Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Антикоагулянти поділяються на дві основні групи:

1) прямі антикоагулянти, які інактивують фактори згортання крові;

2) непрямі антикоагулянти, зменшують утворення факторів згортання крові.

Прямі антикоагулянти

Гепарин - природний прямий аітікоагулянт, що складається з ланцюгів сульфатованих глікозаміпогліканов різної довжини та молекулярної маси.

Гепарин зв'язується з антитромбіном III і утворює комплекс, який в першу чергу інактивує тромбін (фактор Па). Препарат пригнічує також Ха, IXa, Vila та інші фактори згортання крові.

Інгібування тромбіну (фактора На) супроводжується зниженням коагуляції (пригнічується перехід фібриногену в фібрин і збільшується АЧТЧ).

Інгібування протромбінази (фактор Ха) в основному виявляється антитромботичну дію.

Короткі (менше 18 цукрових одиниць) ланцюга глікозаміноглі-Канов мають низьку молекулярну масу, надають переважне вплив на фактор Ха і, меншою мірою, на фактор Па.

Довгі ланцюги з великою (5000-30 000 дальтон) молекулярної масою мають виражений аффинитет до антитромбін і пригнічують коагуляцію крові, пригнічуючи як протромбіну-зу (фактор Ха), так і тромбін (фактор На).

У нефракціонованого гепарину співвідношення активності за впливом на фактори Ха і Па становить 1:1.

Гепарин надає як протизапальний (інгібіція медіаторів запалення: гістамін, серотонін, калікреїн), так і антиатерогенну дію (в основному зниження вмісту ліпопротеїнів низької щільності). Відомі й інші ефекти гепарину (протигіпоксичну, болезаспокійливий, судинорозширювальний, ранозагоювальний).

Терапевтична цінність гепарину при нестабільній стено кардії представлена ??в роботах P. Theroux і співавт. (1988, 1993) і підтверджена в багатоцентрових дослідженнях (RISC, SESAIR та ін.)

При гострій (за класифікацією Є. Braunwald) нестабільної стенокардії (глава 5) гепарин ефективний тільки при постійному внутрішньовенному введенні.

Біодоступність гепарину невисока; на неї впливає безліч факторів (взаємодія з білками плазми, захоплення клітинами ендотелію та макрофагами, активність тромбоцитів та ін.) Велике значення для терапевтичної активності гепарину має вміст у плазмі антитромбіну III, з яким він утворює активний комплекс. При високому вмісті антитромбіну III антитромботична активність гепарину збільшується, при низькому - зменшується. Тому швидкість внутрішньовенного введе-

ня препарату підбирають індивідуально, регулюючи її таким чином, щоб забезпечити збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з його початковим значенням. АЧТВ визначають через кожні 6 год вливання гепарину, поки не досягнуть стабілізації даного показника на необхідному рівні в 2-3-х послідовних аналізах. Після цього АЧТВ досить контролювати 1 раз на добу.

Адекватне лікування гепарином в суворій відповідності з викладеними рекомендаціями забезпечити досить складно. У клінічній практиці ефективність терапії гепарином зазвичай нижче, ніж у багатоцентрових контрольованих дослідженнях.

На жаль, навіть оптимальне (в методичному плані) лікування гепарином не виключає можливості формування тромбів, оскільки гепарин зменшує активність тромбіну, але не впливає на його освіту. Крім того, тромбоцитарний тромб на поверхні атеросклеротичної бляшки малодоступний впливу гепарину, тому що пов'язаний з фібрином.

Нарешті, припинення терапії гепарином призводить до активізації тромбоутворення, вірогідність якого особливо велика при гострому коронарному синдромі, коли пошкоджена поверхня атеросклеротичної бляшки високотромбогенна. Забезпечити постійне внутрішньовенне введення гепарину і лабораторний контроль до повного загоєння бляшки (тобто протягом кількох тижнів) практично неможливо. До то го ж при лікуванні гепарином більше 5 днів з'являється небезпека розвитку імунної тромбоцитопенії, що сприяє тромбоцитопенія освіти.

Тривала терапія гепарином загрожує виникненням ос-теопороза. Не випадково A. Oler і співавт. (1996) відзначили, що "терапія гепарином - це короткодіючий, але дозволяє виграти час метод".

