Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


У першу чергу, якщо дитина спокійна, проводять огляд живота і пальпацію органів черевної порожнини, тому що навіть при незначному неспокої дитини інформативність цього дослідження різко знижується. Пальпацію проводять обережно, подушечками пальців. Перкутируют новонароджених методом безпосередньої перкусії, причому нерідко доводиться орієнтуватися не на звук, а довіряти тактильним відчуттям. Аускультацію слід проводити за допомогою стетоскопа, призначеного спеціально для новонароджених і дітей молодшого віку. Використання фонендоскопів великих розмірів викликає труднощі при локалізації аускультативних даних. При обстеженні недоношених дітей його навіть не завжди вдається щільно притиснути до досліджуваного ділянці грудної клітки.

Огляд слизової порожнини рота (якщо його не вдалося провести при дослідженні рефлексу Бабкіна), кон'юнктиви, визначення ступеня розведення ніг в тазостегнових суглобах, дослідження рефлексу Переза ??слід проводити на заключному етапі обстеження, так як ці маніпуляції порушують контакт з новонародженим.

Підрахунок числа подихів і серцевих скорочень бажано проводити під час сну (тобто в ліжечку, до початку огляду), так як ці величини у новонароджених дітей дуже лабільні.

О з м о т р голови. Г о л о в а новонародженого може бути брахіцефаліческой, до-ліхоцефаліческой і, нерідко, неправильної форми. Останнє залежить від положення плода в пологах і конфігурації кісток черепа при проходженні по родових шляхах. Характерно переважання розмірів мозкового черепа над лицьовим. Баштова форма черепа буває при деяких внутрішньоутробних інфекціях (токсоплазмоз) і спадкових захворюваннях (синдром Марфана). Коло голови доношеного новонародженого зазвичай становить 3 4 - 3 7 см, що, як правило, на 1 - 3 см більше окружності грудної клітини. При відхиленні окружності голови і індексу Тура (грудоголовной показник) від середніх величин можна думати про мікро-або гідроцефалії. Для останньої також характерні глибоко посаджені очі і нависають лобові горби.

Вимірювання окружності голови у пологовому будинку повторно доцільно проводити не раніше ніж на 3-й день життя, так як до цього терміну змінюється конфігурація і зазвичай зникає родової набряк.

Пальпація голови. Родовий набряк (родова пухлина) зустрічається у більшості новонароджених при пологах у головному передлежанні, він має тестоватую консистенцію, не обмежений розмірами однієї кістки.

Кефалогематома (зовнішня) - крововилив під окістя. Обмежена розмірами однієї кістки, по периметру пальпується кістковий валик. При бімануального пальпації визначається флуктуація.

Крововиливу під апоневроз не обмежені розмірами однієї кістки, характерна флуктуація. Ускладнення: інфікування, гіпербілірубінемія, рідше - анемія.

Мозкові грижі - м'які еластичні освіти, що виступають над поверхнею зводу черепа. Локалізовані по ходу швів черепа, іноді в області спинки носа. Лікування нейрохірургічне.

Інфільтрати та ущільнення шкіри і підшкірно-жирової клітковини волосистої частини голови частіше ятрогенного характеру - на місці ін'єкцій, накладення ложок акушерських щипців, шкірно-головних щипців (останнім часом у живих плодів практично не застосовуються).

Абсцеси волосистої частини голови. Характерні набряк шкіри і підшкірно-жирової клітковини, почервоніння шкіри над абсцесом, іноді флуктуація. Лікування - спорожнення і дренування, антибактеріальна терапія парентерально.

Зміна щільності кісток черепа. Збільшення щільності характерно для переношування; податливі кістки черепа - результат недостатньої мінералізації, характерні для дітей, що народилися передчасно.

Локальні потовщення кістки склепіння черепа (дизостоз) відносять до дізонтоге-нетической стигма.

Лакунарні дефекти кісток склепіння черепа - закінчать череп. Етіологія неясна, можливий зв'язок з дефектами харчування матері під час вагітності, внутрішньоутробної інфекції. Мінералізуются протягом першого року життя.

