівнює 85; слід, однак, зауважити, що в літературі відсутні досить розроблені об'єктивні критерії, що дозволяють достовірно оцінити ефективність оперативного методу лікування ахалазії), 2 ) можливість ревізії дистального відділу стравоходу для виявлення злоякісного новоутворення. Смертність від операції, за даними ряду авторів, становить 1,2%.

Головними аргументами прихильників кардіоділатаціі є цілком задовільна переносимість процедури переважною більшістю пацієнтів, її економічність і відносна безпека. Згідно з даними L. Braun, R. Sanatger (1978), В. Monges і співавт. (1985), J. Tack (1991), смертність становить О-J%. А. Л. Гребенів, В. М. Нечаєв (1987) при лікуванні подібним методом 539 хворих ахалазії кардії не відзначили жодного смертельного результату. Відсоток хороших віддалених результатів досить високий.

Таким чином, лікування практично всіх хворих ахалазії кардії доцільно починати з кардіоділатаціі. Іншими словами, показаннями до її проведення є як вперше виявлена ??ахалазія кардії першого і другого типів, так і рецидиви після первинного лікування цим методом. Рецидив захворювання після кардіоміотоміі вимагає в першу чергу виключення розвитку пептичної стриктури як ускладнення операції, що бажано здійснювати в тісному контакті з хірургами. Спроби компенсації післяопераційного рецидиву ахалазії допомогою кардіоділатаціі також допустимі. І лише неефективність консервативної терапії і виражені рубцеві зміни кардії можуть бути підставою для проведення кардіоміотоміі.

7.6.1. Консервативне лікування та пневмокардіоділатація

До пневмокардіоділатаціі необхідно провести ретельне обстеження хворого. Особливу увагу в процесі обстеження приділяють об'єктивної оцінки його загального стану, а також стану стравоходу за допомогою рентгенологічного дослідження і езофагоманометріі. При цьому в якості основних параметрів беруть діаметр розширеної частини стравоходу, його форму, рівень затримки в ньому рідини і їжі, а також експіраторное тиск у нижньому стравохідного сфінктера, що відбиває його тонус. Зміна саме цих параметрів лежить в основі оцінки ефективності лікування.

Підготовку пацієнта до проведення кардіоділатаціі найкраще починати з промивання стравоходу через зонд теплим 4% розчином гідрокарбонату натрію або слабким розчином Перман-ганата калію. Евакуація застійного вмісту істотно

покращує самопочуття хворого: зникають відчуття тяжкості за грудиною і регургітація ночами, зменшуються прояви застійного езофагіту. Використання товстого шлункового зонда є свого роду репетицією перед кардіоділатація і полегшує на початку лікування введення пневмокардіоділататора.

У більшості випадків для премедикації застосовують внутрішньом'язові ін'єкції 0,1% розчину атропіну сульфату (1 мл), 50 або 25% розчину анальгіну (2 мл) і 1% розчину димедролу (2 мл). Комбінація лікарських засобів значно знижує вираженість блювотного рефлексу і салівації, а також інтенсивність болів, обумовлених розтягуванням кардіального сегмента стравоходу під час процедури. В особливих випадках допустима додаткова поверхнева анестезія слизової оболонки глотки розчинами дикаина і ксілестезіна. При супутніх захворюваннях серцево-судинної системи, що зустрічаються приблизно у 15% всіх хворих ахалазії кардії [Тулупов В. І., 1984], премедикацію слід доповнити відповідно до ситуації антиангінальними або гіпотензивними засобами. Повне знеболювання за допомогою наркотичних анальгетиків недоцільно, оскільки в результаті цього зростає небезпека вчасно не помітити можливість (хоча і дуже рідкісну при кваліфікованому виконанні кардіоділатаціі) такого грізного ускладнення процедури, як розрив стінки стравоходу.

Вимогу максимальної безпеки для пацієнтів відповідає поетапне розширення кардії спочатку балоном діаметром 30 мм при тиску 180 - 200 мм рт. ст. з поступовим збільшенням діаметру балона і тиску в ньому до 40 - 50 мм і 340 - 360 мм рт. ст. відповідно. Експозиція становить 1 - 2 хв. Найвідповідальнішої є перша процедура, оскільки ризик розриву стравоходу при цьому найбільший. Справа в тому, що у 36,5% пацієнтів під час першої кардіоділатаціі відзначається різке підвищення тиску в системі, обумовлене несподіваними блювотними рухами. Подібні явища викликані рефлекторної реакцією кардії у відповідь на її розтягнення, яка може спонтанно нівелюватися при подальших процедурах [Геппе А. А., 1976].

