Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику у дітей з асфіксією проводять із станами, що викликають кардіореспіраторну депресію, а також з гострими крововтратами (у тому числі при травмах внутрішніх органів), внутрішньочерепними крововиливами, пороками розвитку мозку, з хворобами серця, легень, внутрішньочерепної родової і спінальних травмами, діафрагмальної грижею . При цьому треба пам'ятати, що нерідко згадана патологія може не тільки асоціюватися або мімікрувати асфіксію, а й бути причиною її. У переношених дітей з асфіксією особливо часті синдром аспірації меконію, родові травми, персистуюча легенева гіпертензії і пневмоторакс, а у недоношених - синдром дихальних розладів, внутрішньочерепні крововиливи, синдром гіперамоніємії. У доношених і, особливо, переношених дітей, народжених в кардіореспіра-битим депресії або в асфіксії середньої тяжкості особливо обов'язковий скринінг на вроджений гіпотиреоз.

Мкрн рекомендує керуватися наступним (табл. 7.4).

Лікування. Асфіксія новонароджених - термінальний стан, виведення з якого вимагає використання загальноприйнятих реанімаційних принципів, сформульованих П. Сафаром (1980) як ABC-реанімація, де:

А - airway - звільнення і підтримання вільної прохідності повітроносних шляхів;

В - breath - дихання, забезпечення вентиляції - штучної (ШВЛ) або допоміжної (ВВЛ);

С - cordial, circulation - відновлення або підтримання серцевої діяльності і гемодинаміки.

Однак у новонароджених є ряд особливостей надання реанімаційного допомоги у пологовому залі, зумовлених як своєрідністю реактивності організму цього періоду життя людини, так і тим, що підготовка до реанімації повинна бути більш активною і тривалою, ніж навіть сам процес пожвавлення дитини.

Основні принципи надання первинної допомоги новонародженому при асфіксії і кардіореспіраторної депресії можна сформулювати так:

1) плановість, превентивної реанімаційного посібники, що забезпечується:

готовністю персоналу,

готовністю місця та обладнання,

готовністю медикаментів;

температурний захист новонародженого;

не чекати оцінки за Апгар і надавати реанімаційне посібник вже на першій хвилині життя;

ABC-реанімація, терапія крок за кроком з обов'язковою зворотним зв'язком і оцінкою ефективності кожного кроку;

асептика при проведенні всіх заходів;

неврологічна спрямованість;

прагнення мінімізувати медикаментозну терапію, уникнути полі-прагмазіі, застосовувати препарати з очевидним клінічним ефектом;

обережне ставлення до інфузійної терапії з повільним струменевим / введенням розчинів тільки при наявності спеціальних показань (позитивний симптом білої плями як свідчення гіповолемії, шок), а рутинне проведення інфузійної терапії тільки крапельне або за допомогою інфузійних насосів, рівномірний протягом доби;

прагнення якомога раніше почати ентеральне харчування і обмеження по можливості періоду повного парентерального харчування, але в той же час дитина ніколи не повинен голодувати або відчувати спрагу, бути зневоднений;

1 0) моніторне спостереження в постасфіктіческом періоді (клінічне, апаратне, лабораторне).

До цих пір виходжування новонароджених, в тому числі і надання їм першої допомоги в пологовому залі, є поєднанням знань, вміння, навичок і мистецтва лікаря оцінити дитини в цілому, прагнення до того, щоб дитина відчувала себе якомога більше комфортабельно, зручно, виглядав добре .

Готовність персоналу. Оптимально, коли надання первинної допомоги новонародженому при асфіксії здійснюють дві людини (неонатологи або неонатолог та акушер, неонатолог і реаніматолог або спеціально навчена медична сестра). Готовність персоналу визначають такі фактори:

постійний творчий контакт з акушерами та знання особливостей ті чення вагітності, пологів, фармакотерапії матері, стану плода під час вагітності та пологів;

знання факторів високого ризику народження дитини в асфіксії або з кар-діореспіраторной депресією;

освоєння алгоритму допомоги новонародженим при асфіксії (див. схему 7.3);

володіння практичними навичками надання допомоги новонародженому при асфіксії та роботи з апаратурою;

контроль готовності устаткування, місця, медикаментів;

асептика при виконанні всіх маніпуляцій і процедур.

