Тепловий режим (температурний захист)

Вирішальне значення для успішного виходжування недоношених мають тепловий режим і раціональне вигодовування.

Слід особливо уважно ставитися до температури навколишнього середовища при виходжуванні дитини з екстремально низькою масою тіла, починаючи з моменту її народження і до того часу, коли у нього з'явиться здатність до самостійної терморегуляції. Прості процедури, такі як контроль життєвих функцій або зміна пелюшки, у дитини з дуже низькою масою тіла пов'язані з ризиком втрати тепла. У свою чергу досить часті або пролонговані епізоди втрати тепла у дуже незрілого дитини, в якої обмежені як продукція тепла, так і збереження його ресурсів, ведуть до холодової-му стресу. Відомо, що холодової стрес спричиняє зміни фізіологічних процесів, що збільшує ризик захворювання або ускладнює одужання дитини. Підтримання нормального теплового режиму є критичним моментом у виходжуванні гестаційної незрілих дітей з дуже низькою масою тіла при народженні.

Історія питання. Ще в 1 9 0 7 м. П'єр Будін відзначав важливе клінічне значення правильного теплового режиму у виходжуванні новонароджених (див. гл. 9. На жаль, його спостереження не були достатньо оцінені в перші 50 років XX століття. У ті роки інтенсивно вирішувалися складні технічні завдання по респіраторної підтримки. Переконливо довести значну роль теплового режиму і відносної вологості в інкубаторі вдалося В. Сільверману, результати робіт якого були опубліковані в 1957 р. Серед дітей, поміщених в інкубатор з високою вологістю, відзначалася більш низька смертність. У подальшому дослідженні було показано, що при підвищенні температури в інкубаторі всього лише на 1, 5 ° С (з 28 до 29,5 ° С) виживаність збільшувалася на 15% (з 61 до 83%), особливо ця різниця у виживанні виявлялася у дітей з дуже низькою і екстремально низькою масою тіла.

Оксигенація і термостат. У ці ж роки було відмічено, що у дітей, які короткочасно дихали повітряною сумішшю зі зниженим вмістом кисню, падала температура тіла. Взаємозв'язок споживання кисню з температурою тіла і їх залежність від навколишньої температури відображені на малюнку 8.1.

Дитина охолоджений, але досить оксигенований, за рахунок підвищення споживання кисню та утилізації енергії продукує додаткову кількість тепла. Такі гомеотермние механізми дозволяють йому підтримувати температуру тіла на більш-менш постійному рівні, незважаючи на не дуже різкі зміни навколишньої температури.

Діти з терміном гестації 24-27недель ведуть себе радше як пойкілотермних організмів, і їм для того, щоб зберегти тепло, потрібно навколишня температура, рівна або навіть вища, ніж температура їх шкіри і тіла.

Утилізація енергії для продукції тепла підвищує споживання кисню. У новонародженого, який досить оксигенированной, з однієї молекули глюкози утворюється 38 молекул АТФ. Якщо дитина перебуває в стані гіпоксії, з молекули глюкози генеруються лише дві молекули АТФ. Без підтримуючої оксигенації у дітей в гипоксическом стані або після перенесеної асфіксії знижується здатність генерувати тепло.

Як видно на малюнку 8.1, є зона теплового режиму (виміряна з поглинання кисню) - так звана термонейтральной зона, в якій організм витрачає мінімальну кількість енергії для підтримки температури ядра тіла в межах норми.

Особливістю дітей з екстремально низькою масою тіла є те, що ця зона (діапазон коливань температури зовнішнього середовища) для них складає всього лише 0,5 ° С.

Таким чином, збільшення виживаності недоношених дітей при підвищенні температури навколишнього повітря, що спостерігається П. Будіної і В. Сільверманом, стало результатом зниження потреби в кисні і енергії в умовах, наближених до термонейтральной зоні.

Самі незрілі діти з їх мінімальної можливістю транспортувати кисень і виводити вуглекислий газ повинні бути поміщені в умови, потребують найменшого споживання кисню і низького рівня метаболізму, щоб запобігти у них гіпоксію і розвиток ацидозу. Для початкового регулювання температури навколишнього повітря в інкубаторі залежно від маси тіла і віку можна скористатися таблицею 8.5.