Контроль положення балона пневмокардіоділататора як при його установці, так і в ході самої процедури здійснюється рентгенологічно. Проте проведення пневмокардіоділатаціі цілком припустимо й без рентгенологічного контролю. Крім того, існують ситуації, в яких рентгенівське опромінення пацієнта протипоказане (наприклад, при вагітності).

Найважливішим моментом при проведенні розширень без рентгенологічного контролю є визначення відстані, на яку слід вводити зонд. Для цієї мети В. І. Тулупов (1984) розробив оригінальний прийом, заснований на використанні езофагоманометріі. При виведенні езофагоманометріческого Зонда з шлунку в стравохід відповідно до характеру зміни кривої на його зовнішній стороні роблять три відмітки: початок

кардії з боку шлунка, місце найбільшого звуження і перехід кардії в грудний відділ стравоходу (довжина кардії). Інтервал між другою відміткою (місце найбільшого звуження) і балончиком езофаготонографа і є те шукане відстань, яку потім відкладається безпосередньо від середини розширює частини пневмокардіоділататора. Цей спосіб був успішно використаний нами для лікування понад 250 хворих ахалазії кардії. Відмінні та добрі безпосередні результати досягнуті у 95,2% хворих, відмінні та добрі віддалені результати - У 86,4%.

Важливим достоїнством даної методики слід вважати зменшення променевого навантаження на пацієнта на 30,7% від загальної дози. Це особливо цінно, якщо врахувати, що багатьом хворим під час обстеження додатково доводиться проводити холецістогра-фію, ірігоскопії та ін

Пневмокардіоділатація без безпосереднього рентгенологічного контролю положення зонда показана при ахалазії кардії першого типу і в більшості випадків ахалазії другого типу. Виражене викривлення і атонія стравоходу в запущених випадках істотно ускладнюють введення кардіоділататора в стравохід і установку його балона в кардії. У подібних, досить рідко зустрічаються ситуаціях доцільно застосовувати методику пневмокардіоділатаціі під ендоскопічним контролем, що дозволяє не лише успішно провести процедуру, але й уникнути серйозних ускладнень.

Інтервал між повторними процедурами повинен бути не менше 3 - 4 днів. Якщо ж при витяганні дилататора на ньому виявляються сліди крові, то цей термін збільшують до 5 *- 8 днів. Подібні рекомендації базуються на даних А. А. Геп-пе і Н. В. Щербакової (1972), що проводили езофагогастро-дуоденоскопія відразу ж після його розширень для оцінки виникаючих при цьому змін слизової оболонки стравоходу. У 50% випадків були виявлені її поздовжні надриви, зникаючі через 6-10 днів. Цей термін і обумовлює частоту проведення процедур.

Під впливом кардіоділатація відбувається зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера внаслідок перерозтягнення, а можливо, і надривів його циркулярних м'язових волокон. В результаті пацієнти відзначають значне нівелювання симптомів ахалазії. Проте кінцевою метою лікування є не тільки досягнення безпосереднього ефекту, але й забезпечення ремісії на якомога більш тривалий період. Емпірично встановлено, що це завдання здійсненне в разі редукції експіраторного тиску в нижньому стравохідного сфінктера в умовних одиницях до 12-15 мм рт. ст. [Геппе А. А., 1976] або до 3 - 5 мм рт. ст. [Катаєв С. С, 1981]. Як було показано А. Л. Гре-беневим (1968), обсяг датчика-балончика істотно впливає на показники тонусу кардіального сфінктера. Наведені цифри отримані в різних умовах реєстрації: перші - при використанні манометричного зонда з об'ємом балончиків в 2 см3, другі - при використанні зонда з об'ємом балончиків в 1 см3, вони фактично ідентичні. Нижня межа цих інтервалів лімітована можливістю розвитку недостатності кардії та рефлюкс-езофагіту. Збереження залишкового тиску в кардії вище зазначених величин створює передумови для швидкого виникнення рецидиву ахалазії.