На схемі 7.3 представлений алгоритм допомоги дитині в пологовій кімнаті відповідно до Міжнародного консенсусу по реанімації новонароджених (2000).

Готовність місця надання первинної допомоги дитині, яка народилася в асфік оці речі. Острівець реанімації повинен бути облаштований в пологовому залі або біля нього і обладнаний наступним чином.

Апгар-таймер - включають в момент народження для чіткої реєстрації пройшов з моменту народження часу і оцінки за шкалою Апгар.

Блок оптимізації навколишнього середовища та температурного захисту - столик (пеленальний), джерело променевого тепла, стерильні теплі пелюшки, захисні екрани, ковпаки.

Блок відновлення прохідності дихальних шляхів - пристрій для відсмоктування (електровідсмоктувач, пневмонічний, ножний, груша або ін), кричав ні димарі, отсосние катетери, ендотрахеальні трубки різних розмірів, дитячий ларингоскоп.

Блок оксигенотерапії - джерело стисненого кисню (балон з редукто ром або централізована система), дозиметри (обов'язково з можли ністю отримання киснево-повітряної суміші різних співвідношень,

для чого оптимально мати балони зі стисненим повітрям), установка для зволоження і підігріву повітряно-кисневої суміші, набір сполучних трубок і пристосувань для інсуффляціі дитині (трійник Айра, адаптер-маски різних розмірів, воронка, головного ковпак, набір сполучних трубок). Для надійної роботи апаратів тиск у кисневій системі має бути не менше 3 - 5 атм. Блок штучної вентиляції легенів - саморасправляющійся дихальний мішок (типу Амбу, Лердал, Беннета тощо), системи Айра (Т-адаптер) Neo-Puff, апарат для автоматичної вентиляції легенів типу Бебілог II, Сікрест, MVP-10 і ін

Блок медикаментозної терапії - одноразові шприци, рукавички, а так ·? ж інфузатори (лінеомати тощо), набори катетерів для пупкової вени, медикаментів (табл. 7.5).

Блок контролю життєдіяльності - кардіомонітор, транскутанне моніторинг рівня оксигемоглобіну, апарат для вимірювання артеріального кров'яного тиску, секундомір, фонендоскоп.

Контроль готовності місця реанімації: комплектність обладнання і лікарських препаратів; стерильність обладнання, матеріалів та медикаментів для догляду (із зазначенням дати стерилізації); контрольна перевірка - освітлення ларингоскопа, роботи дозиметра, апарату для ШВЛ; включення в електричну мережу джерела тепла, електровідсмоктувачі та апарату для ШВЛ; підключення до кисневої системи дозиметра і апарату ШВЛ.

На схемі 7.4 представлений більш деталізований (порівняно зі схемою 7.3) алгоритм надання первинної допомоги новонародженому в пологовому залі, прийнятий в Росії.

?-крок реанімації (I етап) (рис. 7.4) починається з відсмоктування катетером вмісту порожнини рота вже при появі голови дитини в родових шляхах

(Грудна клітина знаходиться ще в родових шляхах!), Якщо навколоплідні води забарвлені меконієм. Відсмоктування вмісту носових ходів може провокувати брадикардію, а тому цю процедуру треба робити обережно, а у дітей з брадикардією в пологах взагалі краще від неї відмовитися. Негативний тиск при відсмоктуванні не повинно перевищувати 1 0 0 мм рт.ст. (13,3 кПа чи 1 3 6 см вод. Ст.).

Новонароджені при наявності світлих навколоплідних вод абсолютно не потребують проведення відсмоктування вмісту з ротової порожнини, глотки, носа або шлунку після народження. Інтенсивне відсмоктування вмісту в подібних випадках, на жаль, часто продовжує рутинно застосовуватися при неускладнених пологах і є основною причиною відстрочки початку спонтанного дихання або, в разі первинного апное, призводить до відстрочки початку необхідної допоміжної вентиляції.

Відразу після появи дитини з родових шляхів треба включити Апгар-таймер!

