Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Рентгенологічне дослідження давно і по праву завоювало міцні позиції в розпізнаванні хвороб стравоходу Загальнодоступність і простота, нешкідливість і висока ефективність - безсумнівні переваги рентгенологічного методу. З його допомогою можна вивчати анатомію і функцію органів в їх єдності і розглядати стравохід у його взаємозв'язках з оточуючими органами. Фізіологічність методу очевидна - він забезпечує спостереження за рухом контрастної речовини, тобто за виконанням стравоходом його основний, пропульсівной функції

Головним показанням до проведення дослідження є, звичайно, дисфагія. До показань належать також чужорідне тіло в глотці і стравоході, торакальні болю неясного генезу, кровотеча з верхніх відділів травного каналу, підозра на недостатність кардії або ахалазію стравоходу, компресійний медіастинальної синдром, передбачувана грижа стравохідного отвору діафрагми, а також анамнестичні вказівки на хірургічну операцію або променеве лікування пухлини стравоходу. Рентгенологічне дослідження стравоходу має важливе значення у виявленні внутрішньогрудних лімфаденопатія, пухлин і кіст середостіння. Воно допомагає діагностиці аномалій дуги аорти та її гілок і у визначенні ступеня збільшення серця, особливо при мітральних пороках.

Методика ісследованія1. Методику дослідження лікар-рентгенолог визначає з урахуванням даних анамнезу і клінічної картини хвороби. Методика повинна об'єктивно відобразити стан стравоходу при різних захворюваннях і в різні фази їх розвитку Однак при всій індивідуалізації дослідження повинні дотримуватися загальні правила. Всі відділи стравоходу треба досліджувати до і після прийому контрастної маси. Дослідження має прово-

диться в різних положеннях хворого (вертикальному, горизонтальному на спині і животі) і при різних напрямках пучка рентгенівського випромінювання. Вертикальне положення особливо показано при стриктурах стравоходу, а горизонтальне - для вивчення його моторики і виявлення ковзних хіатальной гриж. Запорукою успіху є раціональне поєднання рентгеноскопії і рентгенографії, причому знімки доцільно виконувати прицільно під контролем телевізійного або флюороскопіческіе екрану.

Рентгенологічне дослідження проводять хворому натщесерце. Це на перший погляд необов'язкове вимога має важливе значення. Нерідко в основі, здавалося б, стравохідних скарг лежить ураження проксимального відділу шлунка {яскравий приклад - рак кардії, що переходить на абдомінальний сегмент стравоходу). Тому за рентгеноскопія стравоходу в багатьох випадках проводять рентгеноскопію шлунка, який повинен бути вільний від їжі.

Рентгенологічне дослідження починають з вивчення органів і судин грудної порожнини, оскільки їх стан впливає на положення, форму і контури стравоходу. Сам стравохід при просвічуванні і на знімках в нормі невиразний, оскільки ступінь поглинання рентгенівських променів його стінками близька до такої сусідніх тканин. Зображення стравоходу до прийому контрастної речовини може бути отримано на комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах, але на сучасному етапі вони не дають потрібних відомостей про слизовій оболонці стравоходу і його функціональному стані.

Отже, як і раніше основою дослідження стравоходу залишається штучне контрастування. В якості контрастних засобів можуть бути використані водні суспензії сульфату барію, органічні сполуки йодовмісні і повітря. Класичний варіант методики полягає в наступному. Пацієнт робить один невеликий ковток рідкої водної суспензії сульфату барію (1 частина барію на 1 частину води). Лікар орієнтовно оцінює акт ковтання, просування сульфату барію по горлянці і стравоходу, функцію їжі-водно-шлункового переходу і надходження контрастної маси в шлунок. Доцільно починати із застосування саме рідкої водної суспензії. По-перше, у разі стриктури стравоходу немає небезпеки закупорки вузького просвіту, що зробить неможливим вивчення постстенотіческая відділів. По-друге, при необхідності відразу здійснюється перехід до рентгеноскопії шлунка. Деякі автори при підозрі на невелике звуження стравоходу пропонували прийом таблетки сульфату барію. Вона на деякий час (до поділу на дрібні крупинки) затримується над звуженим ділянкою.