Ефективність лікування даного захворювання кардіоділата-ціями залежить не тільки від ступеня редукції тонусу нижнього стравохідного сфінктера, але і від стану гладкої мускулатури грудного відділу стравоходу. Як вже було сказано вище, функція останнього порушується під впливом безпосередньої причини хвороби, а також вдруге - за рахунок перевантаження залишковим об'ємом їжі та надмірної роботи проти нерасслабляющегося при ковтанні кардіального сфінктера. Завдяки кардіоділата-ції усувається цей функціональний бар'єр на шляху харчової грудки, що побічно сприяє відновленню тонусу гладкої мускулатури грудного відділу стравоходу. Рентгенологічно при цьому відзначають зменшення діаметра супрастенотіческое розширення і поява газового міхура шлунка. Езофаготонограмма демонструє зростання амплітуди скорочень в грудному відділі стравоходу. Однак у ряді випадків езофагеальна атонія не усувається навіть в результаті адекватно проведених кардіоді-латацій, що обумовлено, по всій видимості, виразністю початкового ураження гладкої мускулатури стравоходу.

Безпосередні результати лікування пацієнтів з ахалазії кардії першого типу (за суб'єктивними відчуттями хворих) дещо гірше, ніж пацієнтів з ахалазії кардії другого типу, що пояснюється збереженням спастичних скорочень нижньої частини стравоходу при цілком задовільною прохідності кардії. Проте віддалені результати краще: після курсового лікування відмінні та добрі віддалені результати отримані у 74,7 і 50,7% пацієнтів з ахалазії кардії першого і другого типів, а після повторних курсів - у 93,1 і 74% відповідно. При зіставленні тривалості ремісії з віком пацієнтів та тривалістю хвороби виявлено, що після 45 років добрі та відмінні результати знижуються до 56,5%. Тривалість захворювання більше 15 років нівелює цей показник до 28,6%, що можна пояснити рубцевим переродженням кардії [Катаєв С. С, 1981].

Відсоток хороших і відмінних віддалених результатів лікування ахалазії кардії за допомогою пневмокардіоділатацій коливається, за даними літератури, в межах 50-80 [Ружілло Е. та ін, 1978; Ельсіновскій В. І., 1982; Monges В. et al., 1985] . Наш багаторічний досвід свідчить, що методично грамотно виконані пневмокардіоділатацій, в тому числі і без безпосереднього рентгенологічного контролю положення зонда, дозволяють добитися відмінних і добрих результатів в 84,4-86,4% випадків [Катаєв С. С, 1981; Тулупов В. І ., 1984; Гребенів А. Л., Нечаєв В. М., 1987]. При цьому під хорошими та відмінними результатами розуміють наступне: повне зникнення або суттєве зменшення скарг на дисфагію, зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера до зазначених вище оптимальних величин, хороша прохідність суспензії сульфату барію із стравоходу в шлунок при рентгенологічному дослідженні (допустима нетривала затримка стовпчика рентгеноконтрастной суспензії висотою не більше 2-4 см над кардіо, оскільки струминне її надходження в шлунок вказує на можливість виникнення гастроезофагеального рефлюксу), наявність газового міхура шлунка.

Ускладнення при проведенні пневмокардіоділатацій зустрічаються в 2,3% випадків. Смертність від них або під час самої процедури становить 0-0,1%. До подібних ускладнень відносяться перфорація або розрив стінки стравоходу з розвитком ме-діастініта, рефлюкс-езофагіт, пептичної стеноз стравоходу, кровотеча, травматизація грушоподібної синуса гортані, непритомний стан. Цілісність стравоходу також залежить не тільки від абсолютної величини тиску в балоні, але і від швидкості його підвищення. Дане положення має велику практичну значимість.

Частота рецидивів вираженої дисфагії при ахалазії кар-дии коливається в межах від 5,6 [Тулупов В. І., 1984] до 18% [Геппе А. А., 1976]. Згідно зведеним статистичним даними, ці цифри варіюють у значно більшому інтервалі - від 3 до 30% [Гребенів А. Л., 1973; Завгородній Л. Г. та ін, 1978; Ельсіновскій В. І., 1982; Holloway R., Carle D., 1980; Tack J. et al., 1991].

