Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Жовтяниця - синдром, що розвивається внаслідок накопичення в крові і тканинах надлишкової кількості білірубіну. У клініці він діагностується по жовтяничного фарбування шкіри, слизових оболонок і склер.

Причиною будь жовтяниці є порушення рівноваги між утворенням і виділенням білірубіну. Протягом багатьох років

найбільш поширеним було виділення гемолітичної паренхіматозної і механічної жовтяниці.

В даний час зазвичай розрізняють надпечінкову, печінкову (внутрішньопечінкових) і підпечінкову жовтяницю.

Надпечінкова жовтяниця обумовлена ??надмірним утворенням білірубіну, що перевищує здатність печінки до його виведенню.

Печінкова жовтяниця має в своїй основі ізольоване або комбіноване порушення захоплення, зв'язування і виділення білірубіну з клітин печінки, а також його регургітації в синусоїди.

Підпечінкова жовтяниця пов'язана зі зменшенням або припиненням просування білірубіну - компонента жовчі - через поза-печінкові жовчні протоки.

Діагностика. Огляд проводять вдень або при лампі денного світла. Найкраще желтушное фарбування виявляється в кон'юнктиві очей, а також на слизовій оболонці м'якого піднебіння або губ. Блідість, що супроводжує анемію, може спостерігатися при гемолізі. Звертають увагу на ксантелазми і ксантоми, сліди розрахунків, гіперпігментацію шкіри, а також позапечінкові знаки (судинні зірочки, пальмарная еритема, малиновий язик). Важливим симптомом є збільшення печінки. Хворобливість при пальпації властива гострим запальним процесам. При хронічних захворюваннях печінки болючість органу при пальпації з'являється в періоди його активності, приєднання Хола-Гіта, гнійних ускладнень. Гепатомегалія при захворюваннях печінки звичайно поєднується зі збільшенням селезінки. У цих випадках консистенція обох органів частіше щільна, особливо при цирозі і раку печінки, величина органів коливається залежно від стадії захворювання і не відображає тяжкості процесу.

Спленомегалія при відсутності гепатомегалії нерідко вказує ^ иа гемолітичну жовтяницю. При тривалій обструктивної жовтяниці може виявлятися збільшена селезінка як прояв вторинного біліарного цирозу. Збільшення селезінки іноді спостерігається при раку тіла і хвоста підшлункової залози внаслідок здавлювання пухлиною селезінкової вени.

Пальпується, гладкий, щільний, збільшений жовчний міхур у хворих жовтяницею найчастіше вказує на обструкцію жовчної протоки пухлиною (симптом Курвуазьє), але він може бути і при камені загальної жовчної протоки.

Колір сечі і калу - важлива діагностична ознака. Темна Забарвлення сечі і світле забарвлення калу спостерігається при внутріпе-ченочной і підпечінкової формах жовтяниці.

УЗД в більшості випадків дозволяє виявити камені в жовчному міхурі, гепатомегалії з дифузними або вогнищевими змінами, розширення жовчних проток. Огляд підшлункової залози дає можливість встановити або запідозрити якусь патологію. У таких випадках необхідно провести повторне УЗД при більш ретельної підготовки.

Розширені внутрішньопечінкові протоки візуалізуються як зірчаста структура, як би сходящаяся в області воріт печінки;

вони мають звивистою хід і на периферії органу їх число значно перевищує число судинних утворень. Ранньою ознакою розширення ^ жовчних проток є подвоєння їх просвіту; при цьому діаметр загальної жовчної протоки може досягати діаметра просвіту портальної вени. Розширення внутрішньопечінкових проток свідчить про внутрішньопечінкової біліарної гіпертензії і вказує на механічний характер жовтяниці. Подальший огляд загальної жовчної протоки дозволяє визначити рівень обструкції: високий - в області воріт печінки; найнижчий - у місця впадання протоки в дванадцятипалу кишку. У більшості випадків при низькому рівні закупорки протоки вдається визначити характер передбачуваної патології: холедохолітіаз, пухлину головки підшлункової залози, пухлина або стриктура самого протоки. При високому рівні обструкції розширення внутрішньопечінкових жовчних проток не супроводжується розширенням загальної жовчної протоки. У цих випадках УЗД дозволяє виявити найбільш ймовірну причину блоку - рак жовчного міхура або околопузирний абсцес [Соколов Л. К., Минушкин О. М. та ін, 1987].

