Перше питання: коли починати ентеральне харчування?

Прагнення до раннього ентеральне харчування недоношеної дитини - не новина, не є знову здобувається умінням, бо внутрішньоутробно він щодня заковтував амніотичну рідину. Тривале повне парентеральне харчування після народження (при інтенсивній терапії) приводить до атрофії слизової і затримці розвитку ШКТ. Ці явища оборотні при поновленні ентерального харчування. Введення грудного молока в шлунково-кишковий тракт стимулює його абсолютно унікальним чином. Однак важливо, щоб перехід від парентерального харчування до ентеральне здійснювався поступово.

Для підготовки ШКТ до ентеральне годування використовується методика трофічного (мінімального, початкової, гіпокалорійной) харчування. У світовій літературі наводиться дуже великий діапазон початкового об'єму: приблизно від 0,1 до 20 мл / кг / день, частіше 1 0 - 1 4 мл / кг / день. Переважно цільне грудне молоко, але може бути використана і спеціалізована суміш для недоношених дітей в половинному розведенні дистильованою водою. Вигодовування в цьому обсязі триває від 7 до 14 днів, потім повільно збільшують концентрацію і об'єм суміші. В даний час переконливо доведені переваги подібної тактики:

поліпшується морфологічне і функціональне дозрівання ШКТ;

збільшується вироблення гастрину та інших гормонів ШКТ;

знижується гіпербілірубінемія (непрямий білірубін);

знижується частота метаболічної хвороби кісток (остеопенії недоношених);

зменшується частота холестатичних жовтяниць.

Необхідно відзначити, що у вітчизняній практиці накопичений більш тривалий досвід успішного раннього мінімального ентерального вигодовування недоношених дітей (Хазанов А.И., 1987; та ін.) В даний час цей метод продовжує використовуватися на початкових стадіях ентерального харчування. Особливістю описуваної вітчизняної методики є поступове обережне, але постійне щоденне нарощування обсягу ентерального годування під контролем функції ШКТ (на відміну від вищеописаної тактики, коли однаковий об'єм - 10-14 мл / кг вводиться протягом 2 тижнів).

Прийняти рішення, коли почати ентеральне годування у дітей з ОНМТ, часто важко. При цьому враховуються: термін гестації, дані про перинатальної патології, поточне клінічний стан, функціонування шлунково-кишкового тракту та індивідуальні фактори. Вибір оптимального часу повинен бути строго індивідуальним для кожної дитини з ОНМТ і мінятися відповідно до різних перебігом хвороби у різних дітей. Наш досвід дозволяє успішно починати раннє ентеральне годування у найбільш стабільних дітей навіть з ОНМТ в кінці першого дня життя, у дітей з ЕНМТ - частіше з другого дня, строго дотримуючись відпрацьованої схеми введення недоношеної дитини в ентеральне харчування (див. нижче).

Друге питання: яка кількість молока повинен отримувати недоношена ре бенок в різні періоди його постнатальної життя? Розрахунок повинен бути заснований на потребах дитини в калоріях і нутриентах і неодмінно щодня коригуватися.

Потреби в поживних інгредієнтах. У цілому потреби в поживних речовинах у недоношених дітей вища, ніж у доношених, внаслідок їх більш прискореного зростання.

Калорії. Енергетичні потреби дітей з низькою масою тіла при народженні складаються з наступних витрат на фізіологічні процеси:

основний обмін 50 ккал / кг / день;

тепловий баланс 10 (при термонейтральной оточенні) ккал / кг / день;

фізична активність 15 ккал / кг / день.

Всього на основні життєві функції - 75 ккал / кг / день:

специфічна динамічна дія їжі 8 ккал / кг / день;

втрати з фекаліями 12 ккал / кг / день;

зростання дитини 25 ккал / кг / день.

Всього на додаткові потреби - 45 ккал / кг / день.

Загальні енергетичні потреби - 1 2 0 ккал / кг / день.

Існують певні чинники, які збільшують або зменшують потреби в калораже. Великі витрати - у дітей зі З В У Р (1 3 0 - 1 4 0 ккал / кг / день) внаслідок більш високого рівня метаболізму і прискореного росту, що відноситься і до дітей з ЕНМТ. Енергетичні потреби збільшуються також при стресових станах: посилення метаболізму (сепсис, лихоманка); проблеми мальабсорбції (синдром короткої кишки); респіраторний дистрес і хронічна легенева хвороба (бронхолегенева дисплазія). Збільшуються енерговитрати і при порушенні необхідних умов режиму виходжування (нестабільність теплового оточення, великі втрати рідини і енерговитрати при обігріві променистим теплом).