Виділяють три типи подібних рецидивів. У генезі рецидивів першого типу основне значення мають спастичні скорочення нижньої третини стравоходу. Другий (справжній) тип обумовлений повторним підвищенням тиску в нижньому стравохідного сфінктера і зустрічається найчастіше. Рецидив третього типу відзначається лише в одиничних випадках і пов'язаний з прогресуючим порушенням перистальтики стравоходу внаслідок атонії його грудної частини, хоча тиск у кардії при цьому не виходить за межі норми [Гребенів А. Л., Нечаєв В. М., 1987].

На думку різних авторів, повернення симптомів хвороби може залежати від найрізноманітніших причин: відновлення тонусу кардії за рахунок депресії автоматизму міоневральних сполук; ятрогенні рефлюкс-езофагіт і рубці в області кардії; підвищення вмісту сироваткового гастрину після курсового лікування кардіоділатація внаслідок періезофагіта і механічного подразнення блукаючих нервів ; незавершеність лікування, тобто збереження залишкового тиску в кардії понад 3-15 мм рт. ст.

Таким чином, одні автори пояснюють виникнення рецидивів ахалазії самої ахалазії, інші - недотриманням певних терапевтичних рекомендацій. Іншими словами, при ви-

полнении відповідних емпірично складених інструкцій рецидиву хвороби може не наступити. З цією думкою важко погодитися. Кардіоділатація у всіх випадках, навіть при відмінних клінічних результатах, носить чисто симптоматичний характер [Гребенів А. Л., 1969; Василенко В. X. та ін, 1976]. Це означає, що повного вилікування дана процедура не забезпечує. Неправомірно говорити навіть про лікування з дефектом. Усуваються симптоми хвороби на якийсь певний термін, що залежить від точного дотримання методичних рекомендацій (адекватне лікування).

Іншими словами, причина відновлення дисфагії після лікування ахалазії кардії пневмокардіоділатаціямі криється в самій хвороби і поки нам невідома. Звідси логічно випливає запитання: як боротися з цими рецидивами?! На наш погляд, підхід до вирішення даної проблеми повинен базуватися на двох положеннях: по-перше, на індивідуалізації лікувальної тактики при корекції рецидивів і, по-друге, на організації диспансерного спостереження за такими хворими.

Перше положення за своєю суттю є результат підрозділи рецидивів ахалазії кардії на три типи, що мають практичне значення при виборі оптимального способу їх корекції. Рецидиви дисфагії першого типу (спастичні скорочення дісталь-ної частини стравоходу) є показанням до призначення нітратів і антагоністів кальцію (див. главу 5). У ряді випадків значний ефект роблять повторні курси пневмокардіоділа-тації.

Хворі з рецидивами другого типу потребують проведення повторних пневмокардіоділатацій. Однак у цьому випадку небезпека виникнення ускладнень після процедури збільшується через розвиток у ряду пацієнтів рубцевих змін нижнього стравохідного сфінктера. Крім того, тиск в кардії при рецидивах майже ніколи не досягає такого високого рівня, який відзначався до первинного лікування. Саме ця обставина і обумовлює тактичні особливості корекції рецидивів другого типу: менший тиск в балоні дилататора під час першої процедури (в середньому 140 мм рт. Ст.) І менша величина приросту тиску при подальших розширеннях (в середньому на 40 мм рт. Ст.) . Кінцевий тиск в балоні не повинно перевищувати 300 мм рт. ст.

При рецидивах дисфагії третього типу лікування пневмокардіоділатаціямі менш ефективно. Терапія розроблена поки що недостатньо. Можна застосовувати антідофамінергіческіе препарати (метоклопрамід, реглан, церукал), тонізуючі гладку мускулатуру грудного відділу стравоходу.

Тривалість ремісії ахалазії кардії зростає в результаті регулярного прийому пацієнтами лікарських препаратів типу малих транквілізаторів, нейролептиків, міотропної спазмолітиків, холінолітиків [Василенко В. X. та ін, 1976; Катаєв С. С, 1981; Гальперіна Л. Є., 19831. Однак ці препарати

недостатньо активно впливають на тонус нижнього стравохідного сфінктера і грудного відділу стравоходу при ахалазії кардії, оскільки їх ефект в тій чи іншій мірі опосередковується вегетативної нервової системою. Не отримали широкого застосування а-адренолитики і fb-стимулятори.

