Читання рентгенограм в ендодонтії

Інтерпретація рентгенограм з метою обстеження та диференціальної діагностики Читання рентгенограми не зводиться до ідентифікації проблеми і постановці діагнозу. Стоматолог повинен розшифровувати знімок уважно, використовуючи клінічне мислення. Часто випускають з виду невеликі ділянки резорбції, інвагіновану емаль, тонкі лінії переломів, додаткові канали або коріння, вигнуті або кальцифіковані канали, а значить, і потенційні проблеми, які вони можуть створити в процесі лікування (мал. 5-18). Якщо проводиться ретельний розгляд рентгенограми, можна уникнути або хоча б передбачати складності при лікуванні, зайвий час і додаткові витрати. Як зазначалося вище, для отримання кращого уявлення про тривимірну структуру зуба можуть знадобитися допоміжні рентгенограми, зроблені під різними кутами.

Деякі анатомічні освіти, а також поразки остеолітичного характеру можуть бути помилково прийняті за патологічні зміни в пульпі і периодонте. Анатомічні утворення, зображення яких часто інтерпретується неправильно, це, в першу чергу, підборіддий отвір (мал. 5-19) і різцевий отвір. Такі рентгенопрозорі ділянки можна диференціювати від патологічних станів, зробивши знімки під різними кутами і провівши діагностичні процедури пульпи. Рентгенопрозорі ділянки, не пов'язані з верхівкою кореня, будуть зрушуватися або проектуватися в стороні від верхівки кореня при зміні кута. Рентгенопрозорі зони, що виникають із-за рідкісного розташування кісткових балок, також можуть бути прийняті за патологічні зміни. У таких випадках ці ділянки слід диференціювати від компактної пластинки і периодонтальної щілини.

З остеолітичних поразок найбільш часто помилково інтерпретують периапикальну цементну дисплазію, або цементом (мал. 5-20). Проведення діагностичних тестів пульпи з наступним рентгенологічним дослідженням дозволяє уникнути неправильного трактування цього стану як патології пульпи і/або періодонта. Розвиток цементоми можна відстежувати рентгенологічно від ранньої, більш рентгенопрозрачної стадії до пізньої, рентгеноконтрастної.

Інші рентгенопрозорі анатомічні утворення, які слід диференціювати від періапікальних поразок - це верхньощелепна пазуха, резцові канали, носова ямка і латеральна, або під нижньощелепна, ямка. Багато системні захворювання можуть впливати (або імітувати вплив) на рентгенологічну картину альвеолярного відростка. 

Компактна пластинка: питання цілісності Одним з ключових питань при читанні ендодонтичних рентгенограм є розуміння цілісності або порушення цілісності компактної пластинки, особливо у зв'язку зі станом пульпи. Анатомічно компактна пластинка (тверда пластинка, lamina dura) - це шар компактної кістки (решітчаста пластинка або власне альвеолярна кістка), яка вистилає лунку зуба. Пошкоджує здатність речовин, що виділяються з кореневих каналів, може привести до змін цієї структури, помітним рентгенологічно. Рентгенівські промені, тангенціально проходять через альвеолу, повинні багаторазово пройти товщину прилежащого альвеолярного відростка, і вони послаблюються великою товщиною кістки, створюючи характерну білу лінію. Якщо, приміром, промінь спрямований більш косо і не так послаблюється, компактна пластинка виходить більш розмитою або може взагалі не відрізнятися. Тому рентгенологічна картина наявності та цілісності компактної пластинки багато в чому визначається формою кореня і альвеоли та їх положенням по відношенню до рентгенівських променів. Таке трактування узгоджується з рентгенологічними та клінічними даними зубів зі здоровою пульпою та відсутністю чіткого зображення компактної пластинки.

Безумовно, зміни цілісності периодонтальної щілини, компактної пластинки і навколишньої альвеолярної кістки мають діагностичну цінність, особливо при порівнянні свіжих рентгенограм з більш ранніми. Однак значення, що надається таким змінам на знімку повинно грунтуватися на розумінні причин, що призвели до появи такого зображення.