Тип вигодовування також впливає на потреби в калоріях. 90 ккал / кг при парентеральному харчуванні за ефективністю для організму дорівнюють 120 ккал / кг, введеним ентерально. У деяких обставинах продовжене введення харчування (мікроструйно), на відміну від болюсного, може порушити утилізацію енергії.

Необхідно відзначити деякі відмітні особливості енергетичного балансу у дітей з ЕНМТ (до 28 тиж. Гестації). Середня енергетична потреба з початком зростання у них становить 1 3 0 ккал / кг в день. Відомо, що навіть рутинні процедури по догляду за дітьми з масою тіла до 1000 г, стан яких стабільно, можуть підвищувати споживання кисню та енергії на 10%. У таких дітей невеликі ритмічні коливання температури в інкубаторі (завжди присутні) індукують паралельно ритмічні зміни температури тіла, тобто енергетичні витрати на терморегуляцію у них більш високі, у той час як енергетичні запаси збіднені, їх накопичення відбувається на більш пізніх термінах вагітності. Так, небілкові енергетичні запаси у дітей з масою тіла до 1 0 0 0 г забезпечують менше 2 0 0 ккал на добу (у дитини з масою тіла 3500 г вони рівні 500 ккал). Більшість жирів у них - структурні і не можуть бути використані для енергетичних витрат. Для успішної утилізації 3 г харчового білка необхідно не менше 1 0 0 ккал.

У дітей з ЕНМТ більш вузький діапазон терпимості нестачі енергії. Бідні енергетичні запаси і недостатнє надходження калорій призводять до зниження продукції сурфактанту і його виділення. Крім того, зменшуються захисні механізми, що оберігають від токсичної дії кисню, інфекції та баротравми, так само як і відновні здібності пошкоджених клітинних і позаклітинних компонентів. Зростання легенів (відтворений у реплікації клітин), розміри клітин і структурна диф-ференціровка також пригнічені. Без достатнього надходження енергії виснажуються резерви дихальної мускулатури, особливо діафрагми, це призводить до тривалих ускладнень при відході від ШВЛ або проявляється приступами апное (м'язове стомлення). Нарешті, неправильне вигодовування впливає як безпосередньо на управління вентиляцією в ЦНС, так і побічно, змінюючи метаболізм, приводячи до порушень КОС. Обидва ці чинники мають значення в патогенезі розвитку бронхолегеневої дисплазії у дітей з низькою масою.

Білки. Потреби недоношених дітей в білках та інших інгредієнтах були визначені за допомогою факторного аналізу відповідно до рівня накопичення їх внутрішньоутробно. Встановлено, що потреба в білку, відповідно до рівня відкладення його плодом, становить 3, 5 - 4, 0 г / кг / день. Для підтримки оптимального росту дитина повинна отримувати з білками 9 - 1 2, 4% від загальної калорійності.

Кількість білка та енергетичні потреби взаємопов'язані. Якщо енергетичні потреби не заповнені, то синтез білків буде пригнічений, а окислення амінокислот підвищено.

Проведено дослідження про вплив нуклеотидів на імунну систему немовлят. Вважається, що вони стимулюють імунну систему, сприяють зростанню і дозріванню шлунково-кишкового тракту і змінюють кишкову флору у дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, на схожу з такої у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні. Суміш для недоношених дітей, збагачена нуклеотидами, в даний час продовжує розроблятися.

Вуглеводи. У недоношених дітей є транзиторне утруднення засвоєння лактози, тому що активність кишкової лактази знижена до 38 тиж. геста-ції. До того ж часті порушення функції кишечника (лікування антибіотиками, діарея, недостатнє харчування) знижують активність лактази, так само як і інших дісахарідаз. Однак цей стан швидко і практично не викликає помітних ускладнень.

Ферменти для полімерів глюкози досить активні у дітей з ОНМТ, і такі полімери добре засвоюються і утилізуються. Вуглеводи їжі повинні покривати приблизно 3 5 - 5 5% від загального добового калоража.

