Інфекційні ураження головного мозку. Бактеріальні менінгіти

Інфекційні ураження головного мозку (вірусні, паразитарні, грибкові, бактеріальні) за частотою займають друге місце після ДІЕ. Шлях попадання інфекції в головний мозок, як правило, гематогенний. До дитини же збудник може потрапити трансплацентарно, при проходженні по родових шляхах, а постнатально - з рук персоналу, обладнання, предметів догляду або інструментарію, що використовується при лікуванні. Звичайними проявами інфекційних уражень головного мозку у новонароджених є: затримки внутрішньоутробного розвитку, відсутність з народження або втрата комунікабельності при огляді, ознаки менінгоенцефаліту і різного ступеня вираженості пригнічення або гіперзбудливості аж до судом, кальцифікати навколо шлуночків або в речовині головного мозку, гідроцефалія або мікроцефалія. Інфекційні ураження мозку у новонароджених рідко бувають ізольованими і в переважній більшості випадків супроводжуються ураженнями інших органів і функціональних систем: легень, очей, органів гемопоезу з розвитком анемій, тромбоцитопеній, змінами кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули, гепато-і гепатоспленопа-ні, нирок, порушеннями обміну речовин. Внутрішньоутробні інфекції викладені в главі XVI, а кандіози - у главі XV.

Менінгіт (від грец. Meningos мозкова оболонка + itis запалення) запалення оболонок головного та / або спинного мозку. Запальний процес при менінгіті може бути локалізована в м'якій і павутинної оболонках (леп-томенінгіт), тільки в павутинної оболонки (арахноїдит) або у твердій мозковій оболонці (пахіменінгіт). У новонароджених при менінгіті зазвичай залучені в процес все оболонки. Запалення при менінгіті локалізується не тільки в оболонках головного мозку, але і в епендими і в судинних сплетеннях шлуночків (вентрикуліт), що супроводжується гіперпродукцією цереброспінальної рідини, підвищенням внутрішньочерепного тиску. У запальний процес можуть залучатися і подоболочечное структури мозку (менінгоенцефаліт). У новонароджених менінгеальна запальна реакція мало відрізняється від такої у дітей більш старшого віку, але кількість плазматичних к л е т о к і лімфоцитів менше, особливо н а 2 - 3 - й н е д е л е хвороби, коли ці клітини зазвичай представлені в великій кількості. Характерні для новонароджених і вентрікуліта, блокада отворів і латеральної борозни сильвиевой ямки, що призводять до розвитку гідроцефалії, енцефалопатії та інфаркту мозкової тканини.

Частота бактеріального менінгіту. Згідно з даними П. А. Девіса і Л.А.Го-тефорса (1987), захворюваність новонароджених менінгіт в середньому - 0,26 на 1000 живонароджених, захворюваність недоношених з дуже низькою масою тіла - 2,4 на 1000, а доношених -0 , 13 на 1000. Співвідношення локалізованого гнійного менінгіту та септичного у новонароджених складає приблизно 3-4:1.

Етіологія. Найбільш частими збудниками менінгіту у дітей першого тижня життя, відповідальними за розвиток хвороби в 65% випадків, є стрептококи групи В і кишкова паличка, отримані від матері (табл. 11.15, 11.16). Крім того, нерідко збудником в цей час може бути і лістерія. Стрептококи В, викликають неонатальний менінгіт, зазвичай відносяться до III серотипу, а 70% кишкових паличок має капсульний К1-анти-ген, який за своїми характеристиками імунохімічних схожий з капсуль-ним антигеном менінгококи типу В (менінгококова інфекція у новонароджених взагалі-то дуже рідкісна ). Лістерії, що викликають пізній неонаталь-ний менінгіт, зазвичай ставляться до IV b серотипу. Присутність, концентрація і персистирование капсульних полісахаридних антигенів кишкової палички в цереброспінальній рідині (ЦСЖ) прямо корелює з результатом менінгіту у новонароджених (Каули Ф., 1991).

На думку Г.Мак-Кракерна і співавт. (1999), концентрація і персістірова-ня в ЦСЖ інтерлейкіну-1 і фактора міграції макрофагів корелює з несприятливим прогнозом.

Крім зазначених мікробів, причиною менінгіту у новонароджених можуть бути інфекції, зумовлені коагулазотріцательнимі шкірних та золотистим стафілококом, клебсиелла, ентеробактерії, серрація, синьо-гнійної паличкою, грибами, сальмонелами, кампілобактерій плода.

