Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Комплексне дослідження рухової функції стравоходу здійснюється за допомогою таких методик, як рентгенографія, сцинтиграфія і манометр. Остання займає особливе місце, оскільки дозволяє отримати дуже важливу інформацію про стан езофагеалиюй мускулатури. Подібна інформація в значній мірі полегшує постановку правильного діагнозу. Вона ж покладено в основу сучасних критеріїв, за якими визначається ступінь ефективності лікування деяких захворювань стравоходу.

Застосовувані в даний час модифікації езофагеальной манометрии можуть бути розділені на дві великі групи. Різниця між ними полягає у способі сприйняття скорочень стінки стравоходу. В одному випадку скорочення через систему трансмітерів (стовп повітря або рідини) направляються безпосередньо до реєструючого пристрою. В іншому випадку рухова активність езофагеальной мускулатури спочатку сприймається спеціальними датчиками, а потім певним чином записується. Ці тензодатчики можуть мати різну конструкцію (мембранні, п'єзоелектричні) і розташовуватися як в просвіті стравоходу, так і поза ним.

Існують два основні способи передачі езофагеальні скорочень реєструючого пристрою: за допомогою відкритих катетерів і балонів. Перший метод заснований на застосуванні манометричного зонда, що складається з 3-4 відкрито закінчуються поліхлорвінілових трубочок. Їх внутрішній діаметр близько 1 мм, а дистальні отвори розташовуються на деякій відстані один від одного (зазвичай 50 мм). Це дозволяє одночасно досліджувати рухову активність різних відділів стравоходу. За системою таких відкритих катетерів з постійною швидкістю циркулює рідина, що нагнітається мікрокомпресором. Езофагіт-альні скорочення деформують меніск краплі рідини, що потім передається на сприймає (тензодатчик) або реєструючий пристрій.

Балонний метод, як це випливає із самої назви, припускає наявність на кінці зонда 3-4 гумових балонів об'ємом 0,5-2,0 мл. Безпосередньо перед дослідженням вони заповнюються повітрям, який потім витісняється при скороченнях стінки стравоходу. Залежно від цілей дослідження розташування балонів може бути різним. Зазвичай вони відстоять один від одного на відстань в 50 мм, що позволяет4 одночасно реєструвати рухову активність різних відділів стравоходу. Для вимірювання тонусу нижнього стравохідного сфінктера найзручніше використовувати манометричні зонди зі спареними балонами. Подібна конструкція забезпечує більш жорстку фіксацію зонда строго в кардії, в той час як одиничний балон дуже часто проскакує в шлунок або грудний відділ стравоходу.

Обидва описаних методу (відкритих катетерів і балонний) припускають використання не одного, а декількох каналів реєстрації. Застосування ж одноканальних зондів істотно знижує інформативність методу і ускладнює розшифровку результатів.

Ці методи не мають принципових відмінностей. Вони досить точні і чутливі. Разом з тим треба враховувати наступні моменти:

- Значні за своїми розмірами манометричні датчики або балони дратують езофагеальна стінку, викликаючи її вторинні скорочення;

- Датчики (балони) в порівнянні з меніском відкритих катетерів сприймають рухову активність більш значного ділянки стравохідної стінки;

- Методика відкритих катетерів менш зручна для записів у зоні стравохідних сфінктерів. Кінцевий результат вимірювання при цьому значною мірою визначається ступенем резистентності (ригідності) даної ділянки або його здатністю до розтягування. Тому величина тиску стравохідного сфінктера або патологічного звуження є функція еластичності стравохідної стінки: чим ця еластичність менше, тим величина тиску вище. Методика ж відкритих катетерів не припускає розтягування езофагеальной мускулатури з-за малого діаметру використовуються зондів;

- Результати вимірювання внутрішньопорожнинного тиску в грудному відділі стравоходу більш точні при використанні невеликих за розмірами датчиків (балонів), оскільки усуваються перешкоди, зумовлені деформацією великого балона езофагеальной стінкою. Останнє не стосується випадків мегаезофагуса. Методика відкритих катетерів також забезпечує цілком адекватну реєстрацію тиску в грудному відділі стравоходу;

- Зменшення діаметру балона робить необхідним застосування більш чутливою сприймає (реєструючої) апаратури [Василенко В. X. та ін, 1971];

- Методика відкритих катетерів передбачає наявність в стравоході певної кількості рідини, що іноді спотворює отримані результати. Застосування балонного методу можливо і при порожньому стравоході.