КТ своєму розпорядженні великі діагностичними можливостями в розмежуванні підпечінкової і печінкової форм жовтяниці. Незмінені внутрішньопечінкові жовчні протоки без внутрішньовенного введення контрастних речовин за допомогою цього методу не візуалізуються. При порушенні відтоку жовчі завдяки КТ виявляється розширення внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток. Причому зміни фіксуються без введення контрастної речовини, що особливо важливо при механічній жовтяниці. КТ в більшості випадків дозволяє визначити рівень обтурації, а у частини хворих встановити її причину - холедохолітіаз, пухлина голівки підшлункової залози, збільшення лімфатичних вузлів печінки та ін У складних випадках застосовується цілеспрямована діагностична прицільна пункційна біопсія органів черевної порожнини, здійснювана під контролем КТ. Пункційна біопсія печінки має важливе значення при з'ясуванні причин печінкової жовтяниці.

Лапароскопія відіграє важливу роль при проведенні диференціальної діагностики печінкової і підпечінкової форм жовтяниці. В окремих випадках лише за допомогою лапароскопії вдається визначити рівень і характер обтурації. Для вирішення цього питання велике значення має візуалізація змін жовчного міхура. Труднощі діагностики полягають в інтерпретації виявляються при лапароскопії змін. Ефективність лапароскопічної діагностики може бути підвищена завдяки використанню таких рентгеноконтрастних методів, як лапароскопічна холецістохо-лангіографія.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (заповнення через хлорвініловий зонд контрастним речовиною панкреатичного і загального жовчного проток) відіграє важливу роль при проведенні диференціальної діагностики печінкової і підпечінкової форм жовтяниці і вирішальну - у виявленні причин підпечінкової жовтяниці. Дослідження дає можливість визначити рівень і причини обтурації жовчних шляхів і ступінь розширення загальної жовчної протоки, встановити характер ураження великої соска дванадцятипалої кишки (БСДК) і підшлункової залози. За допомогою цього методу діагностують холедохолітіаз, стеноз термінального відділу холедоха і БСДК, рак головки підшлункової залози, поза-і внутрішньопечінкових проток, рак БСДК, періхоле-дохеальний лімфаденіт.

У терапевтичній практиці ретроградна панкреатохолангіо-графія є методом вибору для дослідження жовчовивідної системи у хворих з жовтяницею.

Черезшкірна гепатохолангіографія застосовується при інтенсивної і тривалої жовтяниці, обгрунтовано коли передбачається механічна обтурація жовчних шляхів. Дослідження дає можливість отримати рентгенологічну картину жовчного дерева, встановити рівень і по можливості причину обтурації. Небезпечним ускладненням є витікання жовчі в черевну порожнину і кровотеча. Зважаючи на це черезшкірна холангіографія проводиться на заключному етапі доопераційного обстеження з переходом при необхідності від обстеження до операції. Дослідження легше провести при різкому розширенні проток, яке зазвичай характерно для пухлинної обтурації позапечінкових жовчних шляхів. Особливе значення має черезшкірна гепатохолангіографія в хірургії рубцевих стриктур магістральних жовчних проток.

