Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Питання морфологічної класифікації хронічного гастриту-складний. Існують форми хронічного гастриту, які визнаються практично всіма морфологами; в той же час виділяють форми, які практично не мають ніякого відношення до гастриту. Принципи класифікацій і питання термінології також неоднозначні. WM Weinstein (1983) виділяє три форми: ерозивні, неерозівний і специфічні. W. С. McDonald, С. Є. Rubin (1987) до цих трьох форм гастриту додають ще дві - коррозівний і флегмонозний, які слід вважати виключно гострими, а специфічні гастрити перейменовують в гіперпластичні. R. Whitehead (1979), давши докладне опис гастробіоптатов, пропонує складну класифікацію, в якій враховує чотири критерії: тип слизової оболонки, ступінь розвитку гастриту, його активність, наявність і тип метаплазії. В. С. Morson, JMP Dawson (1979) виділяють лише три форми хронічного гастриту, але атрофічний підрозділяють на підтипи, які здаються спірними щодо належності їх до гастриту. У вітчизняній літературі з морфології загальновизнаною є класифікація Ц. Г. Масевич (1967), що виділяє поверхневий, хронічний гастрит з ураженням залоз без атрофії слизової оболонки, атрофічний (без перебудови і з перебудовою епітелію), атрофічний-гіперпластичний і гіпертрофічний.

Поверхневий гастрит. Це сама рання стадія розвитку хронічного гастриту. Гістологічна діагностика її стала можливою виключно завдяки впровадженню в клінічну практику гастроскопії. Слизова оболонка шлунка в цій стадії має нормальну товщину, іноді злегка потовщена. Покров-но-ямковий епітелій з помірно вираженими дистрофічними змінами, з ь ^ сокоціліндріческого він перетворюється на кубічний або ущільнюється. Ядра збільшені, гіперхромні. У цитоплазмі над ядрами - ШИК-позитивний матеріал, який вказує на гіперсекреція слизу. Слиз видно і на поверхні епітелію. Рідше секреція пригнічена, і виявляється вузька смужка мукоїди в апікальної частини клітин, визначається велика кількість РНК. У власній пластинці слизової оболонки на рівні валиків відзначається виражена лімфоплазмоцітарная інфільтрація (рис. 74). Залози тіла і антрального відділу шлунка при поверхневому гастриті інтактних

Описані зміни характерні для неактивного гастриту або періоду ремісії. Активний гастрит (загострення) характеризується набряком строми, вираженим полнокровием судин, значним збільшенням клітин інфільтрату, появою великої кількості полінуклеарних лейкоцитів, вираженим лейкопен-Дезом (проникненням лейкоцитів в епітеліальні клітини). Іноді лейкоцити скупчуються в області ямок у вигляді агрегатів, що нагадують крипт-абсцеси при колітах. Крипт-абсцеси розкриваються в просвіт шлунка, покривно-ямковий епітелій некротизується, на висоті валиків утворюються ерозії.

Вважається, що глибока зона слизової оболонки шлунка в процес не залучається. Проте вже на стадії поверхневого гастриту відзначається транслокація додаткових клітин з області перешийка в середню третину тіла залоз, зменшення стимульованої гістаміном секреції соляної кислоти і пепсиногену, що вказує на залучення в патологічний процес парієтальних і головних гландулоцитов.

Гастрит з ураженням залоз без атрофії (дифузний). Ця форма вперше запропонована В. П. Салупере (1963) і виділяється лише у вітчизняній літературі. Він є проміжною стадією між поверхневим і атрофічним гастритом. Валики мають звичайну форму, епітелій, що вистилає їх, сплощений, ямки іноді поглиблені. Поліморфно-клітинний інфільтрат з області валиків проникає в глибокі шари власної пластинки між залозами, при цьому уражуються всі гландулоціти (рис. 75).

Додаткові гландулоціти гіперплазованих. Виражена значна їх транслокація, в деяких залозах додаткові клітини опускаються аж до дна, витісняючи головні і парієтальні гландулоціти. Головні гландулоціти вакуолізуються, в них міститься багато РНК, а в цитоплазмі з'являються ШИК-позитив-ні включення нейтральних полісахаридів. При електронно-мікроскопічному вивченні в цитоплазмі цих клітин поряд з зімогенние виявляється незрілий і зрілий мукоїди, а в над' ядерної області - розвинений пластинчастий комплекс (комплекс Гольджі).

