Головна/Лікування хвороб/Ендодонтія


Після завершення повного позаротового обстеження, що включає обстеження області шиї, лікар може приступити до обстеження порожнини рота. Інструменти, необхідні для всебічного обстеження порожнини рота, включають: зонд, два дзеркала, марлю 2x2, ватні кульки, слиновідсмоктувач, хороше освітлення і збільшувальні прилади. Проблемні ділянки легко маскуються слиною, тому будь-яка область перед обстеженням повинна бути попередньо висушена повітряним пістолетом або марлею. Лікар повинен шукати ознаки карієсу, підвищеної стираемости, потемнілі зуби, помітні припухлості, зламані зуби, і дефекти реставрацій. Крім того, лікар повинен бути пильним, щоб не пропустити ознаки стираїмості, ерозії шийок мул і дефекти розвитку (наприклад, зовнішні горбки, лінгвальні борозенки). Відзначаються і будь-які невідповідності оклюзії.

Як і при позаротовому обстеженні, настороженість лікаря допоможе провести повне, індивідуальне обстеження порожнини рота. Будь-які незвичайні зміни кольору зуба, структури, консистенції або контуру м'яких тканин повинні бути відзначені. Наприклад, лікар повинен ретельно шукати пошкодження одонтогенної природи або області обмеженою гіперемії, або набряку тканин пародон. Зазвичай, в основі утворення свищевого ходу лежить некроз, який продукує періапікальні запалення, яке призводить до резорбції губчастої кістки, кортикальної пластинки і окістя, і в кінцевому підсумку досягає слизової, де і відкривається. За допомогою гутаперчевих штифтів (зазвичай рекомендується номер 35) (мал. 1-3, М) слід простежити хід нориці, щоб визначити його джерело, так як він може знаходитися далеко від місця відкриття свища (мал. 1-3, N-0).

Пальпація проводиться для визначення ділянок чутливості, розташованих в проекції причинного зуба (рис. 1-4, А). Чутливість вказує, що запалення периодонтальної зв'язки, навколишнього порушене зуб, поширилося до окістя. Промацуючи вказівним пальцем слизову оболонку і натискаючи на що підлягає кістку, можна виявити починається набряк перш, ніж він проявиться клінічно. Додаткова інформація про флуктуації або ущільненні м'яких тканин і зміни у структурі підлягає кісткової тканини також може бути виявлена. Через індивідуальних відмінностей бімануальна пальпація найбільш ефективна, оскільки дозволяє лікарю порівняти ліву і праву сторони пацієнта (рис. 1-4, В).

Обстеження порожнини рота

Перкусія. Чутливість зуба при перкусії дозволяє запідозрити запалення периодонтальної зв'язки. Це запалення може бути викликане неправильним прикусом, травмою, запаленням гайморової пазухи, захворюванням пародонту, або поширенням запалення пульпи на периодонтальній зв'язки. Перкусія не дає інформації про життєздатність пульпи; для цього потрібне проведення температурного тесту в комплексі з електрометричним тестом, які оцінюють функціональність нервових волокон пульпи.

Перед дослідженням лікар повинен проінформувати пацієнта про мету дослідження і пояснити, як пацієнт повинен повідомити про появу чутливості. Дослідження повинно починатися з легкого постукування нігтем вказівного пальця, одягненого в рукавичку, особливо якщо хворобливість при накусуванні є частиною основної скарги пацієнта (мал. 1-5, А). Лікар повинен перкутировати зуби вибірково, а не в певній послідовності, починаючи з найменш підозрілого, щоб пацієнт не міг передбачити, коли який зуб будуть простукувати. Якщо пацієнт не здатний визначити відмінність в чутливості при перкусії пальцем, слід застосувати рукоятку дзеркала (мал. 1-5, В). Перкусію кожного зуба проводять з вестибулярною оклюзійною і лінгвальною поверхонь. Силу перкусії необхідно поступово збільшувати, щоб визначити різницю між здоровим зубом і зубом із запаленням периодонтальної зв'язки.

Позитивна реакція на перкусію не тільки вказує, що в запалення залучена періодонтальна зв'язка, а й допомагає визначити ступінь поширення цього процесу. Ступінь чутливості зуба буде пропорційна інтенсивності запалення. Гістологічно немає ніякого видимого поділу між апікальною частиною тканини пульпи і периодонтальною зв'язкою (мал. 1-5, С). Тому запалення пульпи поширюється на периодонтальній зв'язки. Крім того, ендотоксин, цитотоксичні продукти і бактерії, що надходять з верхівки кореня, можуть також спровокувати запалення периапикальної області. При хронічному запаленні цілком можлива відсутність реакції на перкусію.