Іншими словами, методика відкритих катетерів найкраще підходить для реєстрації внутрішньопорожнинного тиску в заповнений-

них рідиною органах. Для запису рухової активності стравоходу більш раціональними слід вважати балонний спосіб, особливо якщо обсяг застосовуються балонів буде порівняно невеликим (0,5-2,0 мл). Спосіб реєстрації в даному випадку принципового значення не має.

Езофагоманометріі застосовується для діагностики більшості захворювань стравоходу (ідіопатичні дискінезії, ахалазії кардії, грижі стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езо-фагіт та ін.) Ця методика не використовується в тих випадках, коли протипоказані інвазивні зондові маніпуляції: гострі деструктивні езофагіти, аневризма аорти, наполегливі кашель і блювання, важкий загальний стан, психози і т. п.

Незалежно від застосовуваної методики на результатах дослідження суттєво позначається реакція на саму процедуру. Нівелювати дану обставину допомагають правильна підготовка хворого, що має на меті створення в нього адекватного психічного настрою, а також стандартні умови для проведення маніпуляції. За кілька днів до езофагоманометріі бажано призначити промивання стравоходу через товстий шлунковий зонд. Видалення застійного езофагеального вмісту сприяє отриманню більш точних манометричних даних. До того ж заковтування товстого шлункового зонда можна розглядати як свого роду репетицію перед дослідженням. Щоб уникнути спотворення результатів напередодні скасовуються всі лікарські препарати. Манометр проводиться строго натщесерце і в один і той же час (бажано зранку). Попередня анестезія слизової оболонки глотки у всіх випадках необов'язкова, оскільки заковтування розчину місцевого анестетика зі слиною також може відбитися на результатах дослідження. Місцева анестезія показана лише особам з підвищеним блювотним рефлексом. З цієї ж причини категорично забороняється паління.

Езофагоманометріі зазвичай проводиться у хворого в положенні сидячи. Горизонтальне положення також допустимо, але менш бажано, оскільки стікає слина викликає блювотні рухи і кашель.

Балонний зонд вводиться в шлунок перорально, а зонд систе ми відкритих катетерів - через ніс. Останнє переноситься пацієнтами краще. Після підключення до реєструючим пристроїв лікар починає рівномірно і повільно (зі швидкістю приблизно 4 см / хв) витягати манометричний зонд зі шлунка. Хворий при цьому повинен намагатися не ковтати. У міру проходження через різні відділи стравоходу балони (датчики) ре гістріруют манометричні параметри в зоні кардії, грудного відділу і фарінгоезофагеального сфінктера. Спочатку вивчається загальний профіль внутріпіщеводного тиску, потім при необхідності детально досліджуються характер рухової активності органу (перистальтика, спазми, гіпотонія) і функція його сфінктерів. З цією метою хворому пропонується зробити кілька порожніх ковтків, після чого оцінюється їх ефект.

Подальша розшифровка езофагоманометріческіх кривих передбачає аналіз наступних параметрів.

1. Інтраезофагеальное тиск спокою, яке відображає фун

кціональную нерівнозначність різних відділів стравоходу. На

рівні фарінгоезофагеального і кардіального сфінктерів РЕГИСТ

ріруются зони підвищеного тиску, абсолютні величини до

торого істотно залежать від застосовуваної методики. Так, при

використанні балонного методу в зоні глоткової-стравохідного

сфінктера воно складає в середньому 20-65 мм рт. ст., а в зоні

НСС - 10-30 мм рт. ст. Ковтання, ес

Чи воно супроводжується фізіологічним розкриттям згаданих

сфінктерів, призводить до зниження цих величин практично до

нуля. Тиск в грудному відділі стравоходу відповідає приклад

але 2-10 мм рт. ст.