20.4. Патологічна анатомія

Поява в цих клітинах елементів, характерних для головних (зимоген, РНК, ергастоплазма) і додаткових клітин (нейтральні мукополісахариди, добре розвинений пластинчастий комплекс) свідчить про те, що це незрілі головні клітини перешеечной відділів залоз [Аруін Л. І., Шаров В. Н., 1971], в результаті уповільнення диференціації вони займають територію зрілих клітин.

Таким чином, поява фокусів мукоідізаціі залоз, наявність незрілих додаткових і головних гландулоцітов свідчать про порушення диференціації секреторної функції клітин.

Атрофічний гастрит. Головною, а в багатьох випадках єдиною, відмінністю цієї форми гастриту є атрофія спеціалізованих клітин в глибоких шарах слизової оболонки шлунка. У власній пластинці слизової оболонки визначається поліморфно-клітинний інфільтрат, якісний і кількісний склад якого залежить від активності процесу і ступеня вираженості атрофії. Залежно від активності процесу майже всі закордонні автори [Morson BC, Dawson JMP, 1979; Weinstein WM, 1983; Lee FD, 1985; McDonald W. C, Rubin С. Є., 1987J пропонують виділяти три варіанти гастриту: активний гастрит (загострення), неактивний (ремісія) і атрофію шлунка.

20.4. Патологічна анатомія

За ступенем вираженості виділяють атрофію слабку, помірну та виражену. При слабкій атрофії шлунка залози лише злегка вкорочені, обрамлені тонкими фіброзними прошарками. У фундального залозах відзначається помірна гіперплазія додаткових гланди-лоцитов, головні парієтальні гландулоціти здебільшого збережені, лише деякі з них замінені мукоїдному. При вираженій атрофії видно масивні поля склерозу і поліморфно-клітинний інфільтрат на місці колишніх залоз. Збережені залози короткі, парієтальні та головні клітини цілком витіснені слізеобразующіх. Помірна атрофія займає проміжне становище, тобто разом з зберіганню фундальним зустрічаються залози, представлені тільки додатковими клітинами.

Пропоноване вище розподіл достатньою мірою умовно. Для виключення суб'єктивності в оцінці ступеня залізистої атрофії і пошкодження власної пластинки В. С. Morson і JMP Dawson (1979) рекомендують використовувати спеціальне забарвлення, що дозволяє виявити ретикулярні волокна.

Таким чином, характер ураження фундального залоз при атрофічному гастриті (витіснення спеціалізованих головних і парієтальних клітин додатковими) має на увазі, що для ат-рофіческого гастриту обов'язковою умовою є пілоріче-ська метаплазія тіла і дна шлунка. Цю обставину слід враховувати, тому що біоптат істинної слизової оболонки тіла шлунка може бути інтерпретований як відбувається з

антрального відділу. Виявляються при цьому залози пілоричного типу прийнято називати псевдопілоріческімі.

Активний гастрит. Ознаки активності атрофічного гастриту аналогічні таким при поверхневому гастриті: виражений набряк і повнокров'я судин, дифузна лімфоплазмо-цітарная інфільтрація з домішкою еозинофілів і великої кількості полінуклеарних лейкоцитів всій товщі власної пластинки аж до m. mucosae, виражені деструктивні зміни покривного епітелію, іноді утворення ерозій на поверхні.

Неактивний гастрит (ремісія). Слизова оболонка шлунка при першого ступеня атрофії має звичайну товщину, при інших - значно стоншена. Рельєф слизової оболонки згладжений, валики сплощені і вкорочені. Шлункові ямки спочатку поглиблені і штопорообразно звивистих, в подальшому вони стають широкими і дрібними. Покривно-ямковий епітелій сплощений, секреторна функція клітин пригнічена, ШИК-позитив-ний матеріал виявляється лише у вигляді вузької апікальної облямівки. Лімфоплазмоцітарная інфільтрація власної пластинки помірна. Цитоплазма збережених гландулоцітов вакуолізуються-вана (рис. 76); при електронно-мікроскопічному дослідженні в парієтальних гландулоцітов відзначають розрідження цитоплазми в перінуклеарное зоні і навколо внутрішньоклітинних канальців, зменшення кількості тубуловезікул і мікроворсинок, редукцію кри-стмітохондрій [Аруін Л. І., Шаров У . Г., 1971].

