Неодонтогенна біль

Діагностика зубного болю може бути проблематичною, тому що біль, який відчувається в одному зубі, може бути результатом іррадіації болю від іншого зуба, або взагалі від інших щелепно-лицевих структур. Щоб ефективно вилікувати зубний біль, лікар спочатку повинен встановити, чи має вона дійсно одонтогенну природу. Якщо це не так, перед лікарем ставиться нове завдання-визначити природу цього болю. Це вимагає від лікаря розуміння механізмів болю, клінічних характеристик різних видів болю, знання способів диференціювання для визначення різних типів болю, симптомів одонтогенного болю і головних відмінних ознак зубного болю від болю неодонтогенного походження.

Ці знання допоможуть лікарю обдумано підійти до питання та відкинути всі несуттєві характеристики болю. Так, лікар зможе виділити домінуючі, патогенні симптоми болю і поставити точний діагноз. Поки всі сумніви щодо причини болю не будуть розвіяні, лікування зубів починати не можна.

Існує безліч станів, які симулюють зубний біль. Далі будуть коротко розглянуті найбільш часто зустрічаючі стани з акцентом на діагностиці. Також будуть виділені особливості болю, що імітує гострі ендодонтичні симптоми. Однак є точні клінічні ознаки, характерні для неодонтогенних станів.

Зубний біль нервово-судинного походження

Зубний біль нервово-судинного походження входить до групи болів, механізм яких пов'язаний із залученням трійчастої нервово-судинної системи. Найчастіша при цьому - головна біль за типом мігрені. Біль при мігрені може віддавати в зуби. Однак так як зубний біль взаємопов'язаний з одним з видів головного болю (наприклад, мігрень з провісниками епілептичного нападу, сильна приступоподібна головна біль з періодичними рецидивами, хронічна пароксизмальна гемікранія), постановка діагнозу рідко викликає труднощі. Важливо пам'ятати, що зубна біль зменшується при ослабленні симптомів головного болю. Деякі варіанти мігрені викликають діагностичні проблеми. Наприклад, нейроваскулярний варіант або мігренозна невралгія можуть призводити до зубного болю без традиційного компонента головного болю. Зубний біль нервово-судинного походження нагадує біль при незворотному пульпіті: спонтанна, мінлива і пульсуюча. Однак зубний біль нервово-судинного походження характеризується періодами ремісії і загострення протягом декількох місяців або років, і немає істотної причини зубного болю.

Біль при патології нервових структур може імітувати зубний біль. Цей біль може бути епізодичним або постійним. Лікар може запідозрити цей стан, якщо в процесі збору анамнезу пацієнт часто використовує слова, не пов'язані з одонтогенною патологією (наприклад, печіння, пощипування, поколювання).

Епізодичний зубний біль невропатичного походження Епізодичну біль невропатичного походження характеризує спонтанна, сильна, раптова, гостра, що стріляє, нагадуюча електричний удар біль, яка або відчувається в зубі або іррадіює в зуб. Біль триває кілька секунд або хвилин, після чого зникає. Вона пов'язана з невралгією трійчастого нерва (тобто прозопалгія), яка найчастіше зустрічається у віці 50-80 років і заподіює пацієнтові крайній дискомфорт. Біль завжди одностороння і зачіпає одну гілку нерва, хоча має місце білатерального ураження нерва. Найяскравішою особливістю епізодичного зубного болю невропатичного походження є наявність тригерних зон. Ці точки розташовуються на шкірі губ, щік або яснах. Дотик до цих зон викликає болючу відповідь. Однак слід виключити ймовірність того, що ці ознаки викликані патологією пульпи (замість невралгії трійчастого нерва).

Загострення болю можуть бути послідовними, і можуть різко пройти. У періоди ремісії, на відміну від ендодонтичної патології, ознак периапикальної поразки і реакції на температурні подразники не буде. Під час нападу болю, пацієнт намагається уникати дотику до шкірних або внутрішньоротовим ділянкам, що провокує біль. Деякі пацієнти можуть відчувати й описувати невизначені продромальні поколювання перед нападами загострення. На жаль, анестезія, що блокує напади цього болю, може призвести до омани і помилкової діагностики одоітогенного болю. Причини невралгії трійчастого нерва до кінця не вивчені; є припущення про вірусне походження, або невралгія відбувається в результаті інсульту або пухлини головного мозку, або причиною є травма зубів. Причинно-наслідкові зв'язки між старінням і демієлінізації нервових волокон можуть також служити найбільш достовірним поясненням. Карбамазепін (тегретол) рекомендується використовувати як перший засіб при діагностиці та лікуванні таких станів, він забезпечує чудовий початковий результат.

Тривалий зубний біль невропатичного походження Деякі невропатичні захворювання супроводжуються наполегливим, постійним болем без ремісії. Цей біль може посилюватися при перкусії зуба чи пальпації навколишнього ясна, що ускладнює діагностику. Невропатичні стани, які можуть індукувати зубний біль, включають: запалення нерва (тобто неврит), деафферентацію болю або симпатичну обумовлену біль.

Неврит верхньощелепної і нижньощелепної гілки трійчастого нерва може призводити до зубного болю. Неврит виникає в результаті поширення запалення з навколишніх тканин на нервові структури. Біль в цьому випадку найчастіше постійна, ниючий, поколююча.