Потоншення кісток склепіння черепа (частіше однієї з тім'яних кісток). При натисканні утворюється невелика вм'ятина, яка самостійно виправляється (симптом фетровому капелюхи). Етіологія неясна. Мінералізуєтся протягом першого року життя.

Переломи кісток склепіння черепа. Пальпаторно може визначатися крепітація, невеликий набряк. Травматичний перелом локалізується частіше в області тім'яної кістки, нерідко на місці накладення ложки акушерських щипців. Множинні патологічні переломи характерні для недосконалого остеогенезу.

При підозрі на перелом кісток черепа необхідно рентгенологічне дослідження.

Пальпаторная перкусія зводу черепа. Проводиться вкрай обережно. При гідроцефалії можливий звук тріснутого горщика. При наявності епідеміо-ральних і субдуральних гематом може визначатися притуплення перкуторного тону над зоною крововиливи.

Аускультація голови. Наявність грубого судинного шуму при аускультації зводу черепа може свідчити про наявність аневризми судин мозку. Локалізація шуму в області задньої черепної ямки характерна для пухлини мозочка.

Відсутність кісток склепіння черепа спостерігається при аненцефалії. Діти нежиттєздатні.

Шви і джерельця (рис. 5.2) пальпують обережно. У здорових дітей вони зазвичай знаходяться на рівні краю кісток, їх утворюють. Вибухне і пульсацію великого джерельця при крику дитини не слід відносити до патології. Постійне вибухне швів і тім'ячка свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску (гідроцефалія, менінгіт, внутрішньочерепні крововиливи)

Огляд по системах

Западіння великого тім'ячка відзначають при ексикозі і, іноді, при гнійному менінгіті.

Розміри великого тім'ячка індивідуальні, зазвичай складають від 1 до 3 см між краями протилежних кісток. Маленькі розміри або раннє закриття великого тім'ячка не можуть привести до краніостеноз. Маленький джерельце у більшості доношених новонароджених закритий. Широкі шви і незакритий мале джерельце бувають у доношених новонароджених при природженому гіпотиреозі, внутрішньоутробної гіпотрофії, гідроцефалії.

У доношених дітей саггитальний шов зазвичай відкритий і ширина його не перевищує 3 мм, решта шви черепа пальпуються на стику кісток. При такій конфігурації голови, коли тім'яні кістки черепа заходять один на одного, вимірювання сагітального шва не проводять. Бічні тім'ячка відкриті тільки у недоношених дітей.

Огляд особи. Особа здорового новонародженого щодо симетрично. Іноді при крику дитини можна відзначити незначну сглаженность но-согубного трикутника, яка зникає протягом раннього неонатального періоду.

Асиметрія особи може бути пов'язана з аномаліями розвитку (гіпоплазія однієї половини обличчя), вродженим дакріоциститу, інфекцією (остеомієліт верхньої щелепи), ураженням черепно-мозкових нервів.

Природжений дакриоцистит проявляється з моменту народження або з перших днів життя. Процес частіше однобічний. У медіальному куті ока відзначають щільне утворення розміром з велику горошину. При приєднанні вторинної інфекції (частіше хламідійної) шкіра над ним набуває яскраво-рожевий відтінок. Лікування частіше місцеве: зондування слізно-носового каналу, 20% розчин сульфацила натрію 5-6 разів на добу, обережний масаж слізного мішечка; в разі приєднання вторинної інфекції - розчин левоміце-тина 0,25% і ерітроміціновая очна мазь 4 - 6 разів на добу. Після виписки з пологового будинку необхідно спостереження окуліста.

Ураження черепних нервів - див гол. XI.

Огляд очей. У дітей перших діб життя нерідко утруднений, так як вони закриті. Очі у здорового новонародженого ясні, рогівка прозора, зіниці круглі, діаметр їх 2 - 3 мм, реакція на світло жива. При русі очних яблук у здорового новонародженого періодично може виникати сходяться косоокість. При зміні положення голови, а іноді й у спокої, можливий короткочасний мелкоразмашістий горизонтальний ністагм. Очі блискучі, характерний (більшою мірою для недоношених) деякий екзофтальм. До кінця першої - середині другого тижня життя дитина може фіксувати погляд і стежити за дослідником (зорово-слухове зосередження). Кон'юнктиви гладкі, блискучі, рожеві. Сльози при крику у новонародженого першого тижня життя зазвичай не з'являються.

