Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Наслідки скороминущої ішемії міокарда відображають його неадекватну оксигенацію і локальне накопичення продуктів метаболізму. Під час ішемії міокарда перемикаються з аеробний на анаеробний шлях метаболізму. Знижена продукція АТФ порушує взаємодію між скоротливими білками і призводить до транзиторного зниження як систолічної скоротливості, так і діастолічного розслаблення лівого шлуночка. До того ж відбувається місцеве накопичення продуктів анаеробного метаболізму (наприклад, лактату, серотоніну, аденозину). Вважається, що одна або декілька з цих субстанцій активують периферичні больові рецептори сегментів С7-ТІ4 і викликають стенокардію.

При больовому синдромі, що супроводжує гострий напад ішемії, генералізована симпатична і парасимпатична стимуляція може викликати тахікардію, пітливість, нудоту. Оскільки ішемія призводить до раптового порушення діастолічного розслаблення міокарда, в цей час підвищується жорсткість лівого шлуночка і росте внутрішньошлуночковий діастолічний тиск. Підвищений тиск передається на легеневе судинне русло і може викликати задишку і набряк легень. До того ж минущі порушення транспорту іонів в кардіоміоциті і локальне накопичення метаболітів можуть викликати небезпечні шлуночкові порушення ритму.

Після розрішення гострого ішемічного епізоду (тобто після відновлення балансу між доставкою кисню і потребою в ньому) симптоми стенокардії повністю зникають. При короткочасній ішемії стійкі пошкодження міокарда відсутні.

Клінічні прояви

Найбільш важливою частиною клінічного обстеження пацієнта з ІХС є опитування. Оскільки біль у грудній клітці - дуже поширена скарга, надзвичайно важливо сфокусуватися на тих її характеристиках, які дозволяють відрізнити ішемію міокарда від інших причин дискомфорту в грудній клітці. З діагностичної точки зору було б ідеально розпитувати і оглядати пацієнта під час епізоду стенокардії, але у більшості хворих в момент огляду симптоми відсутні. У зв'язку з цим необхідно ретельне з'ясування певних характеристик нападу.

Характер болю

Найбільш часто стенокардія описується як тиск, стискання, тяжкість або стягання в грудній клітці. Як біль це відчуття описується дуже рідко, і пацієнти можуть поправити лікаря, якщо він використовує слово біль для характеристики симптомів стенокардії. Ангінозні болі не бувають ні гострими, ні колючими, і їхня інтенсивність істотно не змінюється при акті дихання або рухах грудної стінки. Мова йде про стійкому дискомфорті, який триває кілька хвилин, рідко більше 5-10. Він завжди триває більше двох секунд, і цей факт дозволяє диференціювати їх від більш гострих м'язово-скелетних болів. Іноді пацієнт описує відчуття наступним чином: слон сів на груди.

Описуючи стенокардію, пацієнт може покласти стиснений кулак на грудину, неначе щільно стислі пальці підтверджують здавлюючий характер дискомфорту - це називається ознакою Левіна. Як вже зазначалося вище, стенокардія часто супроводжується такими супутніми симптомами, як задишка, пітливість, нудота.

Локалізація

Ангінозні болі зазвичай носять розлитий характер, а не локалізуються в одній точці. Вони найбільш часто відчуваються за грудиною або в прекордіальної області зліва, але можуть також локалізуватися в будь-який інший частині грудної клітини, спині, руках, шиї, нижньої частини обличчя або верхньої частини живота. Біль часто іррадіює в плечі і внутрішню поверхню рук, особливо зліва.

Провокуючі фактори

Стенокардія, якщо вона не викликана вазоспазмом, провокується тими факторами, які підвищують потребу міокарда в кисні (наприклад, збільшення ЧСС, скоротливості або напруги стінки). Вони включають фізичне напруження, гнів і інші сильні емоції. Іншими факторами, які підвищують потребу міокарда в кисні і провокують ангінозний дискомфорт у пацієнтів з ІХС, є багата їжа і холодна погода. Остання викликає периферичну вазоконстрикцію, яка, в свою чергу, впливає на напругу стінки лівого шлуночка, який повинен долати підвищений опір.

Стенокардія зазвичай проходить протягом декількох хвилин після припинення викликала її навантаження, а при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину - ще швидше (менше 3-5 хвилин). Ця реакція допомагає диференціювати ішемію міокарда від багатьох інших причин, що викликають дискомфорт у грудній клітці.

Якщо стенокардія розвивається в першу чергу за рахунок підвищення тонусу коронарних артерій або вазоспазму, симптоми часто виникають у спокої, незалежно від навантажень, що підвищують потребу міокарда в кисні. Іноді хворі прокидаються вночі від нападу стенокардії, що розвинувся за цим механізмом, або в результаті емоційного стресу (поганий сон), підвищує потребу в кисні.

Частота

Хоча необхідний для виникнення болю рівень навантаження може залишатися досить постійним, частота епізодів значно варіює, оскільки пацієнти швидко дізнаються, які дії викликають дискомфорт, і уникають їх. Тому при зборі анамнезу необхідно запитувати хворих про наявні обмеження повсякденної активності.

Фактори ризику

На додаток до опису болю в грудній клітці ретельно зібраний анамнез дозволяє виявити фактори ризику, що призводять до атеросклерозу і ІХС, в тому числі куріння, гіперхолестеринемію, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет і ранній розвиток ІХС у родичів

Наслідки ішемії

Наслідки ішемії