Перший крок визначає подальші методичні прийоми. За допомогою 1-2 ковтків рідкої суспензії визначають характер акту ковтання, симетричність заповнення гортаноглотки, тривалість зупинки контрастної маси в надгортанних поглибленнях і

грушовидних синусах, положення, форму, контури і функцію трахеального сегмента стравоходу. Потім використовують густу водну суспензію сульфату барію (3 частини сульфату барію на 1 частину води). Вона повільно просувається по стравоходу, особливо при горизонтальному положенні хворого, що створює можливість без зайвої квапливості зробити огляд всіх відділів стравоходу і зробити знімки в різних проекціях-Разом з тим для отримання подвійного контрастування доцільно на якомусь етапі дослідження використовувати розбавлену суспензія (1 частина сульфату барію на 2 частини води). У результаті отримують знімки, що відображають всі фази діяльності стравоходу: релаксацію (розкриття) при вступі контрастної речовини, пневморельеф, контракцію (скорочення) і фазу повного спадання, або рухової паузи (рис. 1) За даними рентгенографії оцінюють положення, форму, величину і обриси стравоходу. Контур тіні контрастної речовини дозволяє судити про стан внутрішньої поверхні стравоходу. Велику роль відіграє ретельне вивчення рельєфу поверхні, зокрема розташування, числа, форми, контурів і еластичності складок слизової оболонки. Судження про функції стравоходу базується в основному на даних рентгеноскопії. В даний час вони реєструються на серії швидко вироблених прямо за екраном флюорограм, магнітній плівці або на кіноплівці.

Розроблені та багато допоміжних методичні прийоми. Одним з них є подвійне контрастування. У стравохід вводять зонд і через нього 10 мл водної суспензії сульфату барію. Одночасно просять хворого зробити вдих при закритій голосової щілини (проба Мюллера) і в той же момент вдувають через зонд 150-200 см3 повітря. Цим досягається виключно пластичне зображення стравоходу і кардії. Вдування повітря в стравохід можна комбінувати із введенням закису азоту в середостіння (пневмомедіастінографія). Ця методика отримала назву паріетографіі стравоходу, оскільки дозволяє отримати зображення його стінок. За особливими показниками її використовують для визначення проростання раку стравоходу в навколишні тканини перед майбутньою операцією або променевою терапією. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії різко обмежили сферу застосування паріетографіі. При найменшій підозрі на вроджену фістулу або утворився свищ, що йде із стравоходу в міді-астінальную клітковину або трахеобронхіальне дерево, як контрастної речовини використовують масляні йодовані з'єднання типу йодоліпол або водорозчинні трійодірованние органічні сполуки.

Рентгеноанатоміі і рентгенофізіологія стравоходу. Нормальний стравохід натщесерце являє собою вузьку трубку зі спали стінками, які не дають зображення на звичайних рентгенограмах. Після прийому контрастної маси спочатку контури ріруются стінки та кишені глотки, а потім з'являється стрічкоподібна тінь стравоходу довжиною близько 25 см і шириною в різних відділах 1 - 3 см (рис. 2. Ця тінь інтенсивна і однорідна, якщо не вважати окремих скупчень повітря, заковтує разом з сульфатом барію, що відображаються у формі округлих або довгастих просвітлінь.

 

Глава 4. Рентгенологічне дослідження стравоходу

Стравохід прийнято ділити на три частини - шийну, грудну і черевну і на 9 сегментів - трахеальний (надаортальний), аортальний, межаортобронхіальний, бронхіальний, подбронхіаль-ний, ретрокардіального, наддіафрагмальние, внутрідіафрагмаль-ний, абдомінальний (рис. . Шийна частина є безпосереднім продовженням глотки і розташована кпереди від тіл хребців. У місці переходу глотки в стравохід, на рівні VI шийного хребця, на задньому контурі тіні стравоходу визначається плоске вдавление довжиною близько 1 см від перстневидно-глоткової м'язи. На тому ж рівні, але на передній стінці може бути помітна виїмка, що утворилася в результаті тиску нижнього краю перстневидного хряща. Трохи нижче іноді визначається легка хвилястість контуру передньої стінки через трансмиграции слизової оболонки над вентральних підслизовим венозним сплетенням. Зменшення просвіту стравоходу на висоті перстневидно-глоточной м'язи називають першим фізіологічним звуженням. Ця ділянка довжиною 1-3 см являє собою верхній стравохідний сфінктер.