Інтраезофагеальное тиск спокою залежить також від фаз дихання. Розрізняють експіраторний і струс його компонент. На вдиху воно нижче, ніж на видиху, в середньому на 2-8 мм рт. ст. Накладаючись на основну криву внутріпіщеводного профілю, дихальні коливання надають їй своєрідний зубчастий вигляд. Крім цього, в ряді випадків на езофагоманометріческой кривої можуть реєструватися передавальні аортальна і серцева пульсації. У інтраабдомінальній ділянці стравоходу струс компонент тиску вище експіраторного. Подібне явище позначається як дихальна реверсія (зміна напрямку дихальних хвиль). Найбільш виразно воно спостерігається в межах діафрагмального хіатуса і поширюється на 1-2 см вище і нижче його [Василенко В. X та ін, 1971].

2. Стравохідні скорочення за своїм походженням подрузі

діляються на первинну (ковтальні) і вторинну перістальті

ку, а також на третинні (неперістальтіческіе) скорочення.

Ініціюючим моментом первинної перистальтики є ковток. Локалізація езофагеального пейсмекера не встановлена. Контрактильной хвиля починається від м'язів глотки і поширюється в дистальному напрямку до кардіального сфінктера. Перистальтичні скорочення поперечнополосатой мускулатури глотки характеризуються значною швидкістю і амплітудою. Тиск в даній зоні за короткий час (0,1-0,3 с з моменту глотка) зростає до 35-60 мм рт. ст. Ковтальний фарингіт-ний комплекс складається з двох позитивних хвиль, розділених між собою короткою зоною нульового тиску в період розкриття глоткової-стравохідного сфінктера. Перша відносно невелика хвиля є результатом надходження в глотку харчової грудки. Друга хвиля відображає скорочення фарингеальні констриктор, проштовхують їжу через розкритий сфінктер.

Перистальтичний комплекс грудного відділу стравоходу чисто умовно може бути розділений на три компоненти. Спочатку відзначається негативна хвиля невеликої амплітуди, відповідна предперістальтіческому розслабленню даної ділянки. Потім Тиск поступово наростає (плато, або тонічне скороченню

ня), Основним компонентом езофагеального ковтального комплексу є третя хвиля - Високоамплітудний, порівняно швидке скорочення, яке власне і забезпечує стравохідний пасаж. Балонним методом вдається зареєструвати тільки третій компонент. Развиваемое при цьому середній тиск не залежить від розмірів і консистенції харчової грудки і становить 20 - 70 мм рт. ст. Швидкість поширення перистальтичні хвилі в грудному відділі стравоходу дорівнює 2-5 см / с, а тривалість останньої - 2-3 с. Наявність двох безпосередньо наступних один за одним ковтків породжує всього лише один перистальтичний комплекс, другий, як правило, не розвивається, оскільки гладкі м'язи стравоходу в цей момент перебувають у стані рефрактерності.

Нижній стравохідний сфінктер реагує на порушення вельми своєрідно. Вже через 1,5-2,5 с з моменту ковтка його тонус починає швидко знижуватися з максимумом через 5-6 с. Іншими словами, розкриття кардії на 4-5 с передує перистальтичні скорочення вищерозміщеного ділянки стравоходу. Перебуваючи ня нижнього стравохідного сфінктера в розслабленому стані триває протягом 5-12 с, після чого тиск в даній зоні повертається до первісного рівня або навіть перевищує його (фаза тонічного скорочення). Тонічне скорочення нижнього стравохідного сфінктера починається через 7-10 с з моменту Глот ка і триває близько 10-20 с. Вона зумовлена ??поширенням нормальної перистальтичні хвилі і на цю ділянку.

Таким чином, кардіальний сфінктер відповідає на своє порушення двічі і по-різному. Відразу ж після ковтка він розслабляється, тим самим забезпечуючи безперешкодне проходження їжі в шлунок. Потім, коли до нього доходить перистальтическая хвиля, сфінктер відповідає скороченням, як і всі решта ні відділи стравоходу. При повторних ковтки закриття кардії здійснюється тільки після останнього з них.

Вторинна езофагеальна перистальтика є специфічною відповіддю стравоходу на локальне подразнення його слизистої оболонки. Вона безпосередньо не пов'язана з ковтанням і за формою манометричної кривої нагадує хвилі ковтальних скорочень, відрізняючись від них лише меншою амплітудою.