Зігрівання. Дитину беруть у стерильні підігріті пелюшки під джерело променистого тепла. Джерело променистого тепла потужністю близько 400 Вт повинен знаходитися на відстані 60 см від дитини. Для запобігання теплових втрат новонародженим температура в пологовій кімнаті повинна бути не нижче 25 ° С, не повинно бути протягів. Важливо не допускати як зниження температури тіла нижче 36,5 ° С, так і перегрівання, бо обидва стани пригнічують дихання. У закричавши дитини як джерело тепла може бути використаний контакт шкіра до шкіри на животі матері. Пелюшку після обтирання дитини відразу видаляють і замінюють сухою. Якщо відразу після народження дитина не дихає, треба провести ніжну, але активну тактильну стимуляцію - клацнути дитини по підошві або енергійно обтерти його спину. Пелюшкою або марлею можна видалити секрет і з ротової порожнини (мкрн). Навколоплідні води, слиз, іноді й материнську кров зі шкіри дитини обтирають теплою стерильною пелюшкою і відразу ж її видаляють (для попередження охолодження). Всі маніпуляції реанімують лікар і медична сестра або акушерка повинні робити в рукавичках (профілактика ВІЛ-інфікування).

Ці процедури зазвичай неефективні у дітей з поєднаною (анте-та інтра-натальной) среднетяжелой або важкою асфіксією (брадикардія, генералізовані різка блідість або ціаноз, вказівки на важку гіпоксію плода в пологах), бо такі діти народжуються вже з вторинним апное, тому витрачати багато часу на стимуляцію дихання марно - дитина все одно самостійно почати дихати не зможе, необхідна термінова доставка кисню за допомогою О В Л або ШВЛ. У таких випадках відразу після відсмоктування з ротоглотки, або навіть без цього, віджимають пуповину двома затискачами Кохера і перерізають її і дитини швидко переносять на реанімаційний столик під джерело променистого тепла.

Положення дитини. У положенні дитини на спині зі злегка закинутою головою (поза для чхання), для чого підкладають під плечі валик з пелюшки товщиною приблизно 2 см, проводять або знову, або вперше відсмоктування вмісту носоглотки, роблять клацання по підошві і починають ВВЛ. У положенні дитини не повинно бути як переразгибания, так і гіперфлексіі голови, оскільки це порушує прохідність верхніх дихальних шляхів.

Багаторічна обговорення питання про оптимальний термін перев'язки пуповини після народження закінчилося переконанням, що удоношенного дитини, особливо що має фактори ризику асфіксії або кардіореспіраторної депресії при народженні, перев'язку треба робити відразу після народження, бо це полегшує всі наступні маніпуляції з пожвавлення і прискорює їх виконання. Крім того, плацентарна трансфузія при пізній перев'язці пуповини зазвичай досягає близько 20 мл / кг маси тіла і утрудняє кардіореспіратор-ную адаптацію доношеної дитини до умов позаутробного життя. У недоношених дітей, яким властиві гіповолемія і артеріальна гіпотензія зія при народженні, плацентарна трансфузія покращує адаптацію до умов позаутробного життя. Тому при передчасних пологах краще відділення дитини від матері (пережатие пуповини при ще не відокремилася плаценті) проводити через 1 хв (мкрн підтверджує цю рекомендацію), розташовуючи його після народження на одному рівні з матір'ю. Безумовно, це повинно супроводжуватися всіма перерахованими заходами щодо температурної захисту дитини та забезпечення прохідності повітроносних шляхів. За одну хвилину зазвичай плацентарна трансфузія досягає 80% (через 15 с після народження - 25%, через 30 с - 50%).

Наприкінці першого етапу реанімації, тривалість якого не повинна перевищувати 20-25 секунд, лікар повинен оцінити дихання дитини.

При появі у нього адекватного дихання (після санації і стимуляції) слід відразу ж визначити частоту серцевих скорочень (ЧСС) і якщо вона вище 100 уд. / хв, а шкірні покриви рожеві (або з невеликим акроціано-зом) треба припинити подальші реанімаційні заходи та організувати спостереження (моніторинг) у наступні години життя. Парентерально потрібно ввести вітамін К (одноразове введення), що необхідно зробити в пологовій кімнаті всім дітям, народженим в асфіксії або з кардіореспіра-битим депресією. По можливості треба прагнути якомога раніше почати годувати дитину молоком матері.