Диференціальна діагностика. Надпечінкова жовтяниця прак тично завжди обумовлена ??внутрішньосудинним або внутрішньоклітинним гемолізом. Основним етіологічним фактором надпеченочной жовтяниці є спадкові та набуті гемолітичні анемії. Крім того, вона може розвиватись при хворобах, пов'язаних з неефективним еритропоез (перніціозна анемія, ерітропо-етична порфірія, первинна шунтовая гіпербілірубінемія). Іншими рідкісними причинами збільшеного утворення білірубіну і жовтяниці можуть бути інфаркти різних органів (частіше легенів) і великі гематоми (наприклад, аневризма аорти), травматизація еритроцитів в порожнинах серця при протезуванні клапанів серця. При надпечінкова жовтяниці в крові збільшений вміст непрямого (незв'язаного) білірубіну, хоча печінку ме-таболізірует значно більше, ніж у нормі, кількість вільного пігменту. При масивному гемолізі гепатоцит не може екскретуватися весь захоплений білірубін, внаслідок чого у кров повертається і пов'язаний пігмент. Вміст білірубіну в сироватці крові поза кризів не перевищує 34-50 мкмоль / л (2 - 3 мг%), а в періоди криз різко зростає. Білірубін в сечі не виявляється. Зміст Уробіліноіди в сечі і калі різко підвищено за рахунок стеркобіліногена.

Клінічне значення має розмежування гемолітичних анемій і печінкової жовтяниці.

Гемолітичні анемії мають ряд загальних симптомів, що дозволяють відрізнити їх від інших видів жовтяниць. До них відносяться: 1) помірна жовтушність склер і шкіри поряд з більш

або менш вираженою блідістю і головне - з анемією, 2) різний ступінь збільшення селезінки, 3) звичайна або більш темне забарвлення калу; 4) збільшення числа ретикулоцитів в крові і посилений костномозговой еритропоез.

Найбільш достовірно про наявність гемолізу дозволяє судити встановлення укороченою тривалості життя еритроцитів з Сг. Залежно від інтенсивності гемолізу, і навіть від руйнування еритроцитів переважно в судинному руслі або в клітинах ретікулогістіоцітарной системи (система фагоцитують щих макрофагів) клінічні ознаки гемолітичних жовтяниць розрізняються. При внутрішньосудинному гемолізі відмітними симптомами є підвищення вмісту вільного гемоглобіну в плазмі крові, гемоглобінурія і гемосідерінурія. Виділяють дві великі групи гемолітичних анемій - спадкові та набуті. Велика частина спадкових гемолітичних анемій протікає з клітинним гемолізом (спадковий мікросфероці-тоз, гемоглобінопатії).

Придбані гемолітичні жовтяниці як у випадку аутоімунного гемолізу, так і при дії інфекцій та гемолітіче ських отрут розвиваються внаслідок розпаду нормальних еритроцитів. Серед придбаних гемолітичних анемій найбільш часто зустрічаються аутоімунні. При цих формах анемій антитіла виробляються проти антигенів власних незмінених еритроцитів. Залежно від спрямованості антитіл виділяють аутоімунні гемолітичні анемії з антитілами проти антигенів еритроцитів периферичної крові і ерітрокаріоцітов кісткового мозку.

За етіологічним ознакою виділяють ідіопатичну і симптоматичну форми аутоімунної гемолітичної анемії. Остання ускладнює перебіг хронічного лімфолейкозу, міелофіб-троянда, лімфогранулематозу, мієломної хвороби, системного червоного вовчака, хронічного активного гепатиту.

За серологическому ознакою розрізняють анемії, викликані неповними тепловими аглютиніни, тепловими гемолізини, із повними холодовим аглютиніни, з холодового двофазними гемолізинів. Гемолізіновие форми аутоімунних гемолітичних анемій протікають з ознаками внутрішньосудинного гемолізу.

Аутоімунні гемолітичні анемії, викликані неповними тепловими аглютиніни, є основною причиною аутоімунної жовтухи. Вони відрізняються подібною клінічною симптоматикою незалежно від форми. Характерно гостре і підгострий початок хвороби на тлі повного благополуччя: з'являється слабкість, болі в попереку, болі в області серця, задишка, серцебиття, часто лихоманка. Дуже швидко розвивається жовтяниця, яка помилково розцінюється як гострий вірусний гепатит. При підгострому перебігу розвитку жовтяниці передують артралгії, болі в животі, суб-фебрильна температура. Більш ніж у половини хворих відзначається спленомегалія. Значне збільшення печінки та селезінки на блюдается при симптоматичних формах. Критеріями достовірного діагнозу є позитивні результати проби Кумбса і аг-

регатгемагглютінаціонной проби. У клінічній практиці при гемолітичної жовтяниці найчастіше диференціальну діагностику слід проводити між різними формами аутоімунних гемолітичних анемій і спадковим мікросфероцітозом.