Іноді біль невропатичного походження може виникнути після лікування зубів, наприклад, після пломбування, екстирпації пульпи, резекції верхівки кореня або видалення. Ці стани можуть з'явитися як фантомний зубний біль, названа терміном атипічна одонтальгия. Цей термін взятий з великої категорії атипових лицьових болів, його використовують, коли неможливо діагностувати причину болю.

Атипова одонтальгія. Атипова одонтальгія, як уже було згадано, - біль без певної причини, що характеризується пролонгованими періодами пульсуючого або пекучого болю в зубах чи альвеолярному відростку, які з'являються без видимої одонтогенной причини. Зазвичай біль триває кілька місяців або довше, спроби лікування зубів не приносять полегшення. Часто пацієнти проходять через численні ендодонтичні процедури, періапікальні хірургічні втручання і навіть видалення, але біль зберігається в інших зубах або в щелепи. Найбільш часто атипова одонтальгія зустрічається у представниць білої раси середніх років, і зачіпає верхні ікла або премоляри.

Хоча патофізіологія атипового зубного болю до кінця не з'ясована, її клінічні ознаки найбільш відповідають болю при деафферентаціі. Симпатична активність може також вносити внесок у процес збереження болю.

Фантомний зубний біль - синдром болю в зубах і органах порожнини рота, що виникає після екстирпації пульпи або видалення. Іноді, в окремих випадках, він може виникати після блокади нижнього альвеолярного нерва.

Герпес зостер (оперізувальний лишай) Повторне інфікування вірусом герпесу зачіпає другу і третю гілки трійчастого нерва, і може імітувати в продромальній стадії симптоматичний пульпіт. У латентному періоді віруси живуть в гассеровій ганглії, після перенесеної інфекції вітряної віспи. Як і при будь-якому разі залучення трійчастого нерва, біль буде односторонньою. Зубний біль може бути локалізований в одному або більше зубах, і має гострий, пульсуючий, стрибкоподібний характер. Ці симптоми є істинно пульпарним болем, а не імітацією.

Протягом продромального періоду, який може тривати до декількох тижнів, виявити ознаки рецидиву герпесу зостера практично неможливо. Симптоми ідентичні з незворотним пульпітом, але пацієнт може легко вказати причинні зуби. При дослідженні, лікар може зіткнутися з ситуацією, що всі зуби будуть інтактні, без карієсу і ознак свіжої травми.

Дилема, що виникає перед лікарями, - вважати чи що симптоми справжні. Нещодавня заява, припускає, що вірус вітряної віспи може призвести до ураження пульпи і навіть некрозу. Іншими ускладненнями інфекції можуть стати ексфоліація зубів, внутрішня резорбція і остеонекроз. Раннє ендодонтичне втручання, протягом продромальної стадії оперізувального лишаю, може послабити інтенсивну пульпарную біль. Однак інфекція може самостійно вирішитися і привести до клінічного одужання без втручання. Слід спостерігати за розвитком пульпарної або периапикальної патологіями, після перенесеної інфекції оперізувального лишаю.

Постгерпетична невралгія - синдром постійного болю, що розвивається після перенесеної вірусної інфекції (вірус вітряної віспи - зостер), що стріляє, зудить або пекучого характеру. Області, які поставлені при постгерпетічній невралгії, визначаються ходом трійчастого нерва на обличчі (порушені нервові шляхи піддаються дегенерації і переривання, викликаючи деафферентаціі та подальшу реорганізацію нерва).

Зубний біль, пов'язаний з пазухою верхньої щелепи

Верхівки коренів зубів від ікла до молярів верхньої щелепи відокремлені від пазухи тонкою кістковою пластинкою або тонкою мембраною. Запалення слизової оболонки, що вистилає пазухи, може викликати лицьову біль, що зачіпає всі верхні зуби, що знаходяться з нею в контакті. Гайморит може призводити до постійного тупого, помірного болю в багатокорієвих зубах ураженої сторони. Навіть здорові зуби, суміжні з гайморової пазухою, можуть однаково болісно реагувати на перкусію. Зазвичай тестування пульпи не виявляє відхилень у реакції. Біль може посилюватися при їжі, зачіпаючи весь квадрант (від середньої лінії), або відбиватися в зуби нижньої щелепи тієї ж сторони.

Пацієнт буде скаржитися на припухлість обличчя, біль, яка збільшується, коли він лягає або нахиляється, на чутливість шкіри в області проекції гайморової пазухи. Крім того, пацієнт може описувати біль, що поширюється до шкіри голови і носа, часто супроводжується нежиттю. Виявлення в анамнезі недавньої інфекції верхніх дихальних шляхів або закладеності носа допомагає лікареві поставити попередній діагноз. Рентгенологічне обстеження гайморової пазухи може показати рівень рідини або легкість пазухи або потовщення слизової.

При диференціальній діагностики гаймориту, ендоантрального синдрому і бароодонтальгії при баросінусіте від хронічних захворювань пульпи або периапикальної патології, треба обгрунтовано виключити співіснування ендодонтичної патології, яка могла спровокувати запалення пазухи.