Диференціальний діагноз

Дисбіоз як прояв мікроекологічних зрушень в організмі внаслідок численних екзо-і ендогенних причин слід відрізняти від гострих кишкових інфекцій. Останні можуть бути викликані у новонароджених не тільки патогенною, а й умовно-патогенною флорою, що створює додаткові труднощі у трактуванні при бактеріологічній Діагностиці.

Для кишкових інфекцій характерна наявність симптомів інтоксикації (підвищення температури або порушення терморегуляції, млявість, мікро-циркуляторні порушення), запальні зміни в гемограмі. При завзятій блювоті, діареї можлива дегідратація, електролітні порушення. У стільці зазвичай є слиз, іноді кров, а в копрограмі - ознаки запалення (слиз, лейкоцити, іноді еритроцити). Наявність запальних змін в копрограмі повинно розцінюватися як гострий ентероколіт.

Однак будь-яка кишкова інфекція завжди супроводжується порушеннями кишкового біоценозу в цілому, тобто при ній завжди виражений дисбіоз. Таким чином, з мікробіологічної точки зору, кишкова інфекція та дісбіоз - це близькі поняття, відмінність між ними - в ступені морфологічних змін слизової оболонки кишечника і токсичного впливу на організм в цілому, що і зумовлює клінічну симптоматику.

Діагноз дисбіозу підтверджується шляхом посіву калу на різні середовища з підрахунком кількості анаеробних і аеробних представників та окремих штамів, за Р.Б.Епштейн-Литвак і Ф. Л. Вільшанського. Посів вмісту верхніх відділів тонкої кишки (з дванадцятипалої кишки) також виявляє при дисбіозі зростання різних представників аеробної флори.

Лікування. Грудне молоко є найкращою їжею для дитини з дісбіозом кишечника. При неможливості забезпечити дитину грудним молоком показані адаптовані за складом суміші з пре-або пробіотиками:

Суміші з пребіотиками: Семпер біфідус - з лактулозою, Омнеоз галакто-і фруктозо-олігосахариди, частково гідролізованим білком і зниженим вмістом лактози, Мамекс - з галактоолігосахаридів.

Суміші з пробіотиками: кисломолочні адаптовані суміші, збагачені біфідобактеріями - Лактофідус, біфідобактеріями і молочнокислим стрептококом - НАН кисломолочний.

Медикаментозне лікування дисбактеріозу проводиться в два етапи:

I - мікробна деконтамінація.

II - нормалізація флори.

І Етап. Мікробна деконтамінація показана при наявності надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці і виявленні умовно-патогенної мікрофлори в посівах кишкового вмісту. Лікування проводиться з урахуванням характеру висіваємої флори. Перевагу віддають місцево чинним препаратам, що не впливає на облигатну мікрофлору:

Бактеріофаги володіють вузькою спрямованістю дії відносно відповідних видів мікроорганізмів; 

Нітрофурани (ерцефуріл по 100 мг 3 рази на день або фуразолідон - з розрахунку 5 - 8 мг/кг/добу. В 3 прийоми).

Ентерол (препарат, що містить Saccharomyces boulardii, що володіє сильною антагоністичною переважною дією на аеробну, анаеробну флору та гриби) по 1 капсулі або порошку 1 раз на день.

Препарати, що містять В. subtilts (бактисубтил, флонівін-ВС) не рекомендуються для лікування дисбіозу у новонароджених, тому що відомі випадки інфекційних ускладнень, зумовлених цими бацилами.

У рідкісних випадках, переважно при контамінації тонкої кишки із залученням біліарної системи, наявності позакишкових вогнищ, використовують антибіотики з урахуванням чутливості висіваємої мікрофлори; перевагу віддають аміноглікозидам, так як вони не пригнічують облигатну мікрофлору. При посиленому зростанні анаеробів кращі нітроімідазол, при кандідозі - протигрибкові препарати. Курс лікування на I етапі складає 5-7 днів.

Діти з невеликими відхиленнями біоценозу (I ступінь дисбіозу), відсутністю клінічних проявів або при тривалій антибіотикотерапії зазвичай не потребують в придушенні мікрофлори; лікування їх можна відразу починати з II етапу.

