Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Спектр лікарських ушкоджень печінки надзвичайно широкий і включає, як і при інших впливах, різну ступінь пошкодження.

Лікарський пошкодження необхідно мати на увазі при встановленні етіології будь-якого гострого та хронічного захворювання печінки.

Ліки, що викликають ураження печінки, поділяються на дві групи: перша група - справжні гепатотоксинів, що викликають облігатні реакції, і друга група - гепатотоксинів, що залежать від ідіосинкразії з факультативними реакціями.

Лікарські реакції, викликані препаратами першої групи, визначаються дозою та часом прийому ліків, відтворюються в експерименті і розвиваються у більшості осіб.

Лікарські реакції при прийомі препаратів другої групи не залежать від дози препарату, розвиваються лише у небагатьох осіб, особливо чутливих до даного препарату. Частота гепатоток-сических ушкоджень при використанні цих ліків становить 0,1%, але прояви мінімальних порушень функцій печінки досягають 10%.

Механізм гепатотоксичних ушкоджень. Перша група включає ліки, які виступають як гспатоток-

сипи опосередкованої дії. Це головним чином метаболіти та споріднені з ними сполуки, що викликають ураження гепатоцитів шляхом інтерференції з яким-небудь процесом обміну речовин. Серед гепатотоксинів опосередкованої дії виділяють цітоток-січескій, холестатичні і канцерогенні.

До цитотоксичних ліків відносяться пуромицин і тетрациклін; до холестатичним - анаболічні стероїди, алкілірованних в позиції С-17, Літохолевая кислота. Ці речовини викликають ураження печінки за допомогою виборчого порушення секреції в жовчні канальці.

У другій групі факультативних гепатотоксинів виділяють дві підгрупи. Перша підгрупа включає ті речовини, які викликають ураження печінки за рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості. Характерно розвиток гранулематозного запалення з присутністю великої кількості еозинофілів та інших алергічних реакцій з лихоманкою, висипом, еозинофілією.

Факультативні гепатотоксинів другої підгрупи викликають медикаментозне ураження печінки за рахунок токсичних метаболітів, що утворюються в процесі біотрансформації лікарських засобів в печінці. У розвитку ураження печінки в цих випадках може грати роль зниження глутатіонових фрагментів гепатоцитів, кон'-югірующіх токсичні метаболіти. Гепатотоксинів ідіосинкразії, наприклад хлорпромазин, також можуть надавати ушкоджує ефект шляхом утворення потенційно токсичних метаболітів, у той час як інші метаболіти нетоксичні або малотоксичні. Цілком ймовірно, що індивідуальна переносимість ліків визначається швидкістю перетворення токсичних метаболітів.

Припускають також, що реактивні метаболіти виступають в ролі гаптенів, що зв'язуються з макромолекулами клітин і утворюють антигени. Таким чином індукуються імунопатологічні реакції, які ведуть до поразки клітин печінки [Davis V., 1983]. У ряді випадків порушення метаболізму ліків генетично детерміновані.

7.2.1. Гепатотоксичні реакції, що залежать від дози ліків (облігатні)

Саліцилати. При використанні 2 г саліцилатів у добу розвивається фокальний гепатоцелюлярний некроз у 2 / з пацієнтів. Хворі з порушеним обміном колагену в печінці особливо чутливі до цих препаратів. Стеатоз печінки, у тому числі розвиток синдрому Рейя, було виявлено у дітей, які лікувалися саліцилатами.

Тетрациклін. Великі дози тетрацикліну викликають ураження, схоже з картиною гострої жирової дистрофії печінки у вагітних, з центральними і проміжними некрозами і згодом з жировими включеннями в цитоплазмі гепатоцитів. Можливий розвиток печінкової недостатності. Для профілактики цього ускладнення добова доза препарату не повинна перевищувати 2 г при прийомі через рот і 1 г при внутрішньовенному введенні.

Антиметаболіти. Шкідливу дію на печінку таких препаратів, як 6-меркаптопурин, метотрексат, уретан, як відомо, призводить до зміни біохімічних показників - підвищення активності амінотрансфераз і лужної фосфатази сироватки, затримці бромсульфалеина і дуже рідко до підвищення рівня білірубіну в сироватці крові. У числі морфологічних змін печінки описані некрози і ожиріння гепатоцитів, запальна інфільтрація з фіброзом портальних трактів після застосування мето-трексата і 6-меркаптопурин, може також пошкоджуватися епітелій судин. Ураження печінки розвивається не тільки відразу ж після прийому препарату, але і протягом 3 тижнів після припинення лікування; в цих випадках дія препарату важко відрізнити від природного перебігу захворювання.

7.2.2. Ураження печінки, зумовлені лікарської ідіосинкразією (факультативні)

Факультативні лікарські ураження печінки можуть виникати при впливі будь-яких ліків. Особливості метаболічних і імунних реакцій визначають характер змін у печінці. У більшості випадків кожному препарату властивий певний тип ураження печінки. Однак ряд препаратів може викликати різні морфологічні зміни в печінці, залежно від індивідуальної чутливості хворого. Так, наприклад, галотан (фторотан), ізоніазид і парацетамол можуть викликати центролобу-лярні і важкий масивний некроз печінки; мстілдофа - гострий або хронічний гепатит, а у ряді випадків - важкий масивний некроз печінки. Принципи класифікації лікарських захворювань печінки різні; в клінічній практиці найбільш корисною для лікаря є класифікація, заснована на клініко-морфологічному принципі, розглядає гострі і хронічні ураження печінки.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛІКАРСЬКИХ УРАЖЕНЬ ПЕЧІНКИ

Гострі лікарські ураження печінки

Вірусоподібних (цитолітичний) гострий гепатит

Простий (каналікулярний) холестаз

Холангіолітіческій (гепатоканалікулярний) гепатит

Гранулематозний гепатит

Фосфоліпідоз Хронічні лікарські ураження печінки

Хронічний активний гепатит

Хронічний персистуючий гепатит

Хронічний холестаз

Фіброз печінки

Цироз печінки Гепатоваскулярние поразки

Веноокклюзіонная хвороба (синдром Бадда-Кіарі)

Пеліоз

Тромбоз печінкової вени

Пухлини

Фокальна модулярная гіперплазія Аденома

Гепатоцелюлярний рак ангіосаркоми