Нестабільна стенокардія

У пацієнта з хронічною стабільною стенокардією може виникнути раптове збільшення тяжкості і тривалості нападів стенокардії, їх початок при меншому навантаженні і навіть у спокої. Подібне ускладнення симптомів називається нестабільною стенокардією і часто передує гострого інфаркту міокарда. Хоча більшість пацієнтів з нестабільною стенокардією мають тяжкий коронарний атеросклероз, іноді вона розвивається і в осіб з незначними стенозами. Тому патогенез нестабільної стенокардії найімовірніше, багатофакторний. Найбільш часто ключовою подією є виразка і розрив атеросклеротичної бляшки (мал. 6.5В). Активація тромбоцитів і утворення тромбу в місці дефекту бляшки можуть призводити до подальшого звуження просвіту, погіршуючи, таким чином, і без того знижений коронарний кровотік.

Зменшення доставки крові до міокарда при нестабільній стенокардії посилюється вазоконстрикторним ефектом агрегують тромбоцитів і тромбу. У нормі вазоактивні речовини, що вивільняються з тромбоцитів, такі як тромбін і серотонін, зазвичай викликають ендотелій-опосередковану вазодилатацію. Однак при дисфункції ендотелію ці тромбоцитарні чинники, а також тромбін всередині тромбу, натомість викликають вазоконстрикцію. Більш того, при дисфункції ендотелію ендотеліальні антагоністи тромбозу (ЕЗФР-NO і простациклін) не в змозі інгібувати агрегацію тромбоцитів. Таким чином, за цих критичних випадків втрачається ключовий захисний механізм щодо тромбозу.

У невеликій частині хворих ІХС розвиваються епізоди локального спазму коронарних артерій за відсутності явних атеросклеротичних уражень.

Цей синдром називається варіантною стенокардією, або стенокардією Принцметала. В даному випадку стенокардія обумовлена тільки інтенсивним вазоспазмом, який знижує доставку кисню до міокарда і викликає його ішемію (мал. 6.5Г). Механізм розвитку такого вираженого спазму остаточно не з'ясований. Вважається, що багато з цих пацієнтів мають початковий атеросклероз, що виявляється тільки дисфункцією ендотелію, так як у пацієнтів з цим станом відповідь на багато ендотелій-залежні вазодилататори (наприклад, АХ і серотонін) ненормальний. Варіантна стенокардія часто розвивається у спокої, оскільки причиною ішемії в цьому випадку є виражене транзиторне зниження доставки кисню, а не підвищення потреби міокарда в ньому.