ІІ Етап. Нормалізація флори кишечника досягається призначенням пробіотиків (препаратів, що містять нормальну флору кишечника), посилення дії яких може бути досягнуто призначенням пребіотиків. До мікроорганізмів, що використовується в якості біотерапевтичних препаратів, відносяться: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, L. rhamnosus GG, Bifidobacterium bifldum, B. longum, B. brevis, B. infantis, Enterococcus faecium.

Механізми дії пробіотиків наступні:

синтез антибактеріальних речовин, органічних кислот, протеаз у концентраціях, що інгібують зростання кишкової флори;

конкурентна дія за рецептори адгезії;

стимуляція імунної відповіді: підвищення фагоцитарної активності, збільшення вмісту IgA, Т-кілерів, концентрації інтерферону;

корекція вироблення про-і протизапальних цитокінів;

посилення цітопротекції за рахунок підвищення вироблення муцину, зниження проникності слизової оболонки.

Використовують такі групи пробіотиків:

препарати, що містять монокультури: біфідумбактерин, лактобактерин;

комбіновані препарати: біфіформ, біфілонг, аципол, ацелак, Нексія, Тревіс (ліофілізовані штами);

іммобілізованих на сорбенті бактерії: біфідумбактерин-форте;

комбіновані з лізоцимом: біфіліз.

Пробіотики призначають під час їжі в 1 - 2 прийоми.

Пребіотики - олігосахариди, що забезпечують функціональне харчування мікрофлори (інулін, Галактіонівна і фруктозо-олігосахариди, лактулоза). Вони не перетравлюються ферментами ШКТ, але з калом не виділяються, тому що бактерії в товстій кишці розкладають їх повністю. Після експериментальної інкубації калових проб з пробіотиками in vitro збільшується кількість Біфі-добактерій і зменшується число анаеробів (бактероїдів, клостридій) і умовно-патогенних аеробів в пробі. Аналогічний ефект показаний in vivo після курсу лікування.

Ефект пребіотиків:

знижують рН калу;

знижують продукцію аміаку;

активують імунітет;

знижують потенціал зростання клостридій, кандида, лістерій та ін;

збільшують всмоктування Са з їжі на 40-60%;

посилюють енергозабезпечення і регенерацію епітелію товстої кишки. Одним з найбільш доступних і ефективних препаратів є Дюфалак (лактулоза), пребіотична доза якого складає 3 мл на добу.

При дисбактеріозі нерідко розвивається вторинна ферментативна недостатність, яка виправдовує призначення панкреатичних ферментів в малих дозах (креон, панцитрат, лікреаза) і лактази (лактраза, лактейд) паралельно з пробіотиками, препарати призначають в малих дозах під час годування.

Посилення ефекту пробіотиків досягається призначенням хілакфорте (стерильний концентрат продуктів обміну речовин облігатних мікробів кишечнику) по 10-15 кап. 3 рази на день.

При завзятому перебігу дисбіозу на тлі імунодефіцитних станів застосовується імунокорегуюча терапія: ентеральний лактоглобулин (очищена фракція глобуліну імунного молозива корів), КВП (комплексний імунний препарат, що містить I g A та IgM), кіпацід (IgG, IgM, I g A в комбінації з лактобактеріями). Однак призначення пробіотиків саме по собі робить істотний імуномодулюючий ефект, причому різні штами лактобактерій по-різному впливають на імунну відповідь за рахунок селективної стимуляції вироблення тих чи інших цитокінів.

Термін призначення нормалізуючих флору препаратів і ферментів визначається індивідуально залежно від стану дитини, ступеня дісбіотичних відхилень і функціональних кишкових розладів. Зазвичай він становить 3 - 4 тижні. Можливі повторні курси, зміна препаратів. Важливо усунути ймовірні причини (екзо-і ендогенні), що сприяють розвитку кишкового дисбактеріозу.

Профілактика. Основні напрямки профілактики наступні: активне виявлення і лікування дісбіоценозів вагітної, і насамперед дисбіозу піхви, як можна більш раннє прикладання до грудей (оптимально в пологовій кімнаті), скорочення по можливості періоду повного парентерального харчування та прагнення при першій же можливості розпочати ентеральне харчування, призначення антибіотиків тільки при наявності відповідних показань і розумне обмеження тривалості їх курсів. Ефективно призначення пробіотиків матері за 2 - 4 тижні до пологів.