Вазодилататори

Вазодилататори, особливо інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту відносяться до препаратів першого ряду при лікуванні хворих СН. Раніше зазначалося, що активація компенсаторних механізмів нейроендокринних при СН нерідко супроводжується небажаним судинозвужувальним ефектом, затримкою води і натрію в організмі і збільшенням ОЦК. Вазодилататори дозволяють подолати ці несприятливі наслідки дії компенсаторних механізмів. Більш того, за даними великої кількості клінічних досліджень, терапія деякими препаратами судинорозширювальної дії сприяє істотному збільшенню виживаності хворих СН. 

Препарати, які надають переважно венодилатируючу дію (наприклад, нітрати), збільшують ємність венозного русла, знижують венозне повернення і, тим самим, зменшують переднавантаження ЛШ. Як наслідок, зменшується діастолічний тиск у ЛШ і гідростатичний тиск у легеневих капілярах (ці зміни нагадують гемодинамічні ефекти терапії діуретиками). Все це сприяє зменшенню застою в легенях і підтримці нормального СВ, незважаючи на зниження тиску наповнення ЛШ (якщо функціональний стан ЛШ у хворого з СН відповідає пологій ділянці кривої Франка-Старлінг, мал. 9.10). З іншого боку, якщо функціональний стан ЛШ відповідає крутій ділянці кривої Франка-Старлінг, то виражена дилатація ємнісних вен може призводити до небажаного зниження ударного об'єму, СВ, АД та кровопостачання периферичних органів.

Препарати, що розширюють переважно периферичні артериоли (наприклад, гідралазин), знижують ЗПСО і постнавантаження на ЛШ, що сприяє більш сильному скорочення міофібрил під час систоли. Як наслідок, збільшується ударний об'єм серця, що на діаграмі Франка-Старлінг відповідає зрушенню кривої вгору і вліво (мал. 9.10). Можна очікувати, що на тлі прийому судинорозширювальних препаратів рівень АТ у хворих з СН, багато з яких мають артеріальну гіпотензію, буде знижуватися в ще більшій ступені. Проте насправді цього, як правило, не відбувається. Зменшення судинного опору при дилатації артеріол зазвичай супроводжується збільшенням СВ, а рівень АТ не змінюється або знижується незначно.

Деякі вазодилататори здатні діяти як на венозне, так і на артериолярне русло. Найбільш важливими з них є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Ці препарати блокують утворення потужного вазоконстриктора АН, продукція якого посилюється при СН. Більш того, на тлі терапії інгібіторами АПФ знижується рівень альдостерону, що сприяє виведенню з організму натрію, зниження ОЦК і ослаблення симптомів застою у великому і малому колі кровообігу. Результати клінічних досліджень свідчать про те, що інгібітори АПФ високоефективні при лікуванні хворих, які перенесли інфаркт міокарда (особливо при вираженому зниженні скоротливості ЛШ).

За даними широкомасштабних клінічних досліджень, терапія інгібіторами АПФ не тільки надає позитивний ефект на показники гемодинаміки, але і супроводжується достовірним збільшенням тривалості життя хворих з хронічною СН. Тому сучасні інгібітори АПФ є препаратами першого вибору при лікуванні хворих з дисфункцією ЛШ. Показано, що тривала терапія ізосорбіду динітрату в поєднанні з гідралазином (препарати, що розширюють, відповідно, венозне і артериолярне русло) також підвищує виживаність хворих з помірною СН. Однак, за даними порівняльних клінічних досліджень, ефективність інгібітора АПФ еналаприлу достовірно вище, ніж комбінації гідралазину і ізосорбіда динітрату. В даний час гідралазин і ізосорбід динітрат доцільно призначати лише тим хворим, які погано переносять інгібітори АПФ.

Таким чином, при традиційній медикаментозній терапії застійної СН, що супроводжується дисфункцією ЛШ, хворим слід призначати вазодилататори (в основному - інгібітори АПФ), діуретики і / або серцеві глікозиди. Як правило, лікування починають невеликими дозами інгібіторів АПФ, при наявності симптомів і ознак застою в малому чи великому колі додають діуретики. Хворим, які погано переносять інгібітори АПФ, можна призначити гідралазин в комбінації з ізосорбіду динітрату. Якщо симптоми зберігаються або СВ залишається низьким, доцільно застосування серцевих глікозидів.

Крім того, хворим з порушенням систолічної функції ЛШ нерідко призначають: 1) антикоагулянти (для профілактики тромбоемболії, особливо при вираженій дисфункції ЛШ, проте ефективність такої терапії поки не підтверджена результатами контрольованих клінічних досліджень), і 2) антиаритмічні препарати (для запобігання передсердних і шлуночкових аритмій, що часто розвиваються на тлі хронічної СН). При тяжкій дисфункції ЛШ і неефективності активної медикаментозної терапії слід розглянути питання про пересадку серця.

Лікування хворих з порушенням діастолічної функції ЛШ повинно бути спрямоване на виявлення і корекцію основного захворювання. Так, і гемодинамічному хворому може бути показана перикардектомія, в інших випадках буде необхідно медикаментозне або оперативне лікування ішемічної хвороби серця (якщо діастолічна дисфункція ЛШ зумовлена минущими епізодами ішемії міокарда). Не існує загальних рекомендацій щодо застосування інотропних засобів у хворих з вираженою діастолічної дисфункцією ЛШ. Терапія діуретиками сприяє зменшенню набряків і застійних явищ в легенях, проте застосовувати препарати цього класу слід з обережністю, уникаючи зниження СВ або рівня артеріального тиску, тому що для підтримки СВ тиск наповнення ЛШ (частково втратив еластичність) має бути вище нормального. При порушенні діастолічної функції ЛШ внаслідок артеріальної гіпертензії або гіпертрофічної кардіоміопатії з успіхом застосовують антагоністи кальцію, проте ці препарати малоефективні у хворих з порушенням діастолічної функції ЛШ іншої етіології.