Рухливість. Рухливість зуба служить індикатором цілісності опорно-утримуючого апарату зуба (тобто визначає наявність запалення в періодонтальній зв'язці). Як і при перкусії, необхідно перевірити життєздатність пульпи, щоб виключити або підтвердити причетність пульпи, так як периодонтальне запалення може бути результатом різних причин.

Визначити рухливість зуба і її ступінь можна за допомогою двох рукояток дзеркал, прикладаючи їх до протилежних поверхонь зуба і здійснюючи погойдування. Слід відзначити і вертикальне зміщення зуба в лунці, для цього зуб вдавлюють в лунку і виявляють його вертикальне зміщення.

Рухливість зубів індивідуальна у кожного пацієнта; отже, зміщення одного зуба має бути зіставлено з рухливістю інших зубів. При рухливості першого ступеня - визначається ледь помітне зміщення зуба в горизонтальній площині. При рухливості другого ступеня - горизонтальне зміщення до одного міліметра. При рухливості третього ступеня - горизонтальне зміщення більше одного міліметра і / або вертикальне усунення. Щоб визначити наскільки серйозною є рухливість даного зуба, необхідно порівняти її з рухливістю інших зубів пацієнта.

Тиск, який чиниться гнійним ексудатом при гострому перірадікулярному абсцесі, може стати причиною значної рухливості зуба, але рухливість швидко йде, як тільки відбувається дренування абсцесу. Перелом кореня, недавня травма, хронічний бруксизм, шкідливі звички і ортодонтичне переміщення також є причинами рухливості зубів.

Обстеження пародонту. Хоча рухливість зуба збільшується при порушенні опорно-утримуючого апарату, серйозна втрата кісткової тканини часто передує клінічному виявленню рухливості зуба. Щоб визначити рівень прикріплення ясен в області кожного зуба, потрібно більш чутливе дослідження за допомогою каліброваного зонда із закругленою вершиною. Зондування проводять з усіх боків зуба, включаючи область фуркації. Результати повинні бути зареєстровані в історії хвороби.

Іноді корисно з діагностичною метою ввести гутаперчевий або срібний штифт в область дефекту ясневої борозни і зробити рентгенівський знімок, щоб підтвердити глибину і напрямок пародонтальної кишені. Для диференціальної діагностики уражень пародонтальної етіології від ендодонтичної, необхідно провести температурне і електрометричне дослідження пульпи.

Температурні тести пульпи. Одним з найбільш частих ознак, пов'язаних із симптоматичним запаленням пульпи, є біль від температурних подразників. Деякі пацієнти відчувають біль при впливі холоду на зуб, але не реагують на гаряче, іншим же холод приносить полегшення; однозначної відповіді при певному патологічному стані пульпи не існує. Єдиний висновок, який може зробити лікар при збоченій реакції зуба на термічні подразники (надмірне, або зовсім без реакції) те, що це ознака порушення стану здоров'я пульпи.

Завдання іннервації будь-якій частині організму полягає в попередженні про пошкодження, яке вже відбулося або відбудеться. На підставі цього гостра негайна біль на термічні подразники є нормальним явищем і входить до складу захисних механізмів пацієнта. Інтенсивність болю пропорційна силі подразника, отже навіть зуби з неушкодженою емаллю будуть реагувати на надмірний холод від звичайного або сухого льоду. Якщо зуби починають реагувати на подразники, які зазвичай не викликають біль, наприклад, вода з-під крана, існує ймовірність того, що зуб уражений карієсом, зламаний, або має дефект реставрації, стираемость, або зниження висоти ясеневого краю, викликаного захворюванням пародонту. Крім того, перебільшена реакція на температурні подразники може вказувати на знижений поріг больової чутливості через запалення пульпи (наприклад, якщо біль проявилася відразу після виконання реставрації). У цьому випадку, рішення полягає не в тому, щоб убити посильного видаленням тканин пульпи; швидше рішення полягає в тому, щоб видалити причину чутливості дентину, запечатуванням дентинних трубочок і тимчасовим відновленням матеріалом, наприклад посередником реставраційним матеріалом (IRM). Якщо реставрація виконана недавно, спочатку лікар повинен просто почекати, чи не пройде гостре запалення за короткий час.

