Кандидози

Збільшення частоти діагностики генералізованих форм кандидозів як клінічно, так і на секційному столі в останні три десятиліття відзначається в усіх країнах.

Частота. За даними W. Mendling (1998), приблизно у 10% здорових новонароджених на 2 - 4 - й тижні. життя виявляють кандидоз (як правило, молочницю та / або пеленчатий дерматит) і на 1 0 0 0 новонароджених на рік припадає 1 випадок кандидемії, в той час як кандидемію реєструють у 4% дітей з масою тіла менше 1500 г і у близько 10% - з масою тіла до 1000 г (на думку автора, переважно через интестинальной персорбціі дріжджів).

За даними експертної групи Російської асоціації фахівців перинатальної медицини (РАСПМ), наведеними у виданні Протоколи діагностики, лікування і профілактики внутрішньоутробних інфекцій (ПДВУ) (М., 2001), в даний час частота інфекційно-запальних захворювань, обумовлених грибами роду Candida, становить 1 5 - 3 0% у загальній структурі інфекційно-запальних хвороб новонароджених і дітей перших місяців життя. Причому в 4 0 - 6 0% випадків кандидоз залишається нерозпізнаним чи пізно діагностованим захворюванням.

У Санкт-Петербурзькому міському центрі патології новонароджених з середини 1980-х років генералізовані форми кандидозів на секції діагностують у 1 3 - 1 8% померлих новонароджених. При цьому у 1 / 4 - 1 / 3 цих дітей вісцеральний кандидоз був розцінений патологоанатомами як основне захворювання. 3 / 4 дітей на генералізований кандидозом були недоношені, приблизно половина - мали вроджені вади розвитку (частіше множинні), а значить, і вроджений ПДВ.

Етіологія. Дріжджові гриби роду Candida - факультативно патогенні. Виділено близько 10 видів, здатних стати причиною захворювань людини (табл. 15.1). Candida albicans - найбільш частий причинний фактор як обмежених кандидозів шкіри і слизових оболонок, так і вісцеральних мікозів у новонароджених. За К. М. Бутлеров та К.Дж.Бекеру (1988), С. albicans відповідальний за розвиток 75% всіх мікозів у новонароджених, хоча 1 0% неонатальних мікозів викликає інший гриб цього ж роду - С. tropicalis, 6% - З . parapsilosis і рідко - С. krusei, С. glabrata, С. lusitaniae. Нозокоміальних інфекції у відділеннях неонатальної інтенсивної терапії можуть викликати всі гриби роду Candida (С. parapsilosis - найбільш типовий для нозокоміального інфікування), а також Malassezia furfur. С. albicans досить часто є причиною і поза-лікарняно виникають захворювань новонароджених (найбільш часто молочниці і пеленчатого дерматиту). Кокцидіоїдомікоз, кріпококкоз, гістопламоз, аспергільоз та інші мікози у новонароджених в Росії зустрічаються виключно рідко.

Гриби роду Candida існують в трьох морфологічних формах:

бластоспори - дріжджові клітини діаметром 1, 5 - 5, 0 мкм, які можуть репродукуватися брунькуванням;

хламідіоспори - спори з щільною подвійною оболонкою діаметром 7-17 мкм, рідко виявляються при системних кандидозах;

псевдоміцелій - нитки з подовжених клітин, які є тканинної фазою і, відповідно, чим більше цих ниток, тим інвазивність більш виражена. Однак бластоспори більш вірулентніші, ніж міцелярно форма, і саме вони починають процес інвазії.

ЕС.Odds (1987) так охарактеризував вірулентні властивості грибів роду Candida (табл. 15.2).

С. albicans може продукувати ряд токсинів:

ендотоксини (переважно глікопротеїди), що утворюються при руйнуванні бластоспори;

гемолізини;

протеолітичні ферменти;

дерматонекротоксін;

пірогени.

У різних штамів С. albicans здатність продукувати токсини дуже варіює, але штами, виділені при генералізованих кандидозах, відрізняються від штамів, виділених у здорових людей, більш вираженими дер-матонекротіческімі, адгезивними і гемолітичними властивостями. Безсумнівно, існують госпітальні епідемічні штами С. albicans, але коректно їх культуральні та інші особливості не описані.

Епідеміологія. Гриби роду Candida умбівалентни і поширені не тільки у людини, а й інших ссавців, птахів, хоча патогенність їх для людини не доведена. Гриби С. albicans можуть бути виділені з грунту, але не з повітря.

