Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Підгострими езофагітамі називають такі форми захворювання, тривалість перебігу яких не перевищує 3-6 міс. Крім цього, вони характеризуються порівняно рідкісним розвитком руб-цового звуження і укорочення стравоходу. Морфологічна картина та клінічні прояви під гострих езофагітом мають багато спільного з такими при хронічному ураженні слизової стравоходу. У ряді випадків відзначається хронизация процесу, до того протікав подостро.

До таких відносяться езофагіту пептичної, застійний, синдроми Бартельс (підгострий виразковий езофагіт у пацієнтів з важкими захворюваннями ЦНС) і Батта - Вінсона (підгострий виразковий езофагіт у поєднанні з обширними опіками шкіри), а також деякі інші.

Згідно з визначенням, тривалість перебігу хронічних езофагітом перевищує 6 міс. Під цим терміном об'єднана досить значна група захворювань, дуже неоднорідних за своїм етіології і патогенезу. Чисто умовно їх можна розділити на наступні групи.

1. Аліментарні езофагіти, що виникають внаслідок по-

постійній травматизації езофагеальной слизової недостатньо прожувати шматками твердої сухої їжі, зловживання дуже гарячою і гострою їжею, а також міцними спиртними напоями. У генезі хронічних езофагітом ці останні займають одне з провідних місць. Дане захворювання зустрічається у 90,3% хворих на алкоголізм [Чижов В. А. та ін, 1991]. Іншим, не менш важливим і, на жаль, не менш поширеним моментом, що привертає до виникнення хронічного езофагіту, є злісне куріння.

2.             Професійні езофагіти, що розвиваються внаслідок постійного впливу на слизову стравоходу деяких виробничих шкідливостей (пари концентрованих кислот і їдких лугів, солі важких металів та ін.)

3.             Застійні езофагіти, зумовлені постійною затримкою їжі в стравоході і її розкладанням, як це має місце при дивертикулах, доброякісних і злоякісних стенозах стравоходу, ахалазії кардії.

4.             Дисметаболічні езофагіти, що виникають при авітамінозах, недостатності заліза в організмі (сідеропеніческая дисфагія, або синдром Пламмера - Вінсона), тканинних гипок-сіях (застійна серцева недостатність, хронічна дихальна недостатність). Порушенням трофіки слизової стравоходу пояснюється розвиток хронічного езофагіту у хворих з портальною гіпертензією [Киценко Е. А., 19841.

5.             Пептичної езофагіт, або рефлюкс-езофагіт, що є наслідком постійного закидання дуоденального чи шлункового вмісту в стравохід.

{0}6.{/0} {1}       {/1}             Особливі форми езофагітом, до яких відносять хронічний ідіопатичний ульцерозний езофагіт, що має деякі загальні морфологічні ознаки з неспецифічним виразковим колітом [Ashenbach H. et al., 1956], і неспецифічний регіонарний стенозуючий езофагіт [Кьовеш Л. Є., 1977; Franklin R. Н., Taylor S., 1950].

Клінічна картина хронічних езофагітом. Одним з найбільш поширених зовнішніх ознак цього захворювання є відчуття дискомфорту, печіння за грудиною і в мечоподібного відростка. Крім цього, такі хворі скаржаться на дисфагію (утруднення або відчуття проходження їжі по стравоходу) і ретростернальние болю. Останні віддають в спину, шию, нижню щелепу і межлопаточную область. Не менш частим симптомом хронічного езофагіту вважається блювота слизом, що спостерігається у випадках алкогольного ураження стравоходу (ранкова блювота алкоголіків). Рідше спостерігається зригування залишками їжі.

Запекла блювота привертає до надриву вже і без того запально зміненої слизової органу і, як наслідок, до виникнення кровотечі та анемізації пацієнтів.

В окремих випадках хронічний езофагіт може протікати безсимптомно. Можливі також ситуації, коли зовнішні прояв-

лення цього захворювання маскуються симптомами іншої хвороби, результатом якої є запалення слизової стравоходу [Василенко В. X. та ін, 1971].

Рентгенологічна і езофагоскопічної картина хронічних езофагітом описана у відповідних розділах.

Езофагоманометріі демонструє різноманітні порушення рухової функції органу. Як правило, має місце дифузний або сегментарний езофагоспазм. Гіпо-і атонія грудного відділу стравоходу спостерігаються в разі супрастенотіческое його розширення в рамках ахалазії кардії або стриктур іншого ге-неза. Стан нижнього стравохідного сфінктера * також визначається характером основного захворювання: при пептичних езофа-гітах, склеродермічне ураженні стравоходу має місце недо-таточность кардії; ригідність і підвищення тонусу кардіоезофа-геального сфінктера властиві ахалазії кардії.

Перебіг більшості форм хронічних езофагітом доброякісний. Ускладнення, до яких в першу чергу відносяться рубцева стриктура стравоходу і масивна кровотеча, спостерігаються не настільки часто.