В даний час найбільшою популярністю користуються препарати з групи нітратів і антагоністів кальцію. Сприятлива дія нітрогліцерину на дисфагію, обумовлену ахалазії кардії, відомо давно: нітрогліцерин і амілнітріт достовірно знижують тиск в кардії, однак функція її при цьому не нормалізується. Створення пролонгованих нітратів відкрило нові перспективи консервативної корекції ахалазії. Ізосорбід-динітрат (нітросорбід) в дозі 5 мг достовірно знижує тиск у нижньому стравохідного сфінктера у таких пацієнтів з максимумом зниження на 10-й хвилині [Gelfond M. et al., 1982]. На жаль, клінічна цінність нітратів істотно знижується через їх побічної дії (запаморочення, головний біль, тахікардія).

Незалежно від природи збудливого нервового імпульсу кінцевою ланкою, що безпосередньо відповідає за скорочення гладких м'язів, є іони Са24 ". Препарати з групи антагоністів кальцію за допомогою інгібування повільних кальцієвих каналів блокують внутрішньоклітинний надходження цього іона і тим самим сприяють розслабленню гладкої мускулатури внутрішніх органів [Смоленський В. С. та ін, 1985].

Відомо також, що коливання концентрації цього іона в плазмі крові викликають зміни моторики стравоходу. Гостра гіперкальціємія посилює перистальтику грудного відділу і тонізує нижній стравохідний сфінктер. Однак при ахалазії кардії не відзначено електролітних зрушень [Нечаєв В. М., 1989; Damelides J. С, Mellow MH, 1978].

Внутрішньовенне введення верапамілу пацієнтам з ахалазії кардії призводить до достовірного зниження тиску в кардії в середньому на 31,4%, особливо на 12-й хвилині [Richter JE et al., 1982; Becker BS, Bukaroff R., 1983]. Ніфедипін є більш активним препаратом. При прийомі всередину 10-20 мг (1 - 2 таблетки) ступінь редукції кардіального тиску становить 35-50% з максимумом на 60-й хвилині. Ефект препарату залежить від його дози. Відзначено також зменшення дисфагії та переймоподібних болів за грудиною при ковтанні. Побічні гемодинами-етичні ефекти незначні [Berger К., McCallum RW, 1982; Hongo M. et al., 1982; Coccia G. et al., 1991].

Вплив ніфедипіну на моторику всього стравоходу вивчено гірше. Сцинтиграфія демонструє прискорення проходження їжі по стравоходу, однак нормалізації перистальтики не настає. З цієї точки зору, даний препарат поступається нітросорбід.

На наш погляд, клінічний ефект якого-небудь препарату, зокрема корінфара (ніфедипіну), при ахалазії кардії залежить мінімум від трьох параметрів: від тонусу нижнього стравохід-

ного сфінктера, амплітуди скорочень в грудному відділі стравоходу і кількості внеглотательних скорочень. Проходження їжі по стравоходу здійснюється за рахунок перистальтики грудної частини органу та синхронного розкриття кардії. Якщо редукція тонусу останньою в даному випадку є позитивним фактором, то пригнічення скоротливості грудного відділу стравоходу - негативним. Тому на тлі застосування корінфара в ряді випадків можна очікувати посилення дисфагії, обумовленого саме лікарської атонією грудного відділу стравоходу. У цьому зв'язку ми вивчали вплив 20 мг вводиться сублінгвально корінфара на експіраторное тиск в кардії, кількість внеглотательних скорочень в нижній третині стравоходу, що відбиває його збудливість, а також на амплітуду скорочень в даній області. Ко-рінфар достовірно знижує тиск у нижньому стравохідного сфінктера і кількість внеглотательних скорочень в нижній його третині. Амплітуда скорочень в дистальної частини стравоходу не змінюється. Слід, однак, зауважити, що подібні ефекти препарату носять досить виборчий характер і виявляються не в кожного хворого. Тому, щоб уникнути необгрунтованого призначення препарату слід кожного разу проводити манометричний дослідження або хоча б клінічну його оцінку.