Шлях проникнення інфекції:

гематогенний як наслідок масивної бактеріємії (більше 1 0 0 0 мікробів в 1 мкл крові);

по протягу - при травмах голови, нейрохірургічних втручаннях, інфекційних процесах в області волосистої частини голови (наприклад, нагноившаяся кефалогематома), в навколоносових пазухах, при дефектах шкіри і м'яких тканин після люмбальних пункцій (тому вкрай важлива асептика при їх проведенні!), при спинномозкових грижах;

по периневральної лімфатичних шляхах, особливо часто йде від носоглотки.

Джерелом інфекції може бути мати (стрептококова інфекція В, лістеріоз, рідше інші), персонал, інший хвора дитина, а шляхами передачі - родові шляхи матері (рідше плацента), руки персоналу, інфіковані катетери, інтубаційні трубки, інструментарій тощо (Див. гл. Сепсис).

Сприятливі фактори:

• бактеріальні вагінози і взагалі інфекції сечостатевих шляхів у матері;

хоріоамніоніт у матері;

малий гестаційний вік;

крововиливу в мозок і його оболонки, пороки розвитку мозку;

ДІЕ;

езофагіти нижньої третини стравоходу;

СДР і будь-яка патологія дитини, яка вимагала інвазивних методів лікування і моніторингу (тривала ШВЛ, судинні катетери та ін;

спинномозкові грижі і дермальний синус;

скупченість хворих і дефекти санітарно-епідеміологічного режиму у відділенні.

Інші фактори аналогічні факторів, що призводять до сепсису.

Слід підкреслити, що менінгіти, як правило, розвиваються у недоношених, які перенесли різні варіанти перинатальної гіпоксії.

Клінічна картина. Розрізняють два варіанти менінгіту у новонароджених - рано і пізно починається (табл. 11.17).

Якщо при рано починається менінгіті домінують загальні симптоми інфекції (лихоманка або гіпотермія, відсутність смоктання, гіпотонія, напади апное, жовтяниця, гепатомегалія і ознаки респіраторного дистресу, рідше петехії та екхімози, склерема, тобто ознаки сепсису), то при пізно починається менінгіті превалюють вже неврологічні розлади (табл. 11.18).

Основні симптоми менінгіту у новонароджених: раптова зміна характеру крику та особи дитини (хворобливі, роздратовані), його поведінки (зазвичай летаргія або сопор, кома, рідше збудження, перше більш типово для менінгітів, викликаних грамнегативними бактеріями, а друге -

грампозитивними), гіперестезія, болючість при пальпаторно перкусії голови або очних яблук; слабке смоктання або взагалі анорексія, відрижки, блювота; разгибательное (витягнуте) становище кінцівок через переважання тонусу м'язів розгиначів, судоми, закидання голови назад. Вибухне великого джерельця, ригідність шийних м'язів - пізні ознаки менінгіту, які не завжди бувають у новонароджених. Для грам-позитивного менінгіту типова стійка лихоманка, для грамотріцатель-ного - або короткочасна (на кілька годин) лихоманка, або навіть тенденція до гіпотермії. Детальніше про особливості клініки грамположітель-них і грамнегативних інфекцій див. в гл. XIV; про клініку лістеріозу - див в гол. XVI.

Ускладнення. Менінгіт може бути проявом сепсису, в тому числі і його першим симптомом, і тоді виникає враження, що менінгіт ускладнився сепсисом.

Набряк мозку (вазогенного і цитотоксичний) - типовий прояв і ускладнення бактеріального менінгіту у новонароджених, обумовлене впливом пептідігліканов, тейхоевие кислоти, ліпополісахариди (ендотоксин) бактерій, цитокінів, метаболітів арахідонової кислоти, вільних радикалів на судинний ендотелій, а також пошкодженням нейронів внаслідок токсикозу, енергодефіциту , розвитком васкуліту, водної інтоксикацією через розвиток синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

Згідно IIVolpe (1995), протягом менінгіту у новонароджених може бути ускладнене чотирма часто взаємопов'язаними станами:

дуже високим внутрічерепним тиском;

вентрікуліта з локалізацією інфекції;

гострої гідроцефалією;

утворенням внутрішньочерепних мас або внепаренхіматозних скупчень, тобто абсцесів, геморагічного інфаркту, субдуральних скупчень.

Підвищення внутрішньочерепного тиску може бути обумовлене як набряком мозку, так і гідроцефалією внаслідок арахноїдиту і внежелудочкового блоку або вентрікуліта і внутрішньошлуночкового блоку, а також абсцесу мозку, субдуральної емпієми. Підвищення внутрішньочерепного тиску при менінгіті у новонароджених рідко супроводжується такими симптомами, як одностороннє розширення зіниці, брадикардія, апное.

Локальний вентрикуліт (діагностують за даними нейросонографії або КТ) в типовому випадку супроводжується блокадою внутрижелудочковой ліквідувати-роціркуляціі.

