Патогенез

Перераховані етіологічні фактори (див. схему 3.2) діють на плід безпосередньо (наприклад, радіація, летальні мутації, інфекційний агент) або порушуючи матково-плацентарний кровообіг і функції плаценти. Плацента, виконуючи транспортну, дихальну, метаболічну і бар'єрну функції, є також регулятором імунобіологічних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід. Порушення транспортної функції призводить до зниження забезпечення плода енергетичними субстратами (як наслідок цього - до гіпотрофії). Недостатність її дихальної функції викликає гіпоксію, дефіцит АТФ, що, в свою чергу, веде до розвитку патологічного ацидозу, порушує функції цитомембран клітин, лізосом, мітохондрій, судинної стінки. Зазначені процеси супроводжуються пошкодженням клітин, тканинною гіпоксією, підвищенням судинної проникності, розладами мікроциркуляції, порушенням водно-електронного балансу, ще більш погіршують енергетичні процеси в тканинах, зокрема, мозку, і викликають енцефалопатії. Пошкодження судинної стінки і ацидоз активують фактор XII, систему кінінів, комплементу, що сприяє розвитку тромбогеморагічного синдрому з усіма можливими наслідками пошкодження органів. Тривала внутрішньоутробна гіпоксія веде до розладів морфогенезу, появі дізембріогенетіческіх стигм, затримці внутрішньоутробного розвитку. Істотна роль при цьому, очевидно, належить порушення гормонального статусу, який може бути пов'язаний з порушенням ендокринної функції плаценти. На становлення функції залоз внутрішньої секреції плоду безпосередній вплив надають відповідні залози матері, гормони плаценти і обмін речовин.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - захворювання, клінічно характеризується артеріальними та / або венозними тромбозами, імунної тромбоцитопенія цитопенії і мультисистемним проявами (неврологічні розлади, кардіоміопатія, ураження клапанів серця і суглобів, виразки гомілок, дистальна ішемія, гангрена пальців, плевропневмонія, різні шкірні ураження - сітчасте ливедо, некротична пурпура, акроціаноз), синдромом втрати плода; лабораторно - виявленням антифосфоліпідних антитіл різних характеристик (зокрема, волчаночного антикоагулянта). Етіологія АФС - невідома. На думку А. Д. Макацарія, важливу роль як етіологічний фактор можуть грати вірусні інфекції, зокрема у вагітних - герпетична. За його даними, частота зустрічальності АФС серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності складає 27-42%. За даними літератури відомо, що в 30-40% випадків при звичному невиношуванні вагітності безпосередньою причиною загибелі плоду є АФС. Втрата плоду може наступити в будь-які терміни вагітності. Крім того, протягом вагітності у жінок з АФС може ускладнюватися важкої гіпертензією, відшаруванням плаценти, недоношування, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) і навіть HELLP-синдромом (підвищення рівня печінкових ферментів у плазмі крові, тромбоцитопенія, минуща сліпота, порушення тактильної чутливості). Патогенетичним фактором розвитку всіх акушерських ускладнень при АФС є плацентарна децидуальної васку-лопати, викликана порушенням продукції простацикліну, тромбозами судин і інфарктами плаценти, порушенням процесу імплантації. Діагноз АФС ставлять на підставі клініко-лабораторних даних. У лікуванні використовують низькомолекулярні гепарини (фраксипарин та ін), антиагреганти (ку-рантьє, трентал), антигерпетических засоби (ацикловір, внутрішньовенні імуноглобуліни).

Специфічна дія факторів на зародок, зокрема, їх тератогенний ефект, залежать від терміну гестації. Ще на початку 20-х років Ц. Стоккард так сформулював основні принципи тератогенезу: 1) один і той же тератоген на різних стадіях розвитку зародка може викликати утворення різних аномалій, 2) одна й та ж аномалія може бути наслідком впливу різних тератогенів, 3) тип аномалії залежить від стадії розвитку зародка в момент дії тератоген. Взаємозв'язок варіанти виникнення вродженої вади розвитку та термінів дії пошкоджуючого фактора під час вагітності представлена ??в таблиці 3.3. Подробиці про тератогенезу см. в підручниках з гістології і патологічної фізіології.

Імунологічні взаємовідносини в системі мати-плацента-плід включають як процес стимуляції імуногенезу, так і механізми імунологічної толерантності і покликані забезпечити реалізацію всієї програми розвитку, росту і диференціювання тканин плода. Їх порушення - одне з центральних ланок патогенезу багатьох форм патології внутрішньоутробного розвитку, недоношування, імунодефіцитних станів новонароджених і навіть пороків розвитку. Багато що в розумінні імунологічної системи мати-плід залишається неясним. Зокрема, відомо, що близькість плода і матері за антигенами гістосумісності (HLA) несприятливо позначається на перебігу вагітності. У той же час посилення процесів ізосенсібілізаціі на тлі пошкодження імунологічної та бар'єрної функції плаценти - основа гемолітичної хвороби новонароджених. Антилейкоцитарні і

антитромбоцитарні антитіла у разі їх проходження через плацентарний бар'єр можуть викликати лейкопенію і тромбоцитопенію у плода. Певна роль при цьому належить і материнським лімфоцитів, що потрапили до плоду. Особливо складні взаємовідносини між організмом матері та плоду складаються при внутрішньоутробної інфекції. Інфекційний процес в плаценті порушує всі її функції, у тому числі бар'єрну, сприяючи транспорту і антигенів, і антитіл з можливими цитотоксичними властивостями, що, в свою чергу, надає шкідливу дію не тільки на тканині плода, а й на плаценту, формуючи порочне коло, призводить до хронічної гіпоксії плода, затримки його розвитку, недоношування.