Показання до призначення корінфара при ахалазії кардії:

1) рецидиви дисфагії після попереднього лікування пневмо-кардіоділатація (засіб для вторинної профілактики);

2) поєднання даного захворювання з ішемічною хворобою серця і гіпертонічною хворобою, 3) корекція дискінезії стравоходу при ахалазії. Препарат доцільно приймати сублінгвально до повного його розчинення за 60 хв до їди.

Другим найважливішим заходом, спрямованим на зменшення числа рецидивів ахалазії та продовження строків ремісії, є диспансеризація. Диспансерному обліку підлягають всі хворі. У більшості випадків його слід проводити 2 рази на рік: обстеження у терапевта, рентгеноскопія грудної клітки, езофагоманометріі, а також інші, необхідні на даний момент, діагностичні процедури.

Беручи до уваги особливості нервово-психічного статусу пацієнтів з ахалазії кардії, слід подбати про організацію лікувально-охоронного режиму. Необхідно рекомендувати їм чіткий розпорядок дня, оптимальне поєднання праці та відпочинку, щоденні прогулянки на свіжому повітрі і використання недільних днів виключно заради відпочинку. Дуже корисні в цьому плані заняття ранковою гімнастикою, проте без вправ з нахилом тулуба вперед або в положенні лежачи і без напруги м'язів черевного преса, оскільки можливі регургіта-ція застійного вмісту стравоходу, гастроезофагеальний ре-флюксій. Гімнастику слід закінчувати водними процедурами. Для профілактики нічних регургітації хворим ахалазії кардії рекомендується спати з високо піднятим узголів'ям І відразу після їжі не лягати в ліжко.

Працевлаштування цих пацієнтів також має деякі особливості. Їм не показані робота, пов'язана з частими нервово-психічними перевантаженнями, в нічну зміну, за змінним графіком, тривалі відрядження, а також всі види робіт, що супроводжуються нахилом тулуба або підняттям значних тягарів.

Доцільно звернути увагу на дотримання хворими чіткого режиму харчування з чотирьох-або п'ятиразовим прийомом їжі, а при необхідності і частіше. Часте і дробове харчування сприяє зменшенню дисфагії та регургітації, нормалізує функцію шлунка і кишечника. Приймати їжу необхідно по можливості повільніше, ретельно пережовуючи її. Їжа не повинна бути занадто холодної або гарячої: на низьку температуру вмісту стравоходу його мускулатура реагує додатковим спазмом, гаряча ж їжа може посилювати запальний процес в стінці стравоходу. Видаленню застійного вмісту сприяє прийом після їжі склянки теплої води, що певною мірою є профілактикою застійного езофагіту.

Дієта повинна бути механічно і хімічно щадить. Забороняється вживання гострих приправ, соусів, гострої їжі, солоних і сильно смажених, а також копчених продуктів. Бажано обмежити вживання консервів, особливо рибних і овочевих, оскільки вони містять велику кількість термічно обробленого рослинного масла або томатного соусу.

Існує також ряд продуктів, що підсилюють дисфагію у хворих ахалазії кардії, - це яблука, хурма, персики, кефір, м'який хліб, м'ясо, варену картоплю, які не слід вживати.

Необхідно, однак, зауважити, що в ряді випадків раціон у хворих ахалазії кардії визначається їх індивідуальними особливостями і звичками. Так, наприклад, смачні й улюблені страви викликають меншу дисфагію, ніж рекомендовані лікарем, але сприймаються байдуже або навіть з відразою. У цьому плані іноді можна зробити і відступ від суворої дієти і рекомендувати продукти, що викликають позитивні емоції,

На період перебування пацієнтів з ахалазії кардії в стаціонарі рекомендується дієта 1 або 5а за Певзнером або типу стравохідного столу.

Показаннями до хірургічного лікування є поєднання ахалазії з грижею стравохідного отвору діафрагми або дивертикулом стравоходу, ускладненим дивертикулитом, неможливість виключити рак кардіальної частини шлунка, безуспішність інструментального розширення стравоходу, а також свіжі його розриви, що виникли при даній маніпуляції. Протипоказанням до оперативного лікування служать важкі захворювання внутрішніх органів з декомпенсацією життєво важливих функцій.