Печінкова (внутрішньопечінковий) жовтяниця характе терізуется ізольованими або комбінованими порушеннями захоплення, зв'язування та екскреції білірубіну з клітин печінки, і навіть регургітацією його. Залежно від механізму патологічного процесу в печінкових клітинах розрізняють три види печінкової жовтяниці: печінково-клітинну, холестатичну і ферментів-патической.

Печінкова жовтяниця є одним з найчастіших синдромів гострих і хронічних ушкоджень печінки. Вона може спостерігатися при гострому вірусному гепатиті, інфекційному мононуклеозі, леп-тоспірозе, токсичних, лікарських, алкогольних ураженнях печінки, хронічному активному гепатиті, цирозах, гепатоцеллю-лярні раку. Основне значення в патогенезі має порушення проникності або цілісності мембран гепатоцитів з виходом білірубінглюкуроніда в синусоїди, а потім у кров'яне русло.

Характерно помірне або різке підвищення вмісту загального білірубіну в сироватці крові з переважанням прямої фракції. У сечі виявляють білірубін, більша кількість Уробіліноіди за рахунок уробилиногена при нормальному чи злегка підвищеному виділенні стеркобіліна з калом.

Клінічна картина характеризується яскравою жовтяничній забарвленням шкіри, наявністю позапечінкових знаків (судинні зірочки, печінкові долоні, гінекомастія), рівномірним збільшен ням печінки, щільність якої залежить від давності захворювання, ознаками печінково-клітинної недостатності (геморагії, минуща енцефалопатія та ін.) Часто відзначається збільшення селезінки. При хронічних захворюваннях печінки поряд з жовтяницею виявляють симптоми портальної гіпертензії: варикозне розширення вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, виражену венозну мережу в області передньої черевної стінки, асцит. При біохімічному дослідженні поряд з гіпербілірубінемією виявляють ознаки цитолізу гепатоцитів: підвищення активності внутрішньоклітинних ферментів - АлАТ і АсАТ, ГДГ, ЛДГ; гіпер-ферремію. Зміна білкового обміну виражається діспротеіне-мией з гіпергаммаглобулінеміей, підвищенням показників тимолової проби, зниженням сулемової проби і зниженням синтет чеський функції гепатоцитів - гипоальбуминемией, зниженням протромбінового комплексу та активності інших ферментів системи згортання крові, ГІПОХОЛЕСТЕРИНЕМІЯ, зниженням активності холінестерази сироватки.

Холестатіч еская жовтяниця (в ну тріпеченочний холестаз) обумовлена ??порушенням формування жовчної міцели і порушенням екскреції жовчі безпосередньо з гепато-цита або внутрішньопечінкових жовчних ходів. Внутрішньопечінковий холестаз протікає з підвищенням в сироватці крові як пов'язаної, так і вільного білірубіну. Виділення уробілінових тіл з калом і сечею знижено або відсутній. Виявляється характерний клі-нико-біохімічний симптомокомплекс: свербіж шкіри, підвищення активності ферментів холестазу - лужної фосфатази, гаммаглу-тамілтранспептідази, лейцінамінопептідази та 5 '-нуклеотидази; жовчних кислот, холестерину. Холестатична жовтяниця часто спостерігається при гострих лікарських гепатитах (вплив аміназину, анаболічних стероїдів, андрогенів), холестатичної формі гострого вірусного гепатиту, токсичних пошкодженнях, первинному біліарному цирозі печінки. Рідкісні форми внутріпеченоч-ного холестазу представлені первинним склерозуючим холаігі-том, ідіопатичним доброякісним рецидивуючим холесте-зом (синдром Саммерскілла); хворобою Каролі (вроджене розширення внутрішньопечінкових жовчних проток), холестазом вагітних. Крім того, внутрішньопечінковий холестаз може бути при сепсисі і важких гострих бактеріальних інфекціях, альвеококкозе і амілоїдозі печінки, саркоїдозі, муковісцидоз.