Згідно з рекомендаціями мкрн (2000), якщо відразу після народження дитина (навколоплідні води якого пофарбовані меконієм) не дихає або у нього угнетено дихання, частота його серцебиття менше 100 в хвилину або у нього бідний м'язовий тонус, або шкірні покриви прокрашени меконієм, необхідне пряме відсмоктування трахеального вмісту та видалення меконію з повітроносних шляхів. Таким чином, таку дитину відразу після народження, як правило, треба інтубувати і почати ВВЛ або ШВЛ. Звичайно, інтубацію проводять після перев'язки пуповини, обсушування дитини і перенесення його на реанімаційний столик під джерело променистого тепла.

У той же час в цих же рекомендаціях підкреслюється, що приблизно 12% новонароджених народжуються з навколоплідними водами, пофарбованими меконій-ем. І якщо дитина активна, почав самостійно дихати, то в активному відсмоктуванні не тільки з трахей, але навіть з ротоглотки ніякої необхідності немає, це може лише погіршити стан дитини (ларингоспазм, брадикар-Дія та ін.)

Якщо за наявності самостійного дихання шкірні покриви дитини ціанотичні, треба почати давати кисень через маску і, стежачи за динамікою ціанозу, прагнути визначити його причину. Найбільш часто загальний ціаноз обумовлений гемодинамічними порушеннями (серцева недостатність при вроджених вадах серця, персистуючої фетальної циркуляції та ін, артеріальної гіпотонії різної етіології та ін), ураженнями легенів (масивна аспірація, внутрішньоутробна пневмонія, пневмоторакс, діафрагмальна грижа, ателектази, пороки розвитку легенів , синдром дихальних розладів тощо), ацидозом. Тому на тлі кислородотерапии необхідні рентгенограма грудної клітини, оцінка КОС крові і гематокритного показника.

По-крок реанімації (II етап), завданням якого є відновлення зовнішнього дихання, вентиляція легенів, ліквідація гіпоксемії, проводять дітям з відсутністю або з неефективністю самостійного дихання (рідкісне, наявність генералізованого ціанозу або блідості та ін.) Адекватна вентиляція - ключ до успішної неонатальної реанімації. Починають цей етап з вентиляції за допомогою маски (важливий адекватний для дитини розмір маски, що закриває ніс і рот дитини, але не давить на очі) і саморасправляющегося дихального мішка об'ємом 3 5 0 - 4 5 0 мл (Лердал, Амбу, гірше - Пенлон, Р Д А - 1 та ін) або проточно наповнює мішка, ретельно стежачи за тиском вдиху (перші 3 - 5 вдихів у доношених дітей з тиском 35-50 см вод. ст., з огляду на те, що легені тільки що народженої дитини ще містять внутрішньоутробну легеневу рідина, наступні - 2 0 - 2 5 см вод. ст.), для чого необхідний манометр або запобіжний клапан, і екскурсіями грудної клітини. Маску (мертвий простір маски повинно бути менше 5 мл) треба тримати великим пальцем і двома пальцями лівої руки і ніжно, але щільно притиснути. Інші два пальці лівої руки використовують для підтримки підборіддя дитини. Частота дихання 4 0 - 6 0 в 1 хв - зазвичай адекватна. Завжди використовують постійне позитивний тиск.

Наводимо рекомендації мкрн (2000) з розділу Оксигенація й вентиляція:

100% кисень традиційно використовують для ліквідації гіпоксії. Хоча біохімічні і попередні клінічні дані показують можливість використання більш низьких концентрацій кисню в деяких випадках, це недостатньо для зміни рекомендацій про використання 1 0 0% кисню в тих випадках, коли потрібно допоміжна вентиляція.

Якщо кисень недоступний, то допоміжна вентиляція може бути проведена кімнатним повітрям.