Третинні (неперістальтіческіе) скорочення стравоходу в фі фізіологічних умовах спостерігаються досить рідко. Зазвичай вони є манометричним еквівалентом гіпермоторних Діскін-зій, підтвердженням чому служить часте їх поєднання з дисфагією і ретростернальние болями. Форма і амплітуда третинних скорочень бувають різними, але іноді вони можуть нагадувати звичайну перистальтику. Їх розмежування один від одного допомагає таке положення: скорочення розглядаються як неперістальтіческіе, одночасні, якщо вони реєструються з двох точок на відстані 5 см з інтервалом менше ОД з [Василенко В. X. та ін, 1971].

Патологічні процеси в стравоході впливають на манометріче-

ські параметри. Інтраезофагеальное тиск спокою, яке в нормі нижче атмосферного, може досягати і навіть перевищувати останнє при недостатності фарінгоезофагеального або кардіо-ального сфінктерів. У цьому випадку просвіт стравоходу вільно сполучається з навколишнім середовищем або порожниною шлунка, що служить однією з причин підвищення інтраезофагеального тиску спокою. В якості іншої причини збільшення даного параметра варто назвати наявність застійного езофагеального вмісту у хворих з різними стриктурами стравоходу.

Локальне підвищення тиску обумовлено місцевим звуженням або з тиском органу ззовні (пухлина стравоходу або середостіння, доброякісна стриктура, аневризма аорти). Аневризму аорти легко запідозрити по наявності передавальної пульсації на відповідному рівні.

Патологічна зміна тиску в області стравохідно-шлункового переходу є при багатьох захворюваннях. Гіпотонія і атонія кардіального сфінктера спостерігаються при наслідки хірургічних та інших маніпуляцій у цій зоні, системної склеродермії, а також в деяких інших ситуаціях (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, вживання лікарських препаратів і харчових продуктів, що знижують тонус кардії).

Хіатусние грижі також супроводжуються недостатністю нижнього стравохідного сфінктера, який в цьому випадку виявляється зміщеним догори. Манометричної особливістю гриж стравохідного отвору діафрагми є наявність двох зон підвищеного тиску. Перша (проксимальна) відповідає кардії, а друга (дистальна) - основи грижового мішка, укладеним між діафрагмовим ніжками. Подібну картину доповнює дихальна реверсія.

Підвищення тонусу нижнього езофагеального сфінктера є при деяких гіпермоторних дискінезіях стравоходу (справжній кардіоспазм). Значне підвищення тиску в даній зоні виявляється також у хворих ахалазії кардії, що, проте, обумовлено не спазмом як таким, а ригідністю кардіального сфінктера, який втратив здатність до ковтального розслабленню.

Цінну інформацію вдається одержати при аналізі порушень поширення перистальтичні хвилі по стравоходу. Найбільш яскраво це виявляється в осіб з різними порушеннями езофаго-альної моторики і в першу чергу - з езофагоспазмом. Непро-пульсівние хаотичні скорочення нижньої третини органу (стравохід лускунчика) є не настільки вже рідкісною знахідкою. При так званому псевдодівертікулезе (четкообразном стравохід) нормальні перистальтичні хвилі поєднуються з непропульсівних скороченнями малої амплітуди.

Порушення рухової функції стравоходу при ахалазії кардії характеризуються в першу чергу відсутністю рефлексу ковтального розкриття нижнього езофагеального сфінктера. Дис-

функція грудного відділу при цьому не відрізняється однорідністю і залежить від конкретної клінічної форми ахалазії. Найчастіше у таких хворих є гіпотонія і атонія грудного відділу стравоходу, рідше - езофагоспазм.

Більш докладно манометрична картина окремих захворювань стравоходу буде викладена у відповідних розділах книги.

Діагностичний аспект аж ніяк не вичерпує всю клінічну значимість езофагоманометріі. Вона застосовується також для динамічного контролю за ефективністю лікування та прогнозування віддалених його результатів. Важлива роль відводиться їй при вишукуванні і апробації нових лікарських препаратів. Використання езофагоманометріі зробило можливим у ряді випадків відмовитися від безпосереднього рентгенівського контролю положення кардіоділататора під час кардіоділатація.