Описаний вище атрофічний гастрит нерідко називають гастритом без перебудови епітелію, хоча, як зазначалося вище, перебудова фундального залоз відбувається одночасно з розвитком атрофії.

Атрофічний гастрит з перебудовою епітелію. Поряд з типовим покривно-ямковим і залозистий епітелій при хронічному атрофічному гастриті у слизовій оболонці шлунка з'являються каемчатая циліндричні, муцінпродуцірующіе келихоподібних клітини і клітини з еозинофільної зернистістю (клітини Панета), властиві кишковому епітелію, тому ці осередки прийнято називати осередками кишкової метаплазії, або енте- ролізаціі епітелію (рис. 77 Характер і ступінь вираженості кишкової метаплазії (КМ) дуже варіабельні. КМ може носити вогнищевий характер, ці осередки (мультифокальна КМ) локалізуються в області валиків, ямок і / або в області залоз, нагадуючи за структурою кишкові крипти. Іноода КМ має суцільний характер, нагадуючи слизову оболонку кишки. Вогнища КМ слизової оболонки шлунка в морфофункциональном відношенні неоднорідні; виділяють два варіанти: гонкокішечний і товстокишковий типи [Abe M. та ін, 1974]. Для тонкокишечного типу КМ характерні наявність клітин Панета, типова ультраструктурні (чітко виражена поперечна смугастість мікроворсинок) і ферментохіміческая характеристика (висока активність лужної фосфатази, лейцінамінопептідази, тіамінпірофосфа тази, р-глюкуронідази, трегалази тощо) циліндричних каемчатая клітин, особливості секреції келихоподібних клітин ( нейтральні і кислі несул'фатірованние муцини).

 

20.4. Патологічна анатомія

Товстокишковій метаплазія представлена ??криптами, в яких практично немає циліндричних каемчатая клітин, а присутні в основному келихоподібних, які продукують сульфатіро-ванні муцини. Трактування КМ різними авторами неоднозначна, часом висловлюються діаметрально протилежні судження. Одні дослідники вважають, вона має про-тектівним дією, інші припускають наявність високого канцерогенного потенціалу, враховуючи високий мітотичний індекс перебудованого по кишковому типу епітелію. В області вогнищ КМ завдяки каемчатая клітинах здійснюється всмоктування; особливо важливо всмоктування ліпідів. До цих пір існує точка зору, що КМ розвивається з вогнищ гетеротопій.

Слизова оболонка різко стоншена, причому процес цей в основному носить суцільний, а не фокальний характер. Парієтальні та головні гландулоціти в тілі шлунка відсутні, а в антральному відділі видно невеликі групи пилорическую залоз, вистелених келихоподібними чи примітивними, схожими на покривний епітелій клітинами. Багато залози кістозно розтягнуті. Описані зміни носять назву атрофії шлунка.

20.4. Патологічна анатомія

Атрофія шлунка - це кінцевий результат розвитку хронічного гастриту або перша знахідка при перніциозної анемії. Вважають, що вона може бути ідіопатичною у старих і дуже літніх людей, якщо ще немає доказів раніше перенесеного атрофічного гастриту-У вітчизняній літературі цей варіант (фінал всіх гастритів) останнім часом не описують. У зарубіжних класифікаціях і посібниках останніх років він виділяється практично всіма авторами.