Дійсно, наприкінці 1990-х років з'явився ряд робіт, де показано, що ефективність реанімації з використанням кімнатного повітря не поступається за ефективністю використання для цієї мети 100% кисню. Однак зазначені дослідження не були рандомізованими і стосувалися дітей з масою більше 1000 Більше того, самими авторами акцентувалася, що в порівняльних групах оцінка за шкалою Апгар була через 1 хвилину вище в групі оживляє кімнатним повітрям порівняно з групою, для якої з цією метою використовували 1 0 0% кисень (Saugstrat OD et al., 1998) . Однак, як наголошувалося в попередніх роботах (про що сказано вище), приблизно 4-5% новонародженим в пологовій кімнаті все-таки необхідний кисень в більш високій концентрації, ніж у кімнатному повітрі. Мабуть, як свідчить наш досвід і дані літератури, дітям з кардіореспіраторної депресією, яка не має анамнестичних даних для розвитку важкої анте-та / або інтранатальної гіпоксії, можливо, а може бути і набагато більш доцільно, з урахуванням небезпеки високих концентрацій кисню після періоду навіть короткочасної гіпоксії, дійсно проводити первинну масоч-но-Мєшкову реанімацію кімнатним повітрям, але для цього треба мати балон зі стисненим повітрям.

Оптимальний потік повітряно-кисневої суміші - 5-8 л / хв. Хороші екскурсії грудної клітини свідчать про достатню або навіть надлишкової вентиляції альвеол, а також про відсутність у хворого серйозних проблем, пов'язаних з порушенням прохідності дихальних шляхів і поразкою легеневої паренхіми. Підтвердити правильність інтубації в клініках 3-го рівня може визначення СО2 у видихуваному повітрі (мкрн, 2000).

Дії при неефективній масочної вентиляції:

Перервати вентиляцію.

Відсмоктати вміст із ротоглотки.

Повторно правильно встановити маску.

Збільшити тиск на вдиху до 50 см вод. ст.

Збільшити тривалість вдиху до 2 - 5 с.

Важливо стежити і за розтяганням живота і оцінити, чи треба ставити назога-стральние або орогастральние трубки, що запобігає також аспіраційно-ний синдром при шлунково-стравохідно-глоточном рефлюксе. Однак треба пам'ятати, що ця процедура може провокувати брадикардію, а тому її краще проводити через 5 хвилин після народження.

Показання для ендотрахеальної інтубації

Дані, що свідчать про важку аспірації меконію, - близько плодові води мають вигляд горохового супу, тобто містять частинки, до мочки меконію, шкірні покриви дитини прокрашени меконієм (якщо шкірні покриви дитини прокрашени меконієм, то у 2 0 - 3 0% дітей так само при активної аспірації з ротоглотки і носа в пологах меконію його в трахеї залишається багато, і варто очікувати розвитку аспіраційної пневмонії).

Неефективність 2-хвилинної вентиляції мішком і маскою, на що вка викликають, зокрема, відсутність підвищення ЧСС до більше 1 0 0 уд. / хв.

Підозра на обструкцію повітроносних шляхів (западання язика і нижньої щелепи, обструкція носових ходів і носоглотки, надмірне перерозгинання шиї, зоб, пороки розвитку).

Брадикардія (ЧСС менше 60 через 30 с після початку ВВЛ і необхідність зовнішнього масажу серця).

Необхідність тривалої дихальної підтримки (діафрагмальна грижа, СДР I типу - хвороба гіалінових мембран, атрезія хоан, синдроми витоку повітря, вроджена пневмонія, стрептококовий У сепсис та ін.)

Гестаційний вік менше 28 тижнів., Бо цим дітям, як правило, вводять сурфактант через високу ймовірність його дефіциту і розвитку СДР I типу.

Шок будь-якої етіології (постгеморрагіческій та ін.)

Інтубацію трахеї проводять з допомогою ларингоскопа протягом не більше ніж 20 с, і якщо вона не вдалася, то треба знову повернутися до ШВЛ за допомогою маски і мішка, а після ліквідації або різкого зменшення гіпоксемії повторити спробу інтубації. Важливо не панікувати! Розміри інтубаційних трубок - див у таблиці 7.6.