Особливу роль в порушенні системи мати-плацента-плід можуть грати ендотоксини кишкової флори матері. При вагітності часто загострюються хронічні захворювання органів травлення, підвищується проникність кишкового бар'єра, змінюється толерантність до різних компонентів їжі, що створює передумови для надходження з кишечника вагітної ліпопо-лісахаріда (ЛПС) кишкової мікрофлори. Н. Н. Шабалова в експерименті на тваринах показано, що введення ЛПС грамнегативних бактерій призводить до вкорочення тривалості вагітності, зменшення маси тіла новонароджених і маси їх тимуса, придушення функціональної активності лімфоцитів на фитогемагглютинин (ФГА), стимуляції реакції лімфоцитів у змішаній культурі і посилення активності осі гіпофіз - щитовидна залоза. Це дає підставу для висновку про можливу ранньої активації імуно-компетентної тканини плода в поєднанні з імунологічної недостатністю. Звільнення під дією ЛПС біологічно активних речовин з опасистих клітин може підвищити проникність плаценти і порушити її функції, зокрема посилити транспорт антигенів, антитіл і іммунокомпетент-них клітин, що призводить до зриву імунологічних і гормональних механізмів забезпечення нормального внутрішньоутробного розвитку плоду і може проявитися у вигляді гестозу у вагітної. Н. І. Ахміна у своїй докторській дисертації (2000) пише: Для гестозів вагітних, на відміну від неосложнен-ного перебігу вагітності, характерно наростання ендотоксемії, що корелює зі ступенем тяжкості гестозу, і значне пригнічення антіендоток-синовіт імунітету. Новонародженим, народженим з ускладненим перебігом вагітності та мають ураження ЦНС, властиво пригнічення гуморальної ланки антіендотоксіновоі захисту і внаслідок цього високий ризик важкого перебігу гнійно-запальних захворювань. Звідси випливає, що хронічним захворюванням шлунково-кишкового тракту, дисбактеріозу кишечника і харчуванню вагітної належить найважливіша роль у формуванні порушень внутрішньоутробного розвитку плода. Крім того, нераціональне харчування матері в останньому триместрі вагітності (надлишок тваринного білка і брак овочів, зловживання харчовими продуктами, які є облігатними алергенами, - мед, шоколад, горіхи, яйця, сир, риба, полуниця, цитрусові, смородина, а також коров'ячим молоком і продуктами з нього) є основою формування атопічного діатезу і ексудативно-ката-ральної аномалії конституції у дитини.

Самостійна проблема - вплив гіповітамінозів і дефіциту мікроелементів, зокрема цинку, міді, заліза, на внутрішньоутробний розвиток дитини та виникнення, підтримання антенатальної патології. Е. М. Фатєєва і співавт. (1987) виявили дуже високу частоту гіповітамінозів С, А, групи В, фо-Лієв кислоти у вагітних жінок у різних регіонах країни (20-67% по різних вітамінів). У той же час глибокий дефіцит вітамінів А, Е, Вс, В2 може бути самостійною причиною виникнення затримок внутрішньоутробного розвитку, вад розвитку. Наприкінці 80-х років в США підведені підсумки кооперативного дослідження, з яких випливає, що прийом фолієвої кислоти разом з деякими іншими вітамінами, залізом, міддю і цинком, за 2 тижні. до зачаття і в перші 6 тижнів вагітності призводить до вірогідного зменшення частоти повторних народжень дітей з вродженими вадами розвитку, зокрема з дефектами нервової трубки. Надалі дослідження, проведені в різних країнах, показали, що ліквідація дефіцитних станів у преконцептуальний період і ранні терміни вагітності знижує частоту та інших вроджених вад розвитку (див. розділ Профілактика).

На стику XX і XXI століть встановлено, що клітини плоду, а також його ДНК регулярно виявляють у кровотоці матері, а у вагітних з прееклампсією кількість виявлених еритробластів плода достовірно вище, ніж у жінок з неускладненим перебігом вагітності гестозом (Holzgreve W, 2003). Більше того, вважають, що клітки дитини, отримані матір'ю під час вагітності, беруть участь у патогенезі таких хвороб, що виникли у неї через кілька років, як склеродермія, червоний вовчак, тиреоїдит Хошімото і навіть хвороба Паркінсона (Barinaga ?., 2002; Holzgreve W, 2003).