Жири. У дітей з ОНМТ знижено засвоєння і всмоктування жирів внаслідок недостатньої кількості жовчних солей і низької активності ліпази. У той же час такі діти потребують адекватному кількості поживних жирів для росту, для всмоктування жиророзчинних вітамінів і кальцію. Важливо, щоб у спеціалізовані суміші для недоношених дітей поряд з ненасиченими довголанцюгових триглицеридами були введені среднецепо-Чечня тригліцериди, так як всмоктування останніх не залежить від кількості виділеної жовчі. Бажано, щоб у цілому жири становили 40-55% від загального добового калоража.

Доведено необхідність додаткового введення в суміші для недоношених дітей докозагексаєнової кислоти (омега-3 жирної кислоти, яка присутня у жіночому молоці) і метаболіту ліноленової кислоти (див. табл. 8.18).

Вітаміни та мінерали. Діти з ОНМТ мають підвищені потреби в деяких вітамінах і мінералах. Після народження водорозчинні вітаміни не накопичуються у відчутних кількостях (за винятком вітаміну В12), і тому необхідно вводити їх, щоб уникнути дефіциту.

Швидке зростання недоношених дітей вимагає, в першу чергу, підвищеної кількості кальцію, фосфору, а також вітаміну D для оптимальної мінералізації кісток. Ці підвищені потреби в поєднанні з неадекватним введенням даних мінералів з харчуванням часто призводять до остеопенії недоношених - захворювання, що характеризується недостатністю органічної матриці і мінералізації кісток, які можна підтвердити як рентгенологічно, так і, в меншій мірі, біохімічно. При прогресуванні захворювання виникають переломи. Частота остеопенії має негативну кореляцію з масою при народженні: у дітей з масою тіла менше 1 5 0 0 г - у 30% випадків, з масою менше 1000 г значна демінералізація кісток діагностовано у 50% (фотон-абсорбціометрія). Ще більш висока частота даної патології (близько 73%) виявлено у дітей з масою тіла менше 800 грамів.

Найбільша кількість випадків остеопенії описано у недоношених дітей з бронхолегеневої дисплазією (БЛД), у дітей з ЕНМТ, що знаходяться на грудному вигодовуванні без добавок мінералів, і у тих недоношених, які годувати сумішшю для доношених дітей (стандартної сумішшю). У дітей з БЛД дефіцит кальцію і фосфору розвивається вдруге, внаслідок підвищеного виведення мінералів з сечею в результаті діуретичної терапії фуросемідом.

Недоношені діти здатні абсорбувати вітамін D і перетворювати його в активну форму (1,25 гідроксихолекальциферол). Починати додаткове введення вітаміну D слід після стабілізації стану недоношеної дитини, з початком його активного росту. Щоденне введення 400 ME вітаміну D достатньо для більшості недоношених дітей, хоча рекомендований діапазон - від 400 до 800 ME в день. Додатково треба давати кальцій - 50 мг / кг / день, фосфор - 30 мг / кг / день (якщо дитина отримує лише грудне молоко).

Запаси заліза у дітей з ОНМТ знижені, і вже до 2-3-місячного віку у них може розвинутися залізодефіцитна анемія. Засвоєння заліза з грудного молока відбувається краще, ніж з штучних сумішей. При введенні заліза рекомендована доза становить 2 мг / кг / день (добова потреба), але для недоношених з ОНМТ її слід збільшити.

При визначенні потреби в залозі у недоношених дітей необхідно також враховувати кількість проведених у даної дитини заборів крові на аналізи. Втрачається приблизно 1 мг заліза при заборі 1 - 2 мл крові.

Засвоєння заліза оптимально при введенні його перед або під час годування. Додаткове введення заліза як для дітей, що вигодовуються грудним молоком, так і для одержують суміші, повинно починатися у віці 2меся-ців після обов'язкового насичення організму вітаміном ? (всередину 25 МО / кг / день з початком повного ентерального вигодовування).

Вітамін ? діє як антиоксидант і захищає біологічні мембрани від окисного розпаду в них ліпідів, в тому числі і в мембранах еритроцитів. Дієти з високим вмістом поліненасичених жирних кислот або з додаванням заліза збільшують потреби у вітаміні Е. У спеціалізованих сумішах для недоношених дітей підтримується відповідне співвідношення між вітаміном ? і поліненасиченими жирними кислотами. Залізо - біологічний прооксидантів, і якщо давати його в надлишку на тлі дефіциту вітаміну Е, це сприятиме гемолізу еритроцитів, тобто наростання анемії.