Гриби роду Candida - умовно-патогенні збудники з групи опортуністичних інфектов (від лат. Opportunis - вигідний, зручний), що викликають клінічно виражені інфекційно-запальні процеси лише при імунодефіцитах і колонізації пошкоджених тканин. Гриби роду Candida при обстеженні виявляють у невеликій кількості у 3 0 - 4 0% здорових дорослих у ротовій порожнині, у 2 0 - 9 0% - в шлунково-кишковому тракті, у піхву - у 10% здорових невагітних жінок, але у 30% вагітних - на 40-му тижні вагітності (Mendling W., 1998). Приблизно в 80% випадків вагінальний кандидоз обумовлений С. albicans (Mendling W., 1998). При загрозі переривання вагітності частота виявлення С. albicans у виділеннях піхви - у 65-75% обстежених.

Час і шлях інфікування новонародженого - інтранатально при проходженні по інфікованих родових шляхах матері. У той же час можливо і внутрішньоутробне інфікування антенатальної при ковтанні плодом або контакті його шкіри з інфікованими навколоплідними водами, куди С. albicans потрапляє висхідним шляхом з родових шляхів. Хоча трансплацентарне інфікування теоретично можливо, але поки безперечно не доведено.

Як нозокоміальна інфекція гриби роду Candida можуть передаватися через руки персоналу, клейонки, пелюшки, соски, інтубаційні трубки, апарати для ШВЛ, судинні катетери. Грудне молоко може бути джерелом С. albicans. Від дитини до дитини С. albicans передається тільки через інструментарій, предмети догляду.

Сприятливі фактори:

Кандидоз органів сечостатевої системи матері, особливо в останньому тріместе вагітності.

Цукровий діабет у матері.

Множинні вроджені вади розвитку.

Дуже низька маса тіла при народженні.

Нейтропенії та інші імунодефіцити як первинні спадкові, так і придбані при внутрішньоутробних вірусних інфекціях, сепсисі.

Тривале застосування антибіотиків широкого спектра дії.

Насильства терапія або тривале застосування еуфіліну.

Центральні венозні і артеріальні катетери (більше 7 днів).

Тривала ендотрахеальний інтубація (ШВЛ більше 5 днів).

Абдомінальні хірургічні операції при великих вроджених аномаліях (грижа пупкового канатика, гастошізіс, діафрагмальна грижа, вроджена непрохідність, мальротаціі та ін.)

Порушення цілісності шкірних покривів і слизових - спинномозкові грижі, опіки, рани, ерозії, виразки, тривале перебування дитини в мокрих пелюшках, некротизуючий ентероколіт.

Парентеральна гіпераліментація, особливо жировими емульсіями, гіпертонічними розчинами глюкози; гіперглікемія.

Ендокринні захворювання - вроджений цукровий діабет, гіпопара-тіреоз, вроджені дисфункції кори надниркових залоз.

ВІЛ-інфекція.

Для орального кандидозу (молочниці) - блювоти і відрижки. Патогенез. Підкреслюється можливість транзиторною кандидемії без вісцерального кандидозу після хірургічних операцій, у дітей із судинними катетерами, а також ймовірність виявлення С. albicans в секретах бронхів і трахеї при відсутності даних про наявність легеневого кандидозу у новонароджених, що знаходяться на тривалій ШВЛ. Звідси висновок - виділення С. albicans з будь-якої поверхні або з будь-якого секрету організму не є безперечним доказом кандидозу.

Інкубаційний період - не відомий.

Конкретні механізми, відповідальні за трансформацію кандідоносі-тва в кандидоз (тобто хвороба, викликану С. albicans), до цих пір не ясні. Встановлено відсутність переконливого зв'язку між наявністю і титром антитіл до С. albicans і розвитком кандидозу, його вагою. У плазмі крові виявлено ан-тікандідозний чинник, який є антитілом. Антікандідозная активність плазми новонароджених нижче, ніж у дорослих (підвищується до рівня у дорослих до 6-8 міс. Життя). Загальновизнано, що у новонароджених кандида-носійство набагато частіше трансформується у хворобу - кандидоз, ніж у дорослих. Причину цього вбачають у низькій здатності макрофагів новонародженого продукувати гамма-інтерферон, недостатньою перетравлює С. albicans активності макрофагів і нейтрофілів, недосконалість бар'єрів, особливостях гормонального фону та імунітету новонароджених.

За Е. Джавіцу і співавт. (1982), кандидози - завжди друге інфекція, і у переважної більшості новонароджених з генералізований кандидоз до їх розвитку були важкі бактеріальні або внутрішньоутробні інфекції. Безсумнівно, у збільшенні частоти кандидозів у новонароджених в даний час у нашій країні певну роль відіграють дедалі частіші дефекти харчування їхніх матерів під час вагітності.

Сприятливі фактори до виникнення генералізованих і вісцеральних кандидозів наведені вище.