Велике значення для зменшення втрат енергії має і вологість, у тому числі і вологість вдихуваного повітря. Рекомендовані величини вологості представлені в таблиці 8.6.

Продукція тепла. Тепло організму - це побічний продукт метаболічних процесів, його кількість повинна відповідати теплу, втрачає як з поверхні шкіри, так і з теплом, що видихається.

Продукція тепла відбувається трьома шляхами: 1) довільна м'язова активність, 2) мимовільна тонічна або ритмічна м'язова активність (високоінтенсивне, що виявляється дивись тремором так зване м'язове тремтіння), 3) нем'язові термогенез. Останній шлях - це ініціюється холодом збільшення споживання кисню і продукції тепла, яке не блокується кураре, речовиною, що запобігає м'язову активність.

Якщо у дорослих значущим механізмом регуляції тепла є м'язове тремтіння, то у новонароджених найбільш важливий третій шлях термогенеза.

У новонароджених найбільший відсоток нем'язові тепла утворюється при розпаді запасів бурого жиру. Він отримав таку назву через рясної васкулярі-зації. У новонароджених бурий жир міститься в більшій кількості, ніж у дорослих, і становить від 6 до 8% маси тіла. У недоношених його менше, так як відкладення відбувається на останніх тижнях вагітності. Наприклад, у дітей з ЕНМТ бурий жир складає 1% маси тіла. Запаси цієї унікальної тканини можна виявити в області шиї, між лопаток, в медіастінума, вона також оточує нирки і наднирники. Бурий жир відрізняється як морфологічно, так і по метаболізму від більш поширеного білого жиру. Клітини багаті мітохондріями і численними жировими вакуолями (порівняно з одиничними вакуолями в білому жирі). Їх метаболізм стимулюється норадре-наліном через симпатичну іннервацію, в результаті відбувається гідроліз тригліцеридів на вільні жирні кислоти і гліцерин, які є важливими джерелами енергії в період новонароджене

Втрати тепла і запобігання цих втрат. Гіпотермія залишається як і раніше однією з найбільш важливих проблем для новонароджених дітей, а попередження холодового стресу в групі маловагих дітей має для них життєве значення. Як видно з таблиці 8.7, у недоношеної дитини при холодового стресу витрати енергії можуть перевищувати витрати на основний обмін.

Розділяють два етапи втрати тепла організмом в навколишнє середовище:

від внутрішніх структур (внутрішнє, ядерне тепло) до поверхні тіла (внутрішній градієнт);

з поверхні тіла - в навколишній простір (зовнішній градієнт).

Сьогодні може розглядатися і третя частина теряемого тепла у додатково оксигенируемом дітей - це віддача тепла з організму на можливий холодний газовий потік при підтримуючій вентиляції респіратором або при подачі охолодженого кисню через лійку.

Фізіологічні механізми контролюючі дитини можуть змінювати внутрішній градієнт тепла за рахунок зміни мікроциркуляції в шкірі (вазомоторними механізмами).

У порівнянні з дорослими у новонароджених збільшена віддача внутрішнього тепла внаслідок зниженого кількості підшкірного жирового шару і більшої величини співвідношення площі поверхні тіла і його маси (табл. 8.8).

У дуже маловагих дітей, крім того, відсутня ізолюючий жировий шар в судинній стінці, що також полегшує віддачу тепла.

Зовнішній градієнт тепла - чисто фізичної природи. Втрати тепла з поверхні тіла в навколишнє середовище здійснюються чотирма шляхами: випромінюванням, теплопровідністю, конвекцією і випаровуванням. Втрати ці комплексні, і внесок кожного компонента залежить від температури оточуючих повітря та стін, швидкості повітряного потоку і вологості.

Випромінювання. Втрати тепла випромінюванням від більш теплого предмета до більш холодного (без безпосереднього їх контакту) часто відбуваються при догляді за недоношеною дитиною. Великі такі втрати тепла на прохолодну зовнішню поверхню стінок інкубатора, вміщеного у вікна або на протязі.

Для запобігання цих втрат використовують інкубатори з подвійними стінками, додаткове укриття дитини всередині інкубатора, а також обігрів зовнішніх стінок інкубатора джерелами променевого тепла.