Гостра гідроцефалія розвивається у значної кількості новонароджених з гнійним менінгітом на 2 - 3 - му тижні хвороби і проявляється насамперед різким приростом окружності голови, що знову-таки вимагає нейросоногра-фического і КТ-дослідження.

Абсцеси мозку можуть розвиватися в зоні інфаркту мозку, і їх підозрюють (так само як субдуральні емпієми) за різкого погіршення стану дитини, не дивлячись на адекватну терапію, різкого приросту окружності голови, наростання ознак внутрішньочерепної гіпертензії. Діагностика - за допомогою КТ і нейросонографії.

Після перенесеного неонатального менінгіту можуть розвинутися:

гідроцефалія;

мультікістозная енцефаломаляція / поренцефалія;

атрофія білої речовини кори.

Саме ці зміни і визначають прогноз.

Діагноз. Будь-яка підозра на менінгіт - показання до люмбальної пункції. Трактування її результатів дана в розділі V. Для гнійних менінгітів характерний високий нейтрофільний цитоз і низький рівень глюкози в лікворі, протеї норрахія.

Крім визначення в лікворі кількості лейкоцитів, рівнів білка і глюкози, необхідні посіви ліквору і бактеріоскопія мазка осаду спинномозкової рідини. За даними різних авторів, у ряду дітей на початку гнійного менінгіту не виявляють змін цитоза, рівня білка, і тоді лише бактеріоскопія і результати посівів СМЖ дозволяють поставити правильний діагноз. У таблиці 11.19 приведена частота виявлення нормальних величин цитоза, рівня білка і глюкози в лікворі новонароджених з початком бактеріальний менінгіт. В останні роки наявність збудників інфекції в лікворі стали визначати за допомогою латекс-тестів експрес-методів, ПЛР-діагности-кумів.

Лікування. Новонароджені, хворі гнійним менінгітом, повинні перебувати на відділенні інтенсивної терапії або реанімації, бо у них, як правило, є необхідність у моніторуванні основних показників життєдіяльності. Дітям часто потрібні О В Л або ШВЛ, досить агресивна терапія з приводу електролітних або серцево-судинних розладів. Зокрема, у половини новонароджених з важким менінгітом розвивається гіпонатріємія, причиною якої вважається надлишкова секреція АДГ. Така ситуація начебто вимагає введення підвищеної кількості натрію, але це може призвести до посилення набрякового синдрому, в тому числі набряку мозку. Лікування в таких випадках зводиться до обмеження обсягу інфузійної терапії. Звідси необхідність визначення рівнів натрію, калію, глюкози, сечовини кожні 3 - 6 год при виявленні відхилень від норми і не рідше 1 разу в 12-24 год в перші дні інфузійної терапії, навіть якщо рівні їх нормальні (більш докладно тактику при виявленні обмінних порушень см. в гол. IX).

Необхідність ізолювати новонародженого з менінгітом у відділенні інтенсивної терапії немає (звичайно, за умови одноразових предметів догляду, голок, шприців та ін.) Виняток становлять діти з сальмонельозний менінгіт, які підлягають ізоляції.

Антибіотикотерапія - основний вид лікування при менінгіті. Вибір антибіотика визначається етіологією інфекційного процесу і здатністю антибіотика проникати в ЦСЖ і досягати в ній концентрації, достатній для придушення збудника. При лікуванні гнійного менінгіту необхідно призначити бактерицидні антибіотики, створюючи їх концентрацію в ЦСЖ в 10-20 разів більшу мінімальної бактерицидної концентрації (МБК). Відношення концентрації антибіотика в ЦСЖ до МБК мікроба називають Інги-біторним коефіцієнтом (ІК). При менінгіті ІК антибіотика в ЦСЖ для мікроба-збудника повинен бути більше 10. ІК для найбільш частих збудників гнійного менінгіту у новонароджених представлений в таблиці 11.20.

Враховуючи найбільш поширених збудників гнійного менінгіту у новонароджених, препаратами першого вибору, що призначаються до отримання результатів посівів ЦСЖ, вважають комбінацію ампіциліну і гентаміцину. Дози антибіотиків при менінгіті - максимальні (табл. 11.21).

Шлях введення антибіотиків - внутрішньовенний в комбінації з внутрішньом'язовим. Необхідно пам'ятати, що саме пікові концентрації антибіотика в крові максимально проникають в ЦСЖ. Рівні гентаміцину та інших ами-ноглікозідов, за винятком амікацину, в ЦСЖ не перевищують при менінгіті 40% від пікового рівня в крові, і концентрація їх в ЦСЖ ледь досягає або трохи перевищує МБК для коліформних грамнегативних бактерій. Краще за інших аміноглікозидів проникає в ЦСЖ амікацин, але він має більшу нейротоксичностью в порівнянні з іншими аміноглікозидами.