Атрофічний-гіперпластичний гастрит. На тлі вираженого атрофічного процесу в слизовій оболонці шлунка валики набувають своєрідну форму: вони стають високими і вузькими і розділяються штопорообразно звитими ямками. Епітелій ямково-шеечной зони піддається гіперплазії і стає високим циліндричним, в його цитоплазмі визначається велика кількість ШИК-позитивного матеріалу. Деякі валики набувають мікропапіллярную форму. При цьому залози у власній пластинці різко атрофічною, здавлені лімфоплазмо-цітарная інфільтратами і прошарками сполучної тканини, гландулоціти вакуолізірованние. На тлі описаних змін найчастіше формуються поодинокі або множинні поліпи. Подібні варіанти деякі автори пропонують виділяти як поліпозний гостроти. Проте питання це спірне, оскільки нерідко за межами поліпів слизова оболонка інтактні. Мабуть, правильніше говорити про множинні поліпи або поліпозі шлунка.

Гіпертрофічний гастрит. Основними проявами цієї форми гастриту є виражене потовщення слизової оболонки шлунка і значна проліферація його епітелію. Виділяють три форми хронічного гіпертрофічного гастриту інтерстиціальну, проліферативну і залозисту. При інтер-стіціальной формі відзначається виражена лімфоплазмоці-тарна інфільтрація власної пластинки, що особливо часто спостерігається в краях виразок. Проліферативна форма характеризується проліферацією покривного епітелію, при цьому ямки поглиблюються, а залози залишаються інтактними. Залозиста форма відрізняється вираженою гіперплазією головних і парієтальних гландулоцітов, збільшенням розмірів залоз, значним потовщенням слизової оболонки. Як особливу форму залозистого варіанту гіпертрофічного гастриту розглядають хвороба Менетріє, називаючи її гігантським гіпертрофічним гастритом.

Менетріє свого часу описав групу хворих з розширеними складками шлунка, схожими на мозкові звивини, назвавши цей процес сланкої аденомою. При цьому процесі слизова оболонка грубо деформується, нагадуючи бруківку. Гістологічно виявляється виражена гіперплазія муцінпро-ДУЦірующіх клітин, а головних і парієтальних клітин стає значно менше. Природа захворювання до кінця не вивчена. Приналежність його до хронічного гастриту більшістю авторів відкидається [Барон X., Муді Ф. Г., 1988].

Таким чином, зміни слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті, починаючи з поверхневого і закінчуючи атрофічним, характеризуються поступовим наростанням дистрофічних і некробіотичні змін, прогресуючим склерозом і атрофією епітелію. Фактично форми хронічного гастриту по суті є стадіями, або фазами, єдиного процесу і відображають морфогенез цієї патології. Зміни у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті найменше відповідають запальним. В умовах постійного ушкодження слизової оболонки новостворений епітелій, як показує електронно-мікроскопічне дослідження спеціалізованих клітин, недосконалий. Не досягнувши зрілості, ці клітини з глибини ямок і шийок залоз (стартової або камбіальний зони) проникають в глиб тіла залоз, а також на шлункові валики. Підтвердженням порушення диференціювання клітин служить виявляється за допомогою методу гистоавторадиографического наявність молодих ДНК-синтезуючих клітин поза стартовою зони (в залозах і на вершинах валиків).

Поряд з незрілими клітинами, що піддаються передчасної інволюції, виявляються клітини-химери, або міксти, в цитоплазмі яких електронно-мікроскопічно виявляються

елементи головних і додаткових клітин [Аруін Л. І., 1975; Сєров В. В. та ін, 1985]. Це свідчить про те, що при хронічному гастриті порушується регенерація, насамперед координація фаз диференціювання і дозрівання клітин. Хронічний гастрит є дісрегенераторной процес, при якому недосконалість регенерації завершується повною перебудовою профілю слизової оболонки шлунка.

У зв'язку з вираженими порушеннями регенерації і структурної (метапластический) перебудовою хронічний гастрит стає фоном для розвитку раку шлунка. У зарубіжній літературі це прийнято називати передракових станом. Морфологічним підтвердженням даного стану є часто обнаруживаемая при хронічному гастриті дисплазія епітелію. Особливо небезпечним (група підвищеного ризику розвитку раку) є атрофічний гастрит (неповна, або товстокишковій метаплазія). Шлунковий епітелій, який в нормі всмоктує лише алкоголь, в осередках КМ всмоктує і ліпіди. При наявності системи всмоктування дренування відсутня. Розчинні в ли-підах канцерогени, депоновані в стінці шлунка, можуть сприяти переходу дисплазії в злоякісне новоутворення.