Втрати тепла випромінюванням більшою мірою залежать від температури оточуючих поверхонь, ніж від температури повітря. Про це необхідно пам'ятати, коли інкубатор потрапляє в холодну оточення, наприклад, при транспортуванні стінки інкубатора швидко охолоджуються. При догляді за новонародженим цю проблему легко вирішити: по можливості сповити дитину і вкрити інкубатор призначеним для цього чохлом.

Використання додаткового пластикового покриття над дитиною в інкубаторі передбачає зменшення втрат випромінюванням в одностінні інкубаторі. Пластикове покриття важливо при транспортуванні. Крім того, якщо недоношена покритий невеликим пластиковим напівциліндрів, також знижуються невідчутні втрати рідини (приблизно на 30%) (рис. 8.2).

Конвекція - це передача тепла навколишньому повітрю, тому такі втрати залежить від швидкості повітряного потоку і площі відкритої поверхні дитини. Втрати тепла конвекцією відбуваються і через дихальні шляхи, так як дитина видихає тепле повітря, тому так важливий обігрів газової суміші, яку він вдихає.

У пологовому залі недоношена новонароджена може втратити велику кількість тепла до того, як його помістять на обігрівається столик. В

перинатальному центрі необхідно мати спеціальну пологову палату для прийому дітей з дуже низькою масою тіла, в якій можна швидко підвищити температуру повітря до 28-30 ° С. Подальше переміщення дитини з обігрівається столика в транспортний кувез збільшить експозицію його з прохолодним повітрям, приводячи до втрати тепла. Перенесення недоношеної дитини на руках, навіть запеленутого в ковдру, з пологової палати на пост інтенсивної терапії знову піддає його ризику втрат тепла, і тому ніколи не повинен допускатися. У пологовому відділенні необхідно мати для цього транспортний кувез.

Обігрів дитини в сучасних інкубаторах здійснюється конвекційним методом. Втрати тепла випаровуванням будуть мінімальні при підтримці в них вологості в межах 50-80%. Застосовують також, як уже говорилося вище, додаткове пластикове покриття над дитиною, використовують шапочки, надають дитині флексорних позу, практикують спеціальні укладки. Негативним моментом використання інкубатора є можливе розмноження в зволожувачах збудників інфекцій, небезпечних для ослабленого дитини. Регулярна санітарна обробка, зміна води для зволоження кожні 24 години знижують ризик інфекції.

Теплопровідність - це передача тепла від одного предмета до іншого при безпосередньому їх контакті. Дитина може віддавати тепло від внутрішніх органів на поверхню шкіри і від шкіри на ту охолоджену поверхню, з якою він контактує. Для недоношеної з дуже низькою масою тіла існує багато відповідних ситуацій, коли він втрачає необхідну його тілу тепло саме по цьому механізму: відразу після народження його можуть помістити на поверхню, яка не була попередньо обігріта. Щоб запобігти втратам тепла теплопровідністю, ваги або реанімаційний столик повинні бути покриті попередньо обігрітому білизною перед тим, як помістити на них дитину. Втрати тепла можуть продовжуватися і після того, як дитина поміщений в попередньо прогрітий інкубатор. Це станеться, якщо його поміщають на прохолодну рентгенівську касету, наприклад, або міняють пелюшки, попередньо їх не обігріваючи.

Теплопровідність як механізм обігріву для новонароджених використовується рідко.

Тепла поверхня запобігає втрати тепла, але вона не ефективна як джерело тепла. Якщо з якоїсь причини обігрів за допомогою теплопровідності застосовується, він повинен використовуватися у дітей з дуже низькою масою з величезною обережністю, так як термічний опік їх тонкої, чутливої ??шкіри можливий при відносно низьких температурах джерела про нагріву. Температура обігрівальної поверхні не повинна перевищувати 39 ° С. У літературі описується застосування монітора на почервоніння шкіри в таких ситуаціях.

Випаровування. Рисунок 8.3 ілюструє залежність втрат тепла випаровуванням від маси тіла при народженні у недоношених дітей у віці 3 днів. Наростання втрат тепла випаровуванням паралельно зі зменшенням маси тіла при народженні може бути обумовлено більш високою проникністю шкіри.