Адгезія С. albicans опосередковується інтегрінових аналогами гриба, які розпізнають відповідні ліганти на поверхні епітелію. Інвазія С. albicans відбувається за рахунок протеаз і фосфоліпаз під час розпаду бластоспори гриба або трансформації їх в псевдоміцелій, міцелій. Згідно З. О. Караєва і співавт. (1987), виявлення псевдоміцелія або ростових трубок при цитологічному дослідженні мазків з ротової порожнини новонародженого вказує на високу (90%) ймовірність розвитку кандідаінфекціі. Остання часто поширюється по протягу із залученням сусідніх ділянок слизових оболонок, шкіри або навіть суміжних органів (глотки і стравоходу, гортані, трахеї і т.д.). Однак для виникнення вісцеральних форм кандидозу у новонароджених велике значення має гематогенне поширення збудника. При кандидемії гриби можуть осідати в різних органах - у новонароджених частіше в мозку і нирках, рідше в легенях, печінці, селезінці (утворюються абсцеси). Умовою для формування абсцесу зазвичай є попереднє кандідаінфекціі поразка органу - вроджений або набутий порок або дефект розвитку, деструктивний (бактеріальної або іншої етіології) патологічний процес + наявність факторів високого ризику генералізації кандідаінфекціі. Наприклад, формування абсцесу в головному мозку у новонароджених часто буває при вадах розвитку мозку, сформованих кістах після важкого набряку мозку, крововиливів, внутрішньоутробної інфекції. При цьому вхідними воротами для С. albicans при кандидозних менинго-енцефалітах можуть бути дефекти шкіри на місці люмбальних пункцій, ерозії в нижній третині стравоходу, судинні катетери. Пороки розвитку нирок часто призводять до формування в них кандида-абсцесів. Міцелярно ураження можуть локалізуватися і в судинній стінці, і саме навколо них починають утворюватися міліарні або більші абсцеси. Крім абсцесів, для кандідаінфекціі характерні гра-нулематозние ураження, які можуть виявлятися не тільки на шкірі, але і у внутрішніх органах, а при вродженому кандидозі - і в пуповині. При внутрішньоутробному кандидозі, крім того, типовий дифузний плацентит з каріорексисом.

Сформований кандідаабсцесс в мозку або нирках може служити джерелом періодичного або постійного надходження С. albicans в кров і призводити до формування осередків в інших органах, кістках, суглобах або розвитку дисемінованого кандидозу (кандідасепсіса).

Клінічна картина. За кордоном у новонароджених виділяють наступні клінічні форми кандидозу:

вроджений кандидоз;

придбані шкірно-слизові кандидози;

вісцеральні кандидози;

дисемінований кандидоз (кандідасепсісов).

Вітчизняні педіатри (Е. В. Проніна, Ф. П. Романюк, Г. Н. Буслаєва, ПА.Самсигіна) пропонують власні варіанти (причому, кожен свій!) більш детальної патогенетичної класифікації неонатальних кандидозів, але, на наш погляд, це зайве, бо не змінює підходу до терапії.

Природжений кандидоз зазвичай спостерігається у дітей з малою масою тіла при народженні і характеризується поєднаним або ізольованим ураженням шкіри і легенів. Типові гранульоми (множинні жовто-сіруваті папули діаметром 1 - 3 мм) пуповини. На шкірі тулуба, кінцівок в перші 3 дні життя з'являється макулопапульозний висип на еритематозному тлі. Крім то го, можуть бути виявлені і пустули, везикули, мікроабсцеси, в тому числі на долонях і стопах. Відзначається стадійність екзантем - макулопапульозні, везікулопустулезние і десквамативного, ерозивні ураження. Поява стадійності, збільшення активності шкірного патологічного процесу, погіршення загального стану з залученням внутрішніх органів, мозку зазвичай наступає на тлі 2-3-денний антибіотикотерапії. При відсутності анти-біотікотерапіі шкірні ураження можуть зникнути без усякого лікування. Кан-дідозний стоматит (молочниця) буває не завжди, але можливі пароніхії, оніхії. На тлі антибіотикотерапії розвиваються вісцеральні ураження: менінгіт, остеомієліт, пневмонія, езофагіт та ін

Ураження легень у перші дні життя при вродженому кандидозі у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні спостерігаються як у поєднанні з ураженнями шкіри (дерматит, що нагадує опік I ступеня з подальшим десквамативний лущенням шкіри, поверхневими ерозіями), так і без них. Для таких дітей характерний тривалий безводний проміжок, хоріоам-Ніоні у матері і тривале використання нею до вагітності механічних протизаплідних засобів. Без специфічної терапії діти з ураженнями легенів при вродженому кандидозі досить швидко гинуть. Ураження мозку, інших внутрішніх органів при вродженому кандидозі відсутні, бо С. albicans внутрішньоутробно поширюється лише по протягу. Плід внутрішньоутробно інфікується грибами з навколоплідних вод, але не гематогенно трансплацентарно.