Основні недоліки гепарину як антикоагулянту

(NoJ.Hirsh, 1991):

- Відсутність достовірної прямого зв'язку між величиною дози і вираженістю ефекту;

- Необхідність частих повторних визначень показників гемостазу;

- Відсутність клінічно значущої дії на тромбін, пов'язаний з тромбом;

- Залежність ефекту від активності антитромбіну III в плазмі крові;

- Можливість розвитку післяопераційних кровотеч;

- Реакції підвищеної чутливості, в яких гепарин грає роль алергену.

Однак при всіх наявних недоліках позитивну роль гепарину в запобіганні та лікуванні тромбозів важко переоцінити.

По-перше, гепарин доступний.

По-друге, лікування гепарином фізіологічно, так як є свого роду замісною терапією.

По-третє, ефективність і безпеку гепарину підтверджені результатами численних контрольованих досліджень, а головне, багаторічним досвідом його широкого використання в клінічній практиці.

Показання до призначення гепарину:

- Лікування пристінкового коронарного тромбозу при гострому коронарному синдромі (нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без Q,);

- Попередження та лікування тромбоемболічних ускладнень при крупноочаговом інфаркті міокарда (тромбоз лівого шлуночка, тромбоз глибоких вен, ТЕЛА);

- Попередження реокклюзіі при проведенні тромболіті-чеський терапії за допомогою тканинного активатора плазміпоге-ну (ТЛП);

- Попередження рецидивів ішемії при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда;

- Попередження реокклюзіі після ангіопластики;

- Попередження тромбозів і тромбоемболії при протезуванні клапанів;

- Зниження ризику тромбозу глибоких вен і ТЕЛА після хірургічних втручань, при тривалій іммобілізації або наявності інших факторів ризику;

- Попередження і лікування гострих тромбозів у хворих, що знаходяться в шоці (негеморрагических);

- Лікування гострих артеріальних тромбозів.

У невідкладних ситуаціях внутрішньовенно струйно вводять 5000 ОД гепарину, після чого переходять на постійне вливання препарату зі швидкістю 800-1300 ОД / ч. Швидкість введення гепарину підбирають таким чином, щоб підтримувати АЧТВ на рівні, в 1,5-2,5 рази перевищує вихідний.

З метою профілактики ТГВ вдаються до підшкірному введенню гепарину, підбираючи його дозу з урахуванням АЧТВ, яке в даний ном випадку визначають через 6 годин після ін'єкції препарату. При цьому необхідно мати на увазі, що АЧТВ піддається значним добовим коливанням. Максимальні значення АЧТЧ на блюдается в ранні ранкові години, мінімальні - до кінця дня.

Для попередження ТГВ використовують також внутрішньовенне або підшкірне введення гепарину в низьких і дуже низьких дозах.

При місцевому застосуванні гепарин дає виразні анти-тромботический і протизапальний ефекти.

Мазі та гелі з гепарином успішно використовують для лікування тромбофлебіту поверхневих вен, постін'єкційних флебіт тов, тромбозу гемороїдальних вен. Препарати, що містять гепарин, 2-3 рази на добу наносять тонким шаром на ушкоджені ділянки і, якщо це можливо, обережно втирають.

Зміст гепарину в 1 г мазі або гелю у різних фірм-виробників неоднаково:

-Гель "Ліотон" містить 1000 ОД гепарину;

-Гель "Гепатромбін" - 300 ОД;

-Вітчизняна гепаринова мазь - 100 ОД.

При передозуванні гепарину і розвиненому кровотечі слід пам'ятати, що період напіввиведення препарату становить всього 90 хв, а антикоагулянтний ефект зберігається не більше 4-6 ч.

При необхідності антикоагулянтів дію гепарину усувають за допомогою його антагоніста - протамін сульфату: 1 мг протаміну нейтралізує 100 ОД гепарину (див. Протамін сульфат).

Методи контролю: для підбору швидкості внутрішньовенного вливання обов'язковий моніторинг АЧТВ, а безпеку лікування оцінюють, визначаючи кількість тромбоцитів у периферичній крові.

Побічні ефекти: гіперкаліємія, імунна тромбоцитів-співу (через 7-10 днів від початку лікування). Зазвичай тромбоцитів-

співу виражена помірно (не менше 100 000/мкл) і проходить самостійно. При важкій тромбоцитопенії можливі некрози шкіри. Тривале застосування гепарину загрожує розвитком остеопорозу.

Протипоказання: внутрішня кровотеча, геморрагічес кий діатез, геморагічний інсульт або хірургічне втручання на головному або спинному мозку, сечостатевих органах, суглобах в останні 2 міс, неконтрольована артеріальна гіпертензії, варикозне розширення вен стравоходу, важка ниркова або печінкова недостатність.