Є вказівки, що близько 25% загального рівня продукції тепла витрачається при невідчутним втрати рідини з поверхні шкіри. Звичайно, ця величина сильно залежить від гестаційного віку, маси тіла і способів обігріву дитини. При наявності таких факторів, як підвищена рухова активність і крик, увага до яких часто буває недостатнім, можуть на якийсь момент часу збільшитися невідчутні втрати рідини на 70%, а отже, підвищитися рівень метаболізму, що веде до порушень терморегуляції. Гестаційний вік істотно впливає на невідчутні втрати рідини, причому мається пряма пропорційна залежність: чим

менше гестаційний вік, тим більше втрати рідини, а отже, втрати енергії (подробиці див Порушення водного обміну в гол. IX). Втрати випаровуванням при знаходженні дитини під джерелом променевого тепла можуть бути на 30% більше, ніж в інкубаторі.

Таким чином, недоношена новонароджений не повинен залишатися без теплового захисту на момент його вилучення з інкубатора для маніпуляцій чи огляду, тому що при цьому відбуваються втрати тепла всіма чотирма шляхами, а дитина значно втрачає свій енергетичний потенціал.

Вплив навколишнього дитини температури на продукцію тепла (з поглинання кисню) в його організмі представлено на малюнку 8.4. За умови, що температура навколишнього повітря знаходиться в межах термонейтральной зони, поглинання кисню для продукції тепла мінімально, і відповідно мінімальні витрати енергії організмом - 10 ккал / кг. При зниженні температури навколишнього споживання кисню підвищується. Дитина при цьому продовжує підтримувати температуру тіла на нормальних величинах, тобто при вимірюванні його температури тіла величина ця буде нормальною, але він витрачає тепер на продукцію тепла значний енергетичний потенціал (до 70 ккал / кг), який при створенні правильної температури навколишнього повітря був би ним використаний на ріст і розвиток.

Існує межа зниження навколишньої температури, до якого дитина ще здатний підтримувати температуру тіла за рахунок значного

підвищення енергетичних витрат, - так званий контрольований межа коливань температури. Він у новонароджених більш обмежений, ніж у дорослих внаслідок меншого ізолюючого шару. При триваючому охолодженні температура тіла падає до такого критичного рівня, який супроводжується холодовим паралічем терморегулюючого центру, контроль за продукцією тепла стає неможливим, і поглинання кисню також падає (див. рис. 8.4). За таких умов можлива смерть недоношеної дитини від переохолодження (неонатальна холодова травма).

Аналогічні процеси відбуваються і при перегріванні дитини.

Таким чином, терморегулююча система немовляти, хоча й обмежено, але може збалансувати продукцію тепла, ступінь кровотоку в шкірі і частоту дихання так, щоб температура тіла залишалася постійною в певному контрольованому межі температури навколишнього повітря, але це призводить до значних енергетичних витрат, що супроводжується великим по требленіем кисню, що ускладнює і / або робить його одужання неможливим.

Ціна втрат тепла:

у дітей з масою тіла 850 г і нижче втрата тепла нерідко призводить до смерті;

зниження рівня кисню в крові;

розвиток гіпоглікемії;

наростання рівня непрямого білірубіну;

розвиток метаболічного ацидозу;

посилення процесів ліполізу;

якщо охолодження триває, це може призвести до замикання порочного кола розвитку важкої гіпоксії і навіть до смерті від переохолодження (схема 8.1).

У пологовому залі недоношена дитина після народження повинен бути негайно дбайливо обсуши теплими пелюшками і відразу поміщений в інкубатор. Температурна реакція відразу після народження може бути продовженням того стану, який дитина перенесла в пологах. При важкій гіпоксії температурний контроль організму відключається і температура тіла часто не підтримується на належному рівні. При реанімаційних процедурах особлива увага повинна приділятися тепловому контролю.

Вигодовування і температура. Оскільки існує взаємозв'язок між рівнем метаболізму і температурою тіла, процеси терморегуляції тісно пов'язані з введенням рідини і поживних речовин, необхідних для росту дитини. Це особливо важливо враховувати при виходжуванні недоношених дітей маловагих, оскільки додаткове введення ним калорій обмежена внаслідок різних причин. Якщо такі діти перебувають в умовах термонейтральной зони, то введені їм калорії можуть більш ефективно утилізуватися.