Якщо на тлі лікування ампіциліном в комбінації з амікацином через 3 дня не виявляється вираженої динаміки аналізу ЦСЖ і збудник

продовжує виявлятися, значить антибіотики неефективні. При доведеною коліформних етіології гнійного менінгіту показане призначення цефало-спорінов III покоління - цефотаксиму або цефтазидиму, цефтриаксону в комбінації з аміноглікозидами або ампіциліном. Ампіцилін не дуже добре проникає в ЦСЖ, і його концентрація в ній не перевищує 1 0% від рівня в крові, але ІК для стрептококів В і лістерій коливається від 8 до 100. У той же час і при цих інфекціях ампіцилін поєднують з гентаміцином, бо ізольоване застосування ампіциліну призводить до знищення стрептокока В in vitro через 24 год, тоді як комбіноване з гентаміцином - через 4 год 30 хв.

При синьогнійної менінгіті призначають карбеніцилін з гентаміцином або цефтазидимом, стафілокковим інфекції (виділений Staphylococcus aureus) - оксацилін або уназин з амікацином або тобраміцином.

При стафілококової (виділений Staphylococcus epidermidis) і ентерококи-вом менінгіті зображений ванкоміцин в поєднанні з аміноглікозидами.

Тривалість курсу антибіотикотерапії - 3 тижні. При грамнегативних збудника тривалість курсу антибіотикотерапії може бути і більшою.

Основним лабораторним критерієм ефективності антибіотикотерапії є санація ліквору, нормалізація в ньому рівня глюкози, зниження ци-Тоза нижче 1 0 0 клітин в 1 мм3.

При абсцесах мозку необхідно нейрохірургічне втручання - дренування.

В даний час є узгоджене переконання у відсутності будь-яких переваг додаткового введення антибіотиків ендолюмбально або в шлуночки мозку. Більш того, це призводить до збільшення летальності. Тому люмбальні пункції для антибіотикотерапії менінгіту проводити не слід. Іноді (дуже рідко) при доведеній блокаді лікворних шляхів і дуже важкому вентрікуло антибіотик вводять через катетер, встановлений в шлуночки головного мозку. Єдиної думки про ефективність такого лікування немає.

Імунотерапію (пасивну) при гнійному менінгіті у доношених новонароджених доцільно проводити тільки специфічними препаратами - антистафілококовий, антісінегнойнимі, антіклебсіеллезним та іншими імуноглобулінами спрямованої дії, звичайно, при виділенні відповідного збудника.

Обговорюється питання про доцільність лікування новонароджених з менінгітом дексаметазоном. Велике кооперативне дослідження, проведене в США під керівництвом Г.Мак-кракера (1990), показало, що призначення протягом 2 днів новонародженим з менінгітом дексаметазону у добовій дозі 0,6 мг / кг (на 4 ін'єкції або прийому всередину) призводить до більш раннього зникнення лихоманки та інтоксикації, покращує неврологічний результат (зменшує число неврологічних наслідків і ускладнень у вижили після гнійного менінгіту новонароджених). Однак, враховуючи найближчі й віддалені наслідки застосування дексазона у новонароджених, JJVolpe (1995) не рекомендує рутинно призначати його новонародженим з менінгітом. Ми цілком згодні з цією рекомендацією. У Neonatal Formulary 3 (BMJ, 2000) сказано, що призначення дексаметазону протягом 2 днів знижує частоту глухоти лише при пневмококової і гемофільної менінгіті. Воно не показано при інших менінгітах і у дітей, хворих менігітом більше 4 днів.

Прогноз. Смертність при гнійному менінгіті у новонароджених коливається в різних неонатальних центрах в межах 50% в 7 0 - х роках і 1 0% в 9 0 - х (Harvey DE et al., 1999). У 40-50% дітей, що вижили в катамнезі зберігаються або розвиваються неврологічні дефекти (у половини - легкі або середньої тяжкості), в тому числі сліпота, глухота. Необхідно пам'ятати, що залишкова енцефалопатія, як правило, має змішаний генез - ДІЕ + наслідки інфекційного ураження. Тому вважається дуже доцільним вже на ранніх етапах лікування новонароджених з менінгітом підключати нейротро-фические препарати - пантогам, фенібут та ін У той же час необхідно пам'ятати і про можливе просудорожном дії цих препаратів. Після виписки із стаціонару діти протягом 3 років повинні регулярно оглядатися невропатологом, а за показаннями - і нейрохірургом.

Прогностично несприятливими факторами в плані як смерті, так і розвитку ускладнень вважаються високі цифри протеіноррахіі (більше 3 - 5 г / л), цитоз (більше 1 0 0 0 в 1 мкл ліквору), судоми або коматозний стан, виражені зміни ЕЕГ після закінчення гострого періоду.