Правило щечно-язикового стану об'єкта При ендодонтичному лікуванні надзвичайно важливо для лікаря знати просторове, щічно-язиковий стан об'єкта, будь то частина зуба або альвеолярного відростка. Техніка, яка використовується для визначення просторового положення об'єкта, називається технікою зміщення рентгенівської трубки. Інші назви цієї процедури: правило щокового об'єкта (buccal-object rule, правило Кларка (Clark), правило SLOB (same lingual, opposite buccal туди ж - язиковий, назад - щоковий).  Правильне застосування методики дозволяє стоматологу локалізувати додаткові канали або коріння, відрізнити накладаючиєся об'єкти, диференціювати різні види резорбції. Також лікар може визначити локалізацію в щечно-язичному напрямку переломів, перфораційних дефектів, положення сторонніх тіл, розташування анатомічних орієнтирів по відношенню до верхівки кореня, таких, як нижньощелепний канал.

Правило щечно-язикового стану об'єкта пояснює, як змінюється взаємне положення рентгенологічної проекції двох окремих об'єктів при зміні проекційного кута, під яким зроблено знімок. Принцип свідчить, що об'єкт, найближчий до щічної поверхні, зсувається в напрямку, протилежному напрямку зсуву рентгенівської трубки, при порівнянні з іншим знімком. Об'єкти, що знаходяться ближче до язикової поверхні, рухаються (на проекції) в тому ж напрямку, що і тубус, тому правило звучить туди ж - язиковий, назад - щоковий. На малюнку 5-21 схематично зображені три рентгенограми з щічним об'єктом (гурток) і язичним (трикутник), зроблені під різними кутами. Положення об'єктів на кожній рентгенограмі порівнюється з нерухомою структурою (верхівка мезиального кореня першого моляра нижньої щелепи). На першій рентгенограмі (мал. 5-21, А і В) показано накладення двох об'єктів, в даному випадку головка рентгенівської трубки була розташована прямо. При зняти другої рентгенограми (мал. 5-21, С і D) тубус був зміщений мезиально, і пучок променів направлений через нерухомий об'єкт з мезиальної проекції.

У цьому випадку мовний об'єкт (трикутник) зміщується мезиально по відношенню до нерухомого об'єкту, а щоковий (гурток) зміщується дистально. Третя рентгенограма (мал. 5-21, Е і F) зроблена при дистальному зсуві тубуса; пучок спрямований через нерухомий об'єкт з дистальної проекції; в даному випадку трикутник зміщується дистально, а гурток мезиально стосовно мезиальному корені першого нижнього моляра. Таке рентгенографічне пояснення підтверджує, що язиковий об'єкт (трикутник) зсувається в тому ж напрямку, що і рентгенівська трубка, а щоковий об'єкт (гурток) - у протилежному. Тому, згідно з правилом, найдальший від плівки (тобто щечно розташований) об'єкт переміщується далі на знімку, в зв'язку зі зміною горизонтального кута тубуса в горизонтальній площині. На знімку нижнього моляра (мал. 5-22), пряма проекція призводить до накладення запломбованих каналів. Якщо промінь направлений з мезиального в дистальному напрямку, мезіо-язиковий і дист-язиковий канали проектуються більш мезиально, а мезіо-щоковий і дист-щоковий - більш дистально, якщо порівнювати з рентгенограмою, виконаною в прямій проекції.

Приклади, описані вище, пояснюють застосування правила щечно-язикового стану, використовуючи зміни горизонтального кута. Зрозуміло, що це правило можна застосувати і до змін вертикальної ангуляції (мал. 5-23). Щоб визначити положення нижньощелепного каналу по відношенню до верхівок коренів нижніх молярів, рентгенограми повинні бути виконані під різними вертикальними кутами. Якщо канал зсувається в тому ж напрямку, що і тубус, значить, він розташований більше язиково, ніж верхівки коренів; якщо канал зміщується в протилежному напрямку, то він розташований більш щечно. Лікар повинен розуміти всю широту застосування цього принципу для визначення щечно-язикового стану структур, яке не можна побачити при площинному зображенні.