25% загального рівня продукції тепла витрачається при невідчутним втрати вод з поверхні шкіри новонародженого, які відповідають рівню метаболізму і залежать від маси тіла дитини. Так, у недоношеної новонародженого з масою тіла 800 г невідчутні втрати рідини з відкритої поверхні шкіри в перші дні життя становлять 2,8 мл/см2/ч, тоді як у немовлят з масою тіла 1 8 0 0 г в тих же умовах ці втрати рідини становлять 0,8 мл/см2/ч. Це необхідно мати на увазі при обгрунтуванні обсягу рідини, що вводиться недоношеним дітям. Таким чином, підвищення рівня метаболізму для продукції тепла призводить до збільшення втрат рідини і, отже, до підвищених потребам її введення. Приміром, відносний обсяг фізіологічної потреби в рідині дитини, що знаходиться на реанімаційному столику під джерелом променевого тепла, вище, ніж дитину, що перебуває в інкубаторі (за інших рівних умов).

Термонейтральной навколишнє середовище дозволяє зменшити обсяг харчування і надходження калорій для росту дитини. Проводилося порівняння двох груп здорових новонароджених з масою тіла при народженні від 1 0 0 0 до 2 0 0 0 г у віці одного тижня. У дітей першої групи температура шкіри в області живота підтримувалася на рівні 36,5 ° С, а у дітей другої - 35 ° С. Всі діти (першої та другої груп) отримували 1 2 0 ккал / кг / день. Новонароджені першої групи показали значно більш швидке збільшення маси і довжини тіла. Для ідентичного зростання дітей другої групи було потрібно додаткове введення калорій.

Методи обігріву недоношеної дитини. Обігрів новонародженої дитини здійснюється тими ж механізмами, якими відбуваються втрати тепла, за винятком випаровування.

У таблиці 8. 9 представлені переваги та недоліки різних методів обігріву.

Створення зони теплового комфорту в оточенні недоношеної дитини може здійснюватися як за допомогою інкубаторів, так і шляхом використання обігріву променистим теплом відкритих ліжок та реанімаційних столиків; для контролю термонейтральной дитини та регулювання інтенсивності обігріву застосовуються нашкірних датчики. Безсумнівно, діапазон термонейтральной у новонародженого індивідуальний і залежить від таких факторів, як гестаційний і постнатальний вік, маса тіла, рівень метаболічних процесів, невідчутні втрати рідини.

Обігрівачі променистим теплом. При використанні обігрівачів променистим теплом доступ до дитини здійснюється без зміни навколишньої температури. Але при цьому високі втрати тепла конвекцією і теплоизлучением, а також клінічно значимі невідчутні втрати рідини. У зв'язку з цим

в поєднанні з джерелами променевого тепла повинні використовуватися інші методи, що запобігають втрати тепла.

Втрати випаровуванням (найбільший недолік обігріву променистим теплом) можуть бути запобігти за допомогою прозорого пластикового покриття. При використанні пластикового покриття втрати випаровуванням різко знижуються, як і споживання кисню (але утруднене постійне спостереження за дитиною).

При обігріві променистим теплом споживання кисню у дуже маловагих дітей на 5-10% вище, ніж у тих, які перебувають в інкубаторі, навіть коли шкірна температура підтримується постійно на рівні 36 ° С. Механізм підвищення споживання кисню під променистим обігрівом неясний. Це повинно враховуватися при виборі джерела тепла (конвекцією або променистим теплом) для кожної дитини індивідуально. Так як у дітей з ОНМТ і ЕНМТ завжди є ризик зниження засвоєння кисню, їх краще виходжувати в інкубаторах з обігрівом конвекцією.

Інкубатори. При використанні інкубаторів втрати випаровуванням мінімальні при підтримці вологості в межах 80% (у перший тиждень життя) - 60%. При більш низькій вологості високий ризик невідчутних втрат рідини у дуже маловагих дітей. При низькій вологості потрібна вища температура навколишнього середовища, щоб зберегти шкірну температуру 36-37 ° С.

До теперішнього часу інкубатори з обігрівом лампами розжарювання (променистим теплом) замінені інкубаторами з конвекційної системою обігріву. У перших моделях таких інкубаторів повітря подавався феном в одному кінці і засмоктує в іншому. Навіть в лабораторних умовах стійких можна було спостерігати коливання температури повітря всередині інкубатора (в межах 2 ° С кожні 20 хв). Таке значне зміна температури виникає і в процесі догляду за дитиною, при порушенні системи обігріву. Описано збільшення частоти апное при таких змінах температури в інкубаторі.