Перинатальні ушкодження ЦНС (насамперед гіпоксично-ішеміче-ські) можуть супроводжуватися такими патологічними симптомами, як птоз, лагофтальм (неможливість повністю зімкнути повіки), стійкий (більше 20 с) горизонтальний ністагм, вертикальний ністагм, копіювальний ністагм, стійке сходяться косоокість, що розходиться косоокість , симптоми Грефе, призахідного сонця, Белла (відходження вгору очного яблука), що зупинився погляду, широко відкритих очей, лялькових очей, плаваючі рухи очних яблук (див. гл. XI).

Порушення прозорості оптичних середовищ ока можливо при внутрішньоутробних інфекціях і спадкових порушеннях обміну (токсоплазмоз, галактоземия). При огляді дитини педіатр може діагностувати у таких дітей катаракту.

Симетричне зміна розмірів зіниці (часто в поєднанні із втратою реакції на світло) можливе за будь важкому ураженні ЦНС, у тому числі пов'язаному з соматичними захворюваннями.

Міоз (звуження зіниці) буває симетричним (відзначається вже при II стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії) або одностороннім (при наявності ознак атаксії, тремору і міоклоній на стороні міозу можна припустити поразку покришки мозку).

Мідріаз (розширення зіниці) також може бути симетричним (прояв I стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії) або одностороннім (при розходиться косоокість, асоціації з птозом на цій же стороні і ге-міпарезом - на протилежній свідчить про поразку середнього мозку - синдром Вебера).

Анізокорія може свідчити про крововилив в головний мозок. Реакція на світло при цьому також нерідко порушена.

Тріада Бернара-Горнера - опущення верхньої повіки, звуження зіниці і запа-деніе очного яблука (птоз, міоз і енофтальм) - виникає при ураженні симпатичного стовбура на рівні VII шийного і грудного I сегментів спинного мозку, нерідко супроводжує важкі акушерські паралічі руки (Ер- ба-Дюшенна і Керера). Слід враховувати, що тріада Бернара-Горнера у новонароджених може формуватися поступово. При огляді в перші дні життя неонатолог нерідко відзначає лише асиметрію ширини очних щілин.

Зміна форми зіниці. Колобома райдужки може бути спадкового походження (розташовується атипично в нижній частині райдужної оболонки, успадкування домінантне) і наслідком внутрішньоутробних інфекцій (токсо-плазмоз).

Синдром Аргана Робертсона - деформація зіниць, анізокорія, міоз. Зустрічається при вродженому сифілісі.

Ірити, іридоцикліти є ознакою ряду внутрішньоутробних інфекцій (див. гл. XVI).

Зміни кольору склер і кон'юнктив. Блакитні склери зустрічаються при деяких спадкових захворюваннях (недосконалий остеогенез). Іктеріч-ное фарбування склер і кон'юнктив характерно для гіпербілірубінемія.

Бліді кон'юнктиви є одним з діагностичних критеріїв анемії новонароджених. Яскрава їх забарвлення з'являється при запальних змінах.

Кон'юнктивіти. Реактивні кон'юнктивіти при сучасному методі профілактики гонобленнореи практично не зустрічаються. Таким чином, всі кон'юнктивіти слід вважати проявом інфекції (хламідії, стафілокок, кишкова паличка і т.д.). Частіше хворіють недоношені, діти, інфіковані в пологах, і від матерів, які перенесли ГРВІ в кінці вагітності. Кон'юнктивіти можуть бути і наслідком дефекту догляду. У клініці, крім почервоніння кон'юнктиви, характерно гнійне виділення з очей. Лікування - промивання очей розчином калію перманганату 1: 8 0 0 0 (окремої ваткою правий і лівий очей, легким рухом від латерального кута до медіального) 6-10 разів на добу; закапують у кон'юнктивальний мішок 0,25% розчин ліво-міцетіна по 1 краплі 6 разів на добу поперемінно з 20% розчином альбуциду (кратність та сама).