Нижній кінець ендотрахеальної трубки повинен розташовуватися над біфуркацією трахеї, тобто на рівні II грудного хребця. Катетер для відсмоктування повинен мати Т-подібний конектор або отвір в проксимальному кінці з метою контролю рівня негативного тиску, який не повинен перевищувати 1 0 0 мм рт. або 37 см вод. ст.

Параметри ШВЛ зазвичай наступні: частота дихання - близько 40 (велика частота зазвичай потрібна недоношеним, дітям з жорсткими легкими, при бра-дікардіі, набряку легенів), тиск на вдиху - близько 2 0 - 2 5 см вод. з т. , А на видиху - 2 - 4 см вод. ст., співвідношення вдих-видих - 1: 1 на початку і далі 1: 2.

Через 2 0 - 3 0 секунд після початку І В Л (у тому числі і маскою, і мішком) необхідно підрахувати частоту серцевих скорочень (за 6 секунд і помножити отриману величину на 10). У ситуації, коли ЧСС знаходиться в межах 80-100 у хвилину, продовжують ШВЛ до тих пір, поки ЧСС не зросте до 100 в хвилину.

З-крок (III етап реанімації) - терапія гемодинамічних і метаболічних розладів. При зареєстрованому відсутності серцевих скорочень у дитини при реєстрації безпосередньо перед народженням або ЧСС менше 60 за хвилину необхідно терміново почати зовнішній масаж серця на фоні ВВЛ маскою з 100% концентрацією кисню. Якщо протягом 30 с масажу на тлі В В Л ефекту немає - інтубувати і почати апаратну І В Л в поєднанні з масажем.

Зовнішній масаж серця. Натискають двома пальцями на нижню третину грудини (трохи нижче лінії, що сполучає соски, але не на мечоподібний відросток через небезпеку розриву печінки!) строго вниз на 1, 5 - 2, 0 см (приблизно 1 / 3 переднезаднего розміру грудної клітини) з частотою 90 разів на хвилину, координуючи з частотою В В Л або ШВЛ (по мкрн, 2000, співвідношення має бути 3:1). При ефективному непрямому масажі серця повинен реєструватися пульс на плечової або стегнової артерії. Зовнішній масаж серця може бути припинений при появі самостійних серцевих скорочень з частотою більше 60 за хвилину.

Якщо протягом 30 секунд адекватної вентиляції і масажу серця ефект відсутній, то слід стимулювати серцеву діяльність 0,01% розчином (!) адреналіну, який вводять в дозі 0,1 мл / кг маси тіла (0,01-0,03 мг / кг) або ендотрахеально, або у вену пуповини. Введене кількість розчину адреналіну розводять рівною кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду. Введення можна повторити через 5 хв (до 3 разів), але вже тільки внутрішньовенно (вважають, що з легких з порушеним кровопостачанням і оксигенації-ів всмоктування адреналіну мінімально). Одночасно продовжують ШВЛ і непрямий масаж серця.

Інфузійна терапія. Слідом за цим катетерізіруют пупкову вену (довжина пупкового венозного катетера дорівнює відстані від плеча до пупка - 5 см, кінчик катетера повинен знаходитися між діафрагмою і правим передсердям), вимірюють центральний венозний і артеріальний кров'яний тиск, оцінюють колір шкірних покривів і стан мікроциркуляції (симптом білого плями). Периферичні вени (голови чи кінцівок) також можуть бути використані, але звичайно в них важче заводити катетер. Мкрн (2000) допускає у разі труднощі венозного доступу проводити інфузійну терапію, як виняток, інтраоссально.

При симптомі білої плями (зникнення після натискання пальцем лікаря) 3 секунди і більше, що є ознакою гіповолемії, треба ввести волемічний препарати (кристалоїди - ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, 5% альбумін, кров) в дозі 10 мл / кг маси тіла. Кров (точніше, ерітроцітную масу!) вводять тільки при встановленій постгеморагічної анемії (відшарування плаценти, фетоматерінская і фетофетальние трансфузии та ін.) Вливання альбуміну не мають переваг перед кристаллоидами, але збільшують ризик розвитку інфекційних хвороб, і застосування його асоціюється зі збільшенням ризику смертності (мкрн, 2000).