У 1963 р. Р. Ашер описав поліпшення виживаності і виходів у недоношених, яким з перших годин життя вводилися розчини глюкози внутрішньовенно. Це призвело до необхідності налагоджувати венозні інфузії дуже маловагих дітям. У 60-х роках XX століття створення кисневого електрода Кларка дозволило вимірювати гази крові, з тих пір більше не регулюють подачу кисню новонародженому тільки за кольором шкіри. Нарешті, з 70-х років широке поширення у догляді за недоношеними дітьми придбала механічна вентиляція, яка виявилася досить успішною.

Таким чином, настала ера, коли новонародженим необхідно проводити часті процедури. У цих умовах для регуляції ступеня обігріву в інкубаторі абсолютно необхідна зворотній зв'язок з зберігається температурою у дитини, для чого стали використовувати шкірні та повітряні датчики, згодом названі сервоконтролем. Нагрівач інкубатора поступово знижує або підвищує тепло в залежності від різниці між встановленою температурою оператором і справжньої температурою шкіри (або повітря). При цьому абсолютно необхідно проводити контрольні вимірювання температури у дитини (аксилярній або ректальної). У недоношених дітей це проводять за допомогою електронного термометра. Необхідно пам'ятати, що аксилярній температура та температура шкіри живота добре корелюють з потребою в кисні (на відміну від ректальної температури). Визначення ректально-шкірного температурного градієнта необхідно, щоб віддиференціювати холодової стрес від шокового стану. Крім того, відмічено, що різниця температури на шкірі ступні і живота більше 2 ° С говорить про недостатню (низької) температурі навколишнього середовища (за умови, що у дитини немає лихоманки).

Негативна сторона використання інкубаторів - великий перепад температур, коли виникає необхідність викласти дитини на пеленаль-ний столик, а також те, що висока вологість - фактор ризику інфікування для ослабленого дитини. Проте якщо воду міняти кожні 24 год, ризик інфекції від зволожувача зменшується. При зміні води її необхідно попередньо підігріти. Відомі спроби використання бактериостатиков, таких як азотнокисле срібло, які можуть пригнічувати зростання мікроорганізмів у камері зволоження інкубатора.

З метою поліпшення методів підтримки термонейтральной стану для дітей з ЕНМТ використовуються інкубатори з подвійними стінками. У звичайному інкубаторі втрати випромінюванням зберігаються, оскільки дитина віддає тепло відносно холодним стінок інкубатора. Подвійні стінки з теплим повітряним простором між ними припускають запобігання цих втрат тепла (екранування).

В інкубаторі з одинарними стінками зменшення втрат випромінюванням досягається шляхом використання додаткового пластикового покриття. Особливо важливо пластикове покриття при транспортуванні. Якщо недоношена покритий невеликим пластиковим напівциліндрів, невідчутні втрати води знижуються на 30%.

Використання шапочок дозволило зменшити втрати тепла випаровуванням у дуже маловагих дітей (рис. 8.5), у яких площа поверхні голови становить 1 / 3 від загальної площі тіла.

Відлучення від температурної підтримки. Для переміщення недоношеної дитини з інкубатора на реанімаційний столик або відкриту обогреваемую ліжечко, як правило, необхідно досягнення їм маси тіла близько 1500 р. Поки що для підтримки нормальної температури новонародженому потрібна температура підтримки більше 30 ° С, спроби відлучення частіше безуспішні.

Неонатальна холодова травма. Неонатальне холодовий пошкодження - як крайня ступінь гіпотермії, розвивається, наприклад, при пологах вдома, у гінекологічному відділенні, при порушенні правил транспортування. Уражаються, як правило, новонароджені з дуже або екстремально низькою масою тіла або доношені з внутрішньочерепними крововиливами або серйозними ушкодженнями ЦНС.

Клінічні прояви. Ранні ознаки гіпотермії у новонароджених: зниження активності, слабкий крик, погане смоктання; дитина дуже млявий; стопи холодні на дотик (холонуть до того, як впаде температура тіла), відмічається мармуровість шкірних покривів. Деякі автори описують також ауру холодності навколо тіла дитини.