У недоношених дітей більш високі потреби у фолієвої кислоти, так як у них внаслідок прискореного зростання відбувається посилена утилізація фо-латів. Рекомендована доза - від 50 до 70 мкг / день. Така доза дозволяє запобігти гіперсегментацію нейтрофілів і знизити концентрацію фолієвої кислоти в сироватці крові.

Третє питання: чим годувати?

Грудне молоко. Для недоношеної дитини оптимальним харчуванням, безперечно, є материнське молоко. Однак існують деякі особливості й складності в налагодженні грудного вигодовування недоношених дітей, які і слід обговорити.

Жіноче молоко - це джерело не тільки всіх необхідних дитині харчових речовин, які в ньому оптимально збалансовані і легко засвоюються, а й великої кількості біологічно активних і захисних факторів (імуноглобуліни, гормони, фактори росту, полінуклеотіди, таурин, Біфі-догенние чинники та ін ). Є дані, що у недоношених дітей рідше зустрічаються НЕК, діарея та інфекції сечовивідних шляхів, а також коротше курс антибактеріального лікування, якщо вони вигодовуються молоком власної матері, а не сумішшю.

Дуже важливо те, що основні захисні властивості грудного молока забезпечуються безпосередньо імунною системою молочної залози. У зв'язку з цим у виходжуванні недоношених дітей використовуються такі прийоми, як непітательное прикладання до грудей, метод кенгуру, шкіра до шкіри (skin-to-skin), які надзвичайно сприятливі для дитини, бо в цих випадках у матері индуцируется вироблення специфічних антитіл проти нозокоміальних патогенних агентів, присутніх у відділеннях новонароджених.

У кількох дослідженнях було показано, що в молоці жінки, яка народила передчасно, міститься більше білка та електролітів, ніж у молоці матері доношеної дитини. Ці відмінності зберігаються протягом 3 - 4 тижні. після пологів (табл. 8.16). Необхідно відзначити й інші переваги: ??сприятливий склад амінокислот, надходження ліпази і амілази, зниження навантаження на нирки (оптимальна осмолярність), введення протівоін-фекціонних чинників, які знижують випадки як нетолерантності ШКТ, і некротизуючого ентероколіту.

Одним з найважливіших достоїнств грудного вигодовування недоношених дітей є те, що це дає матері відчуття необхідності дитині і включає її в його виходжування. Забезпечення дитини грудним молоком сприяє більш тісному взаємозв'язку між матір'ю та її дитиною. Це допомагає матері долати ті труднощі, які виникають при тривалому зціджуванні молока. В даний час на допомогу матері в лікарнях і вдома використовуються електромолокоотсоси (вітчизняні та імпортні), які полегшують зціджування і помітно збільшують обсяг лактації.

У 2003 р. з'явилися повідомлення про можливість зараження цитомегалії дітей з масою тіла при народженні менше 1 0 0 0 г через материнське молоко та рекомендації за допомогою ПЛР обстежити кров і молоко матерів таких дітей і при наявності цитомегаловирусов все ж годувати дитину сумішшю для недоношених.

Існує дві проблеми при вигодовуванні дітей з ОНМТ грудним молоком:

Перша - в грудному молоці вміст мінералів, особливо кальцію і фосфору, може бути неадекватним.

Друга проблема виникає, коли калораж і вміст білка в молоці матері недоношеної дитини знижується до рівня їх в молоці жінки, яка народила доношеної дитини. При цьому діти з ОНМТ, з їх високими енергетичними потребами при обмежених можливостях введення їм

великих обсягів харчування, не отримують достатньо нутрієнтів для їх швидкого зростання. Крім того, вигодовуються через зонд недоношені діти не можуть отримати харчування ad libitum. Деяке зниження кількості необхідних нутрієнтів (жиру, вітамінів А і С, рибофлавіну) відбувається в процесі зціджування, збору і зберігання грудного молока.

У зв'язку з цим у світовій практиці вигодовування недоношених дітей використовується два види добавок до грудного молока (збагачувачів - підсилювачів, фортифікаторів): випускаються у вигляді дозованого порошку, рекомендованого розводити в 25 мл грудного молока, або у вигляді рідкого збагачувача, який рекомендується змішувати з грудним молоком у співвідношенні 1:1. Багатьом матерям недоношених дітей складно зберегти адекватну кількість молока при тривалому зціджуванні, тому застосування рідких збагачувачів дуже зручно, оскільки сприяє продлеванію періоду грудного вигодовування. У випадках, коли збагачувача додаються в молоко жінок, які народили передчасно, досягаються такі ж концентрації нут-ріентов, мінералів і вітамінів, як у спеціалізованих сумішах для недоношених дітей. В результаті поліпшується мінералізація кісток, накопичуються запаси азотистих речовин і збільшуються надбавки ваги і зростання. Деякі добавки до грудного молока містять кілька інгредієнтів (білок, кальцій, фосфор), інші - один компонент. Наприклад, існує збагачувач, що містить інозитол, що надзвичайно актуально для недоношених дітей з патологією дихання.

У разі відсутності цих підсилювачів грудного молока, можна частину необхідного обсягу грудного молока замінити спеціалізованої сумішшю для недоношених дітей з суворою калькуляцією інгредієнтів, осмолярності та калоража отриманої суміші.

Враховуючи вищеописані особливості, грудне вигодовування недоношених дітей можна систематизувати у вигляді наступного протоколу (табл. 8.17).

Б. В. Гойтсман і Р. П. Веннберг (1996) рекомендують харчові добавки недоношеним при годуванні їх материнським молоком (див. табл. {0}6.6.{/0}

Надзвичайно складно матерям недоношених дітей, особливо в перший час після пологів, впоратися з психологічною травмою (несподіване народження дитини з дуже низькою масою), з фізичним навантаженням по зціджуванню молока, тому така поетапна тактика (щабель за щаблем) допомагає їм домогтися успішного грудного вигодовування. Для полегшення зціджування молока застосовується вітчизняний електричний молокоотсос Лак-топульс (Санкт-Петербург).

Адаптовані суміші для недоношених дітей. У випадках, коли грудне вигодовування неможливо, недоношеної дитини слід годувати спеціалізованої сумішшю для недоношених дітей. Такі суміші розробляються і готуються відповідно до міжнародних рекомендацій по їх рецептурі. Вони містять відносно більшу кількість енергії в одиниці об'єму в порівнянні зі стандартними сумішами. Крім того, для недоношених дітей важливо, щоб співвідношення білок / кілокалорії також було вище, ніж у звичайних сумішах. Якість білка, використовуваного в поживних сумішах, також має велике значення. Співвідношення сироватковий білок / казеїн повинно бути

одно 60/40, що можна порівняти з вмістом їх у грудному молоці. Показано, що годування недоношених дітей молочними сумішами, в яких переважає сироватковий білок, забезпечує достатній зростання і збереження азоту, нормальні біохімічні індекси метаболічної толерантності і адекватний характер розподілу амінокислот в плазмі. При домінуванні казеїну внаслідок недостатнього його перетворення в організмі недоношених дітей накопичуються продукти, токсичні для мозкової тканини (деякі види суміші Семілак).

В даний час доступні наступні суміші для недоношених дітей - Фрісопре, Пре-НАН, Енфаміл, Пре-Бона, Пре-Пілті, Хумана О, Сімі-лак 24 і ін Принципові особливості сумішей для недоношених дітей описані також в главі VI. Нижче наводиться порівняльний складу стандартної суміші та спеціалізованої для недоношених дітей (табл. 8.18).

Необхідно звернути увагу, що в сумішах для доношених дітей немає такої важливої ??поліненасиченої жирної кислоти, як докозагексаєнова кислота (DHA). В даний час не викликає сумнівів її необхідність для нормального психомоторного розвитку, розвитку розумових здібностей і нормальної функції зору. У недоношених дітей синтез її значно обмежений. Це дуже важлива причина, по якій вони не повинні вигодовувати стандартними сумішами.

В даний час в країні з'явилися зарубіжні білково-вітамін-но-мінеральні добавки до грудного молока (фортифікатори грудного молока). Прикладом такої добавки може бути Пре СЕМП протеїн і мінерал, розроблена в Швеції. Призначена для недоношених дітей з масою тіла при народженні менше 