Ферментопатичні печінкові жовтяниці

(Див. Пігментні гепатози) обумовлені недостатністю ферментів, відповідальних за захоплення, кон'югацію або екскрецію білірубіну. Гипербилирубинемия викликана переважним порушенням однієї з фаз внутріпечеіочного обміну білірубіну. Основними захворюваннями є синдроми Жильбера, Криглера-Наджара (II типу), деякі види лікарської жовтяниці з не-кон'югованій гіпербілірубііеміей; синдроми Дабина-Джонса і Ротора (див. 4.1.

Подпеченочіая (механічна) жовтяниця розвиваю ється при наявності перешкод току жовчі з жовчних ходів в дванадцятипалу кишку. Для механічної жовтяниці характерне підвищення в сироватці крові переважно пов'язаного білірубіну і меншою мірою - вільного. Виділення уробілінових тіл з калом і сечею знижено або відсутній, виявляється білірубінурія.

Етіологічними факторами підпечінкової жовтяниці є: 1) обтурація печінкового або загального жовчного протоку, ампули фатерова соска (дуоденальний сосочок) зсередини камінням, пухлиною паразитами; здавлення жовчних протоків ззовні (рак підшлункової залози, рак жовчного міхура, рак великого дуоденального соска, кіста підшлункової залози, гострий панкреатит, хронічний панкреатит індуративний, пухлини дванадцятипалої кишки, лімфогранулематоз, рак печінки, паразитарні та непаразітар ні кісти печінці), 3) рубцеве звуження загального жовчного протока післяопераційними рубцями, спайками (як зовні, так і зсередини), 4) атрезія (гіпоплазія) жовчних шляхів.

Діагностична програма при печінковій і підпечінкової жовтяниці. Розпізнавання механічної жовтяниці може бути представлено у вигляді двох основних етапів. Перший з них полягає у встановленні механічного характеру жовтяниці, другий - у з'ясуванні локалізації обтурації і її конкретної причини.

Глава 3. ОСНОВНІ гепатологічного СИНДРОМИ <br> 3.1. ЖОВТЯНИЦЯ

Для першого етапу певний значення мають клінічні дані і біохімічні дослідження, наведені вище.

УЗД відіграє роль відсіює тесту в диференціальної діагностики печінкової і підпечінкової жовтяниць і повинно здійснюватися на початку обстеження хворого. При вказівці на дифузне ураження печінки і при незмінених жовчних протоках найбільш імовірна печінкова жовтяниця, причини якої можуть бути з'ясовані за допомогою біопсії печінки.

При відсутності істотних причин, що пояснюють жовтяницю, або при розширенні жовчних проток після УЗД проводиться езофагогастродуоденоскопія, що дозволяє визначити патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: варикозне розширення вен стравоходу, пухлини шлунка, дуоденального сосочка, деформацію шлунка, дванадцятипалої кишки внаслідок здавлений-

ня ззовні. Гастродуоденоскопия дозволяє виявити рак дуоденального сосочка або дванадцятипалої кишки. При цьому необхідно провести біопсію і гістологічне дослідження; нормальні результати дослідження не виключають рак, так як поразка може бути в підслизовому шарі. Крім того, оцінюється можливість проведення ретроградної панкреатохолангіографіі.

Якщо причина жовтяниці не уточнена, то проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія, що дозволяє досліджувати жовчні ходи і протоки підшлункової залози. Завдяки цьому методу можна виявити стеноз холедоха, камені жовчного протоку, рак підшлункової залози. При обгрунтованій підозрі на рак підшлункової залози повинна бути зроблена селективна ангіографія. Це дослідження уточнює можливості оперативного втручання. При невдалої ретроградної холангіопанкреа-тографіі (РХПГ) для уточнення причин обструкції можна застосувати чрескожную гепатохолангіографію.

Лапароскопія застосовується в тих випадках, все коли вико ванні методи інструментального дослідження не дозволили поставити правильний діагноз.

Узагальнені дані про диференціальної діагностики при печінковій і підпечінкової желтухах представлені на схемі.