Гонобленнорея характеризується надзвичайно рясним гнійним відділенням з газу (шапка гною), різким набряком і почервонінням верхньої повіки. У запущених випадках можливе кровянистое відокремлюване - виразка рогової оболонки.

Будь кон'юнктивіт є показанням для термінового проведення бак-теріоскопіческого дослідження гнійного відокремлюваного і його посіву, що включає ретельний пошук гонокока, хламідій.

Огляд слизової оболонки порожнини рота. Слизова оболонка губ і порожнини рота новонародженого ніжні, легко ранимі, багато васкуляризована. Забарвлення їх у здорових дітей яскраво-рожева. У зв'язку з незначним слиновиділенням вони сухуваті. Слизова оболонка губ має поперечну ісчер-ченности і утворює подушечки, покриті у деяких дітей білуватим нальотом. Уздовж щелепних відростків слизова оболонка утворює складку. Ці особливості, як і грудочки Біша, розташовані в товщі щік, сприяють акту смоктання. На слизовій оболонці твердого піднебіння вздовж медіальній лінії у 85% новонароджених можна побачити жовтуваті точки {гранули Епштейна), які спонтанно зникають протягом місяця. Слизова оболонка мови рожевого кольору, після годування на ній може бути невеликий білуватий наліт.

Альвеолярні відростки виражені слабо, проте на них в рідкісних випадках можна виявити 1 - 2 зуба. Останні іноді підлягають видаленню (частіше пінцетом), якщо заважають грудному вигодовуванню.

Акт ссання ускладнює також коротка вуздечка мови (кінчик язика при крику підводиться вгору). Лікування - оперативне (розсічення), проводить дитячий хірург.

Стійке відхилення мови в бік від середньої лінії говорить про поразку каудальної групи черепних нервів (див. гл. XI). Про це ж свідчить і звисають м'яке піднебіння (супроводжується порушенням фонації).

Великі розміри мови характерні для гіпотиреозу, деяких спадкових захворювань (хвороба Дауна), синдрому Беквита.

Молочниця - білі цятки, які виступають над поверхнею, що з'являються на слизовій оболонці порожнини рота при дефектах догляду; викликається грибами. Профілактика - правильна обробка сосок і туалет молочної залози перед годуванням (див. гл. VI). Лікування: ністатин в порошках по 0,1 3 рази на день, змазування слизових оболонок розчином бури з гліцерином.

Ущелина верхньої губи (хейлосхіз) і твердого неба (палатосхіз) - найбільш часті аномалії розвитку обличчя (1:1000). Існують спадкові та набуті форми (пов'язують з перенесеною на ранніх термінах вагітності вірусною інфекцією). Хейлосхіз є в основному косметичним дефектом, зрідка виникають труднощі при грудному вигодовуванні.

Палатосхіз завжди небезпечний можливістю аспірації під час годування. Таких дітей слід годувати у вертикальному положенні, перші дні життя - з ріжка. Це диктує необхідність раннього застосування обтуратора (необхідно забезпечити їм мати до виписки додому). Лікування оперативне.

При огляді особи слід також виявляти та фіксувати в історії розвитку інші дизонтогенетична стигми (див. табл. 3.21).

Огляд шиї. Коротка шия спостерігається при ряді спадкових (хромосомних) хвороб, виникає за рахунок уплощения тіл хребців, може бути також наслідком травми шийного відділу хребта і спинного мозку. Іноді супроводжується надмірними поперечними шкірними складками на шиї.

Крилоподібні шия - поздовжні складки шкіри, розташовані на бічних поверхнях шиї у напрямку до плечей; характерна для синдрому Шере-шевський-Тернера.

Кісти і нориці шиї у новонароджених зустрічаються рідко, є наслідком незарощення щітоязичного протоки і 1 - й і 2-й зябрових дуг.

Пальпація шиї може виявити асиметричність напруги грудіноклю-чічние-соскоподібного м'яза (див. Кривошея, с. 444).

Аускультація шиї. Можливі судинні шуми, пов'язані з аномаліями розвитку серцево-судинної системи або тяжкою анемією.