Антиаритмічні препарати

Медикаментозна терапія вважається загальноприйнятим підходом до лікування серцевих тахіаритмій. У той же час, незважаючи на позитивну дію антиаритмічних засобів, через що часто виникають серйозні побічні ефекти вони ставляться до найбільш небезпечних фармакологічних препаратів. У зв'язку з цим особливої важливості набуває необхідність чіткого розуміння механізмів їх дії, показань і токсичних ефектів.

Існує декілька систем класифікації антиаритмічних препаратів, але найчастіше їх поділяють на чотири групи в залежності від основного механізму дії (таблиця 17.11):

Препарати I класу блокують швидкі натрієві канали, відповідальні за фазу 0 деполяризації потенціалу дії. Далі, виходячи зі ступеня блокування натрієвих каналів і впливу на тривалість рефрактерного періоду клітини, ці препарати поділяються на три підтипи.

До препаратів II класу відносяться блокатори р-адренергічних рецепторів.

Препарати III класу представлені сполуками, які значно подовжують потенціал дії, надаючи незначний ефект на збільшення фази 0 деполяризації. Механізм дії деяких з препаратів цього класу полягає, мабуть, у блокаді реполарізуючого калієвого струму К + (під час 2 і 3 фаз потенціалу дії).

Препарати IV класу блокують повільні кальцієві канали L-типу.

Аденозин і серцеві глікозиди є препаратами, що не вписуються в цю класифікацію.

Терапія антиаритмічними препаратами, незалежно від їх приналежності до того або іншого класу, спрямована на блокаду механізмів розвитку тахіаритмій. Це наступні механізми: 1) підвищення автоматизму пейсмекерних і непейсмекерних клітин, 2) повторний вхід хвилі збудження і 3) триггерная активність.

Метою лікування аритмій, обумовлених підвищеним автоматизмом, є: 1) зниження нахилу спонтанної фази 4 діастолічної деполяризації та / або 2) збільшення порогової величини потенціалу. Цим досягається зниження або гасіння надмірного збудження клітин.

Механізми дії антиаритмічних препаратів на аритмії, що виникають по механізму re-entry (повторний вхід хвилі збудження), різні. Згадаймо, що re-entry ток ініціюється в ділянці односпрямованої блокади й уповільненого ретроградного проведення (мал. 17.10). Для підтримки re-entry період часу, необхідний для кругового руху імпульсу до точки його виникнення, повинен перевищувати ефективний рефрактерний період тканини. Якщо імпульс повертається в ту ділянку міокарда, яка тільки що була деполярізована, але його збудливість ще не відновилася, він не зможе знову стимулювати міокард

Таким чином, одним з підходів до припинення аритмій за типом re-entry є збільшення рефрактерного періоду тканини. Коли рефрактерний період подовжується під дією препарату, на шляху поширюємого імпульсу виявляються неактивні натрієві канали, наступне поширення імпульсу стає неможливим, і він згасає.

Другим способом переривання циркуляції порушення є подальше погіршення проведення імпульсу в ретроградному напрямку. Цього вдається досягти при фармакологічній блокаді Иа +-каналів, відповідальних за фазу 0 деполяризації. Така блокада повністю зупиняє ретроградне проведення аномального імпульсу і перериває його самопідтримуваний круговий рух.

Для усунення третьої причини тахіаритмій, критичної активності, необхідно придушити ранні та пізні постдеполярізаціі.

В ідеалі лікарський препарат повинен придушувати ектопічні водії ритму і переривати входження повторних імпульсів, але не зачіпати нормальні провідні шляхи. На жаль, якщо концентрація антиаритмічного препарату перевищує досить вузький терапевтичний діапазон, пригнічується навіть нормальна електрична активність. Крім того, більшість антиаритмічних препаратів потенційно здатні посилювати порушення ритму (так званий проарітмічний ефект). Наприклад, він розвивається, коли антиаритмічний препарат подовжує потенціал дії і індукує ранні постдеполярізації, що призводить до розвитку аритмії за критичним механізмом. Проаритмічна дія препарату може призводити до розвитку шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків, що особливо часто зустрічається у хворих зі зниженою функцією лівого шлуночка або з подовженням інтервалу QT на ЕКГ (ознака, що свідчить про подовження потенціалу дії).