Особливу практичну значимість має проблема малігніза-ції хронічних езофагітом. На певний взаємозв'язок злоякісних новоутворень стравоходу з хронічним запаленням його слизової вказують наступні фактори. Максимальна захворюваність раком стравоходу спостерігається серед тих народів, які в силу національних звичок в значній кількості вживають надмірно гарячу і гостру їжу, різного роду копченості тощо Крім того, що деякі з вищеназваних продуктів харчування можуть містити в собі канцерогенні речовини, всі вони є етіологічними моментами хронічного езофагіту. Постійне роздратування езофагеальной слизової сприяє її розбудови (дисплазія, лейкоплакія). Більшістю морфологів дисплазія слизової стравоходу розцінюється як облігатних передрак, лейкоплакія - як факультативний передрак [Количева Н. І., 1962; Ісамбаев М. І., 1962; Чижов В. А. та ін, 1981].

Своєрідною формою хронічного езофагіту є так званий неспецифічний регіонарний сте-нозірующій езофагіт (синоніми: локальний ізольований езофагіт, гранулематозний езофагіт). Одними з перших дане захворювання описали Франклін і Тейлор в 1950 р. На прикладі трьох хворих ними було показано, що субстратом захворювання є гранульоматозне поразку стравоходу. JL Madden і співавт. (1969), R. Fischer, HJ Faiss (1969) більш детально вивчили його морфологічну картину. Макроскопічна стінка ураженої ділянки стравоходу потовщена, а його просвіт облітері-ваний практично повністю. Відзначаються інтимне зрощення стравоходу з прилеглими органами середостіння, регіонарний лімфаденіт. Мікроскопічно відзначаються підслизовий фіброз, а також трансмуральне неспецифічне гранульоматозне сприймали

ня стравоходу, що має значну схожість з термінальним ілеїт, або хворобою Крона. Різниця між ними полягає в клітинному складі гранульоми: при регіонарному стенозуючому езофагіті відсутні характерні для хвороби Крона гігантські клітини і еозинофіли.

Пріоритет у вивченні клінічної картини та розробці діагностичних критеріїв даного захворювання в Росії належить Л. Є. Кьовеш (1977). Два випадки неспецифічного регіонарного стенозуючого езофагіту описали Ю. Б. Івченка і В. Т. Хабіев (1985).

Згідно вищезгаданим авторам, неспецифічний регіонарний стенозуючий езофагіт відзначається приблизно з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок, серед яких переважають особи молодого віку (до 25 років).

Як правило, захворювання починається непомітно, причому будь-яких провокують його моментів відзначити не вдається. Такі пацієнти скаржаться на поступово наростаючу дисфагію при прийомі переважно твердої їжі, що супроводжується ретростернальние болями. Через якийсь час приєднуються блювота і зригування їжею, обсяг якої визначається рівнем стенозу. Для звужень верхньої третини стравоходу більш характерна блювота незабаром після їжі (рання блювота), дис-фундаментальні стенози проявляються блювотою спожитої напередодні їжею. В останньому випадку обсяг блювотних мас буде більш значним.

Рентгенографія стравоходу демонструє різко виражене циркулярний звуження, проксимальна межа якого визначається на рівні дуги аорти, біфуркації трахеї або трохи нижче. Внаслідок вираженості стенозірованія стравоходу дис-тальна межа звуження, як правило, не визначається (стравохід як би перев'язаний). Рентгеноконтрастні маса надходить в нижележащие відділи тоненькою цівкою або не проходить зовсім. Має місце супрастенотіческое розширення органу у вигляді воронки з рівними гладкими контурами. У тих випадках, коли ступінь стенозування стравоходу дозволяє провести адекватне його контрастування на всьому протязі, вдається визначити і нижню межу звуження. Протяжність останнього становить в середньому 3-10 см. Дистальний відділ стравоходу при даному захворюванні не змінений.

При езофагоскопа на доступних для огляду ділянках органу виявляються явища застійного езофагіту (розрихленість слизової, її гіперемія, контактна кровоточивість, ерозії), рідше - грануляції. Можливі також ситуації, в яких візуально ніяких достовірних змін з боку слизової виявити не вдається.

Неспецифічний регіонарний стенозуючий езофагіт протікає цілком сприятливо. Незважаючи на значну швидкість прогресування захворювання (через 2-6 міс від його початку розвивається практично повна непрохідність стравоходу), будь-

або фатальних ускладнень звичайно не спостерігається. Рецидивів езофагіту після резекції стенозированного ділянки не відзначається.

Неспецифічний регіонарний стенозуючий езофагіт слід диференціювати в першу чергу зі злоякісними новоутвореннями стравоходу. Необхідно, однак, відзначити, що надійні диференційно-діагностичні критерії між цими захворюваннями до теперішнього часу поки не розроблені. Мабуть, єдиним достовірним методом у таких випадках є гістологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою прицільної біопсії або резекції ураженої ділянки стравоходу.