Якщо основна скарга - біль на температурні подразники, зазвичай холод, лікар повинен перед проведенням температурного тесту ізолювати підозрюваний зуб від сусідніх. У згаданому вище випадку пацієнт скаржиться на біль від холоду, таким чином, пульпа безперечно є життєздатною. Ступінчастий метод застосування подразників допомагає уникнути невиправданого заподіяння пацієнту болю. Спрямоване повітря, потім вода з пістолета, при ізоляції зуба коффердамом, і ванночка з холодною водою повинні швидко виявити причинний зуб. Навпаки, коли пацієнт не пред'являє скарг на чутливість від холодного, такі методи з використанням холоду проводять для визначення життєздатності пульпи

Тест на холод Існують різні методи оцінки з використанням холоду. Найбільш часто застосовуються: крижані палички, різні стислі гази і сухий лід. Заморожування води в пластмасових ковпачках від голок для підшкірних ін'єкцій допомагає сформувати крижані палички. При необхідності лікар виймає одну з морозилки і міцно тримає в руці протягом декількох хвилин. Це призводить до танення зовнішнього боку палички для того, щоб її можна було видалити з пластмасового ковпачка і захопити марлею, розміром 2x2. Крижану паличку негайно прикладають до середньої третини вестибулярної поверхні зуба або до будь-якої відкритої частини, якщо зуб покритий коронкою, і тримають протягом 5 секунд, або поки пацієнт не відчує біль.

Ізоляція зубів за допомогою коффердама і зрошення кожного зуба талою водою зі шприца протягом 5 секунд, дозволяє найбільш точно визначити реакцію, тому що при цій методиці одночасно охолоджуються всі поверхні зуба.

Тест на гаряче Поряд з тестами на холодне було запропоновано багато методів з використанням високої температури для оцінки зубів. З них найбільш часто використовувані методи - нагрівання зубів за допомогою паличок з гутаперчі і зрошення гарячою водою. Нагрівання паличок з гутаперчі зручніше у використанні, але зрошення гарячою водою дає найточніший результат.

Подібно зрошенню холодною водою, зрошення гарячою водою вимагає ізоляції зубів коффердамом, що дозволяє індивідуально оцінити кожен зуб. Зуб зрошують теплою водою з пластмасового шприца протягом 5 секунд або поки пацієнт не почне відчувати біль. Якщо основна скарга пацієнта - біль у відповідь на високу температуру, щоб уникнути заподіяння додаткового болю пацієнтові, слід поступово збільшувати температуру (якщо відповідь не отримано), а не починати відразу з гарячої води. Хоча методи холодного і гарячого є трудомісткими, їх точність набагато вище в порівнянні з аплікацією розігрітою гутаперчі або крижаних паличок. Використання води дозволяє створити контакт з усією коронкою зуба, а не тільки з однією поверхнею. Навіть коли зуб відновлений повною коронкою (металевою або фарфоровою), створюється достатній контакт для нагрівання або охолодження пульпи. Крім того, холодне та гаряче зрошення запобігають пошкодження зуба від різких температурних перепадів.

Відповіді на тести температурні Не залежно від того, чи була пульпа нагріта або охолоджена, сенсорні волокна пульпи передають лише больові відчуття. Існують чотири можливі відповіді на температурну стимуляцію

Відсутність реакції.

Відчуття від слабкого до помірного болю, яке проходить через 1 - 2 секунди після видалення подразника.

Сильна миттєва біль, який проходить через 1 - 2 секунди після видалення подразника.

Відчуття від помірного до сильного болю, яке триває протягом декількох секунд або більше після видалення подразника.

Зазвичай причиною відсутності реакції на температурне дослідження є загибель пульпи. Однак, помилкову негативну відповідь на температурне дослідження може бути наслідком надмірної облітерації пульпи, незавершеного апексогенеза, недавньої травми або премедикації пацієнта. Відповідь у формі миттєвого слабкого або помірного болю на теплове подразнення вважають нормою. Реакція гіперчутливості, яка швидко зменшується після припинення дії подразника, характерна для оборотного пульпіту. Середній або сильний біль, який зберігається протягом кількох хвилин після видалення подразника, характерний для незворотного пульпіту.