Найбільш частою операцією, яка застосовується в даний час при ахалазії кардії, є внеслізістая езофагокардіоміо-томия за методикою Геллера. В якості операційного доступу використовують лівосторонній торакотомія в сьомому-восьмому міжребер'ї або верхню серединну лапаротомію. Перший доступ кращий, тому що він забезпечує більш широкий огляд в зоні оперативного втручання. Після розтину медіастіналь-ної плеври і мобілізації дистального відділу стравоходу з навколишніх тканин розсікають в поздовжньому напрямку м'язову оболонку його до слизової оболонки. Довжина розрізу повинна становити не менше 8-10 см, причому в дистальному напрямку його необхідно продовжити і на м'язову оболонку кардіальної частини шлунка.

Летальність при даному типі операції складає в середньому 1,5-3%. У 65-S5% хворих вдається добитися відмінних і добрих результатів. Недоліком операції Геллера є розвиток у значної частини оперованих рефлюкс-езофагіту за рахунок зниження внутрипросветного тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера. Крім того, у деяких хворих відзначається розвиток дивертикулів стравоходу в зоні розсічених м'язів. При неповному перетині м'язових пучків дуже висока частота рецидивів ахалазії кардії.

Для запобігання вищевказаних небажаних наслідків даного типу втручання був запропонований цілий ряд оперативних прийомів: закриття дефекту в м'язовій оболонці стравоходу пасмом великого сальника на ніжці (В. І. Колесов), клаптем, викроєними з діафрагми (Б. В. Петровський), ушивання розсіченою м'язової оболонки в поперечному напрямку (G. Gottstein), підшивання до дефекту в м'язовій оболонці стравоходу клаптя з передньої стінки проксимального відділу шлунка (А. А. Русанов, Т. А. Суворова). Слід зазначити, що їх ефективність в плані запобігання розвитку після езофагокардіо-міотоміі шлунково-стравохідного рефлюксу виявилася недостатньо високою.

Досить ефективним способом хірургічного лікування ахалазії кардії є поєднання операції Геллера з фундоплі-каціей по Ніссеном, Це дозволяє не тільки ліквідувати аха-лазію, але і надійно запобігти рефлюкс-езофагіт і освіта дивертикула стравоходу. При поєднанні ахалазії кардії з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки поряд з даними оперативним втручанням виробляють селективну проксимальнуваготомії. Однак при даній операції у деяких хворих спостерігається розвиток дисфагії, що може бути пов'язано з гіперфункцією фундоплікаціоіного клапана. У цих ситуаціях показана кардіоділатація.

Особливо великі труднощі зустрічаються при поєднанні ахалазії кардії з важким пептическим ерозивно-виразковим рефлюкс-езофагітом і вираженої атонією стравоходу. У цих випадках показана економна проксимальна резекція шлунка і черевної

частини стравоходу з наступним накладенням інвагінаціонного (по можливості арефлюксного) езофагогастроанастомоза в поєднанні з пилоропластика. Інші типи оперативних втручань в подібній ситуації, як правило, малоефективні. При цьому слід мати на увазі, що проксимальна резекція шлунка супроводжується досить високою летальністю післяопераційної внаслідок неспроможності швів стравохідно-желу-дочно соустя. При наявності вираженого запального процесу в стінці стравоходу частота цього ускладнення може досягати 15-25%. У зв'язку з цим застосування даного типу операції має бути обмежена суворими показаннями.

Тривало застосовувалася при запущених формах ахалазії кардії езофагофундостомія за методикою Гейровского в даний час практично повністю залишена у зв'язку з високою частотою розвитку важкого рефлюкс-езофагіту.

Більш сприятливі наслідки оперативного лікування відзначаються у хворих з I типом ахалазії стравоходу. Слід підкреслити тісний взаємозв'язок ефективності того чи іншого типу втручання і ступеня морфологічних і функціональних порушень стравоходу, наявних на момент операції. Найкращі віддалені результати спостерігаються у хворих при відсутності виражених необоротних змін моторної функції стравоходу. У зв'язку з цим доцільно вдаватися до оперативного лікування на більш ранніх стадіях захворювання, при безуспішності одного-двох курсів медикаментозного лікування в поєднанні з пневмокардіоділатаціей. Показання до хірургічного лікування при ахалазії кардії II типу повинні бути розширені.