Якщо не вжито заходів щодо зігрівання дитини, гіпотермія переходить у другу стадію - декомпенсації. У цьому періоді відзначається зниження активності обмінних процесів і споживання кисню. Порушення дихання і кровообігу призводять до кисневого голодування, прогресування гіпоксії, пригнічення функцій ЦНС (кома). Пригнічення ЦНС веде до прогресування порушень дихання, брадикардії. Наростають гіпоглікемія і змішаний ацидоз. Замикається порочне коло.

Триваюча гіпотермія веде до подальших метаболічним розладам, інактивації сурфактанту, набряків кінцівок, склереми (частіше губ і щік, але іноді тотальної), набряків, жовтяниці. Наростають серцево-судинна і дихальна недостатність.

Самий вражаючий симптом - яскраво-червоне забарвлення шкіри обличчя дитини. Такий колорит шкіри (який може ввести в оману лікаря, який передбачає, що це ознака хорошого стану дитини) обумовлений недостатністю дисоціації оксигемоглобіну при низьких температурах. У деяких випадках може бути центральний ціаноз або блідість.

Дихання рідке, дуже поверхове, нерегулярне і часто супроводжується експіраторним рохканням. Брадикардія наростає пропорційно ступеня зниження температури.

Активність різко знижена. Тремтіння спостерігається рідко. З боку ЦНС - синдром пригнічення, рефлекси і реакція значно знижені або відсутні. Больова чутливість (наприклад, при ін'єкції) проявляється мінімально, плач вкрай слабкий.

Живіт зазвичай напружений, дитина часто відригує, зливає.

Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіперкаліємія, підвищення в крові сечовини, так як розвивається олігурія.

Як правило, виникає масивне легенева кровотеча, що супроводжується генералізованим порушенням згортання крові, ДВС-синдром, внутрішньошлуночкових крововиливи (ВЖК).

Клінічна картина відповідає шоку.

Лікування. Новонародженого необхідно повільно зігрівати. Температуру в інкубаторі треба встановити на ГС (max. 1,5 ° C) вище, ніж нашкірних температура в області живота, тому що поглинання кисню мінімально, коли зовнішній градієнт температур між поверхнею тіла і навколишнім середовищем не перевищує ГС. У наступні 2 - 3 год контрольне вимірювання аксилярній температури повинне проводитися кожні 15хв, з тим, щоб підвищувати температуру в інкубаторі, суворо дотримуючись швидкості зігрівання дитини.

Сходи обігріву після охолодження дитини, який переніс холодової стрес середньої інтенсивності:

1. Встановити температуру повітря в інкубаторі на ГС вище, ніж температура дитини.

Одягти шапочку на голову дитини, надати йому флексорних позу за допомогою спеціальних укладок.

Повторний контроль температури дитини (аксилярній і нашкірній) проводиться кожні 15 хв. Це дозволить поступово, слідуючи за дитиною, підвищувати температуру в інкубаторі, виконуючи важлива умова - не перевищувати різницю температури дитини та навколишнього середовища більше ніж на ГС.

Відзначати регулярно (кожні 30 хв) зміни кольору шкіри, дихання і ритму серця, щоб спостерігати, як немовля переносить зміни температури.

Звичайно цих ступенів достатньо, щоб у цілому зігріти дитину. Досягнення температури шкіри 36-36,5 ° С, як правило, достатньо.

Сходи обігріву після перенесеного важкого (точніше, тривалого) холо-дового стресу:

Повторити щаблі 1-4.

Якщо перші заходи недостатні, можна обігріти стінки інкубатора зовні, щоб температура їх була на 1 - 2 "С вище, ніж температура усередині, що дозволить додати до методу обігріву конвекцією обігрів випромінюванням.

Використання грілок, які поміщають всередину інкубатора без контакту зі шкірою дитини, також додасть обігрів випромінюванням.

При відсутності моніторування дихання і ритму серця, так само як і при порушенні проведення вищеописаних заходів, крок за кроком, виникають такі ускладнення, як підвищення невідчутних втрат води, апное, брадикардія або задишка.

Це лише рекомендації, залежно від клінічної картини тактика може змінюватися.

Внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (20 мл / кг болюсно) якомога раніше в період зігрівання значно знижує смертність.

На додаток до обігріву необхідно призначення оксигенотерапії, моні-торірованіе рівня цукру в крові і корекція метаболічного ацидозу.

Введення антибіотиків показане тільки при наявності вказівок на інфекцію або підтвердження її лабораторно.