Глюкоза. Якщо через 4 - 5 хвилин після початку ШВЛ дитина блідий або ціанотічен або у нього брадикардія, то ймовірний метаболічний ацидоз, і можна ввести натрію гідрокарбонат в дозі 1 - 2 ммоль / кг (2 - 4 мл 4,2% розчину натрію гідрокарбонату на 1 кг маси тіла). І все ж у переважної більшості новонароджених з асфіксією патологічний ацидоз ліквідується на тлі адекватної вентиляції легенів, і тому в пологовій кімнаті рідко слід вводити гідрокарбонат натрію і оптимально його використовувати після лабораторного контролю КОС. При рівні рН 6, 8 - 6, 9 механізм анаеробного гліколізу блокується, і продукція енергії припиняється. рН 6,7 не сумісний з подальшою нормальним життям. Ще раз підкреслимо, що гідрокарбонат натрію треба вводити лише після налагодження адекватної вентиляції, бо при її відсутності введення гіперосмолярного розчину гідрокарбонату натрію може призвести до гіперосмолярності крові, зростанню Рсо2 крові, що може призводити до пошкодження функції клітин ЦНС і міокарда, підвищує ризик внутрішньочерепних крововиливів. Звичайно, треба пам'ятати, що виражена блідість шкірних покривів новонародженого може бути також ознакою низького серцевого викиду, важкої анемії, гіповолемії, гіпотермії, а не тільки ацидозу, і відповідно диференціювати ці стани. Виражена артеріальна гіпотонія зі стійкою олігурією - показання для крапельного призначення допаміну в стартовій дозі 3 - 5 мкг / кг / хв.

Налоксону гідрохлорид - антагоніст наркотиків, що застосовується для зняття респіраторної депресії у дітей, матері яких отримали наркотики за 4 години до пологів. Встановлення і підтримка адекватної вентиляції завжди повинно передувати введенню налорфина. Рекомендовану дозу налоксону 0,1 мг / кг можна вводити ендотрахеально, внутрішньовенно або, якщо перфузія тканин адекватна, внутрішньом'язово, підшкірно. Іноді при повторних апное на-локсон вводять повторно. Налоксон не вводять дітям матерів, які нещодавно перенесли синдром відміни наркотиків, бо це може провокувати розвиток синдрому відміни у дитини (мкрн, 2000). У Росії в деяких стаціонарах воліють замість налорфина вводити етимізол (1 мг / кг). Введення налор-фіна явно кращими, бо на тлі збереження гипоксемии цими-зол може сприяти розвитку ушкоджень міокарда.

Оптимально починати планову інфузійну терапію при її необхідності через 4 0 - 5 0 хвилин після народження. Звичайний обсяг інфузійної терапії в першу добу життя - близько 6 0 - 6 5 мл / кг / сут. (У недоношених менше 7 5 0 г при народженні об'єм може бути збільшений до 100-150 мл / кг, але при серцевій недостатності, оточених легких скорочений до 50 мл / кг). Дуже важливо пам'ятати, що набагато більш важливий темп інфузійної терапії, ніж обсяг. У першу добу життя інфузіруемий розчин - зазвичай 5-10% глюкоза, на другу добу починають додавати електролізу. Характер і темп інфузійної терапії багато в чому залежать від результатів моніторингу за основними клініко-ла-лабораторних параметрами. Діти, що народилися у важкій асфіксії, зазвичай вимагають продовженої І В Л або В В Л протягом доби і більше. Лікарська тактика при ускладненнях викладена у відповідних розділах підручника. Тактика ШВЛ та інших видів респіраторної терапії викладена вище.

Лікування дітей, які перенесли асфіксію, особливо на тлі несприятливого перебігу вагітності, повинно бути етапним: відділення патології новонароджених пологового будинку, відділення патології новонароджених дитячої лікарні, відділення реабілітації для новонароджених з ураженням ЦНС. У випадку дуже важкого стану після проведення первинної реанімації та повільного відновлення життєво важливих функцій необхідний переклад у відділення реанімації новонароджених дитячої лікарні. Необхідно пам'ятати, що пошкодження мозку у дітей, народжених в асфіксії, розвиваються не тільки в момент важкої гіпоксії, а й у постасфіксіческом періоді, і тому необхідно етапне лікування гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.