Далі трахеальний сегмент проходить по серединній лінії позаду трахеї в заднє середостіння. Аортальний сегмент злегка відхиляється вправо, і на його лівій передньо поверхні відзначається плоске вдавление від дуги аорти (друге фізіологічне звуження). Трохи нижче на контурі стравоходу буває неглибоке вдавление від лівого головного бронха (третє фізіологічне звуження).

Глава 4. Рентгенологічне дослідження стравоходу

На задньому знімку з боків від тіні стравоходу вимальовуються дві світлі смужки - відображення жирового прошарку між стравоходом і медіастинальної плеврою. Ретро-кардіальний сегмент по довгій плоскій дузі огинає задню поверхню серця, поступово відхиляючись вліво до стравохідного отвору діафрагми. На кордоні з наддіафрагмальние сегментом (приблизно на 2-4 см вище діафрагми) тубулярная частина стравоходу закінчується. Наддіафрагмальние сегмент утворює при вдиху (особливо в горизонтальному положенні) грушоподібне розширення - так звану стравохідно ампулу, триваючу до стравохідного отвору (рис. 4) Місце переходу багатошарового плоского епітелію стравоходу в одношаровий шлунковий епітелій на рентгенограмах не видно, тим більше що в нормі слизова оболонка переміщується на 1-3 см в краніальному або дистальному напрямку при скорочення і розслаблення передодня. Але іноді відповідно кордоні між двома видами епітелію на контурах ампули виявляються різко окреслені втягнення глибиною 0,2-0,4 см (нижнє стравоходу кільце, або кільце Шацькі) (рис. 5). Ці втягнення не переміщуються, але зникають при спадении ампули.

Діаметр стравохідного отвору можна приблизно визначити по ширині внутрідіафрагмального сегмента в фазі його розслаблення ня в момент видиху.

Глава 4. Рентгенологічне дослідження стравоходу

Цей сегмент має довжину 1 -1,5 см, пухко фіксований до діафрагмі фіброзної манжеткою (стравохідно-діафрагмальної мембраною Лаймера) і відповідає четвертому фізіологічного звуження. Рівень стравохідного отвору збігається з точкою, що позначає максимальний вигин на правому контурі стравоходу. Якщо останній не робить кутового вигину, а відхиляється по дузі, то шукана точка знаходиться в місці перетину двох ліній, спрямляющий цю дугу.

Поддіафрагмальний сегмент опускається вліво і вперед. Його тінь перетинає зображення поперекової частини лівої половини діафрагми і її проміжної ніжки. Правий контур сегмента переходить в малу кривизну шлунка, а лівий становить з контуром зводу шлунка кардіальної вирізку (кут Гіса). У здорових людей цей кут гострий і не перевищує 90 °. Наддіафраг-мінімальний, внутрідіафрагмальний і поддіафрагмальний сегменти в сумі називають стравохідно-шлунковим переходом або передоднем і розглядають як нижній стравохідний сфінктер.

Контури тіні стравоходу скрізь рівні і при тугому наповненні злегка опуклі. Хвилястість контурів пояснюється перистальтическими скороченнями. Після проходження порції контрастної маси на поверхні слизової оболонки в межскладочних проміжках залишається наліт сульфату барію.

Глава 4. Рентгенологічне дослідження стравоходу

Завдяки цьому на знімках з'являється зображення складок слизової оболонки. У нормі вони вузькі, злегка звивисті, орієнтовані по довго-ку стравоходу. Число складок не перевищує 3-4, обриси їх хвилясті і мінливі в різні фази моторної активності органу.

Рентгенологічний метод дає можливість дослідити функцію стравоходу. При вертикальному положенні в момент ковтальних рухів верхній стравохідний сфінктер розслаблюється, і контрастна маса під дією сили тяжіння і внаслідок скорочення глотки надходить у стравохід і заповнює його суцільним або майже суцільним стовпом (див. рис. 2. Потім верхній сфінктер замикається і реєструються глибокі хвилі перистальтики, які рухаються по стравоходу ритмічно в дистальному напрямку зі швидкістю 2-4 см в секунду. У горизонтальному положенні сила тяжіння вже не грає колишньої ролі. Пасаж сульфату барію забезпечується більш глибокими перистальтическими і тонічними скороченнями м'язової оболонки. Перед нижнім стравохідним сфінктером контрастна маса на короткий час затримується. Рідка водна суспензія сульфату барію проходить шийну і грудну частину стравоходу за 1 -3 с, а густа - за 5-10 с.

 

Глава 4. Рентгенологічне дослідження стравоходу

При глибокому вдиху внутрішньо-і поддіафрагмальний сегменти спадаются, а наддіафрагмальние утворює ампулу. На кордоні тубулярної частини стравоходу і ампули іноді буває кільце скорочення - воно, як і нижній сфінктер, запобігає потраплянню в стравохід шлункового вмісту (див. рис. 5). При видиху нижній сфінктер розслаблюється і контрастна маса окремими порціями або суцільним струменем поступає в шлунок. Коли хвиля перистальтики доходить до кардії, нижній сфінктер знову замикається. Холінергічні препарати (ацетилхолін, мехолін тощо) посилюють перистальтику і підвищують тонус стравоходу, у той час як холіноблокуючу (атропін, метацин) знижують тонус і призводять до послаблення перистальтики.

Аналіз рентгенограм стравоходу. При розгляді рентгенограм перш за все визначають вид знімку (оглядовий або прицільна), проекцію дослідження і ступінь заповнення стравоходу контрастною масою. На оглядовому знімку відображений увесь стравохід або вся його грудна частина з пов'язаними з нею структурами. На прицільних рентгенограмах видно лише цікавить лікаря відділ стравоходу. Найбільш широко використовують зйомку в прямій, бічній і косих проекціях. По кожному знімку окремо і за сукупністю всіх виконаних рентгенограм визначають положення, форму і величину порожнини стравоходу, контури його внутрішній поверхні, стан рельєфу слизової оболонки. Отримані дані зіставляють з даними анамнезу та клінічної картиною хвороби.

Рентгенологічні синдроми різних уражень стравоходу описані нижче стосовно до конкретних захворювань. Тут же слід підкреслити, що на стравохід роблять сильний вплив сусідні органи. При виявленні зсуву і деформації стравоходу треба перш за все встановити, пов'язані вони з патологією самого органу чи зі змінами в сусідніх тканинах. Збільшена щитоподібна залоза відтісняє шийну частину стравоходу назад і латерально. Крайові остеофіти хребців обумовлюють вдавлення на задній стінці стравоходу. Гло точно-стравохідні спайки обмежують смещаемость стравоходу при ковтанні і призводять до нерівності його заднього контуру. Цироз верхівок легенів і апікальні плевральні нашарування супроводжуються перетягуванням і деформацією трахеального сегмента. Дислокації стравоходу часто пов'язані з ателектазами легенів, фібро-і пневмотораксом, випітним плевритом.

Ряд важливих діагностичних ознак спостерігається при аномаліях і захворюваннях серця і судин. Подвійна дуга аорти викликає циркулярний звуження аортального сегмента. Правобічна дуга аорти викликає вдавление на правій стінці цього сегмента, а додаткова права підключична артерія - вдавление у вигляді косо йде догори і зліва направо смуги (штикообразная деформація стравоходу над дугою аорти). Загальне збільшення серця призводить до зміщення дозаду всіх дистальних сегментів, а розширення лівого передсердя - до дугообразному оттеснению назад і вправо ретрокардіального сегмента. Не залишається стравохід без змін при аневризмі аорти і при її різкому розширенні і подовженні, що виникли в результаті атеросклерозу. При значному вигині нижнього відділу грудної аорти спостерігається типове дугоподібне зміщення наддіафрагмальние сегмента вліво і вперед.

Загальновідомі дислокації і деформації стравоходу при пухлинах і кістах середостіння, а також гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У цих випадках рентгенологічне дослідження стравоходу допомагає уточнити положення, форму і величину патологічного утворення. Зокрема, за картині контрасти-рованного стравоходу вдається підтвердити метастатичне ураження медіастинальної лімфатичних вузлів при раку бронха, шлунка, молочної залози і пр. Збільшення біфуркаційних лімфатичних вузлів обумовлює зміщення дозаду і поява вдавлений на передній стінці бронхіального і подбронхіального сегментів.

Отже, при діагностиці аномалій розвитку і хвороб стравоходу необхідно завжди починати з загальної рентгеноанатоміческой орієнтування та визначення стану прилеглих до нього органів і тканин.