Електрометрична оцінка пульпи При електроодонтометріі пульпи (ЕОМ) використовується електричне збудження для роздратування А5-нервів волокон всередині пульпи. Позитивна відповідь на електричний тест пульпи не говорить про здоров'я чи цілісності пульпи; це просто свідчить про те, що в пульпі присутні функціонуючі нервові волокна. Часто, навіть при незворотному запаленні пульпи, відповідь на ЕОМ буде позитивною, тому що частина живих, функціонуючих нервових волокон ще зберігається і може викликати біль у зубі. ЕОМ дає тільки позитивну або негативну відповідь, яка свідчить про стан пульпи, життєздатна вона чи загинула. Інтерпретувати проміжні цифрові значення не рекомендується. Електричне тестування пульпи не дає ніякої інформації про кровообіг в пульпі, оцінка якого необхідна для визначення життєздатності пульпи. Так зуби, які тимчасово або необоротно втратили чутливість (наприклад, в результаті травми або оргтогнатічній хірургії) не будуть реагувати на електричний тест, незважаючи на неушкоджену систему кровопостачання.

При повторному проведенні тестів, дослідники не виявили звикання або адаптації пацієнтів. Відмінностей в результатах, при проведенні тестів в один день або з перервою на декілька днів, не виявилося. Проте, точність ЕОМ піддається сумніву. Selzer та інші показали, що 28% зубів з некрозом пульпи дали позитивну відповідь при електричному тестуванні пульпи, і більш ніж половина зубів з частковим некрозом пульпи також дали позитивну відповідь.

Якщо пацієнт говорить про чутливість зубів з некрозом пульпи, це свідчить про помилкові позитивні відповіді. Обставини, які можуть спровокувати помилкову позитивну відповідь при електричному тестуванні пульпи, включають занепокоєння пацієнта, відсутність ізоляції від слини, металеві реставрації, які проводять струм до сусідніх зубах, і вологий (колікваційний) некроз пульпи, в результаті якого струм проходить через периодонт.

Помилкова негативна відповідь говорить про те, що хоча пульпа життєздатна, але зуб не реагує ні на які подразники. Ця ситуація може бути викликана премедикацією, прийомом наркотиків або алкоголю, незавершеним формуванням кореня зуба, травмою, поганим контактом приладу з зубом, неадекватною проводячим середовищем, частковим некрозом, зі збереженням вітальної пульпи в апікальної частини, а також у пацієнтів з атрофією пульпи або високим порогом больової чутливості. Тому важливо провести кілька повторних досліджень, перш ніж ставити остаточний діагноз.

ЕОМ - недосконалий, але корисний спосіб визначення статусу пульпи. У разі периапикального розрідження кісткової тканини цей метод допоможе визначити життєздатність пульпи. У комплексі з термічним і пародонтологічним тестами, ЕОМ допомагає диференціювати захворювання пульпи від захворювань пародонту або неодонтогенні патології.

Техніка проведення ЕОМ Перед дослідженням зуб необхідно ізолювати і просушити марлею 2x2, підтримувати сухість обстежуваної поверхні за допомогою слиновідсмоктувача, для запобігання хибнопозитивних результатів, внаслідок електропровідності слини. Якщо в області контактних поверхонь зуба є реставрації, то для запобігання витоку струму на сусідні зуби слід використовувати коффердам або інтерапроксімальні смужки.

Лікар повинен підготувати пацієнта, пояснивши діагностичну цінність дослідження і техніку його проведення. Також важливо поінформувати пацієнта про можливе відчутті високої температури або поколювання в процесі дослідження. Так як лікар працює в латексних рукавичках, які є ізолятором, пацієнт повинен розташувати палець на наконечнику приладу, щоб служити вимикачем. Інструмент працює, тільки поки пацієнт доторкається до приладу, а після припинення контакту будь-яка стимуляція припиняється; це дає пацієнтові контроль над відчуттям болю.

Кожен зуб необхідно перевірити, принаймні, два або три рази, і зареєструвати середній результат. Відповідь пацієнта може трохи змінюватися з кожним випробуванням. Проте істотні відмінності у відповідях свідчать про помилкові результаті. На час відповіді впливає товщина емалі: більш тонка емаль передніх зубів швидше передає відповідь у порівнянні з товстою емаллю бічних зубів. При лабораторному тестуванні, ЕОМ довела відсутність впливу на електронний стимулятор серця, таким чином, її можна безпечно використовувати у пацієнтів зі стимулятором серця. Це пояснюється тим, що більш нові прилади для дослідження пульпи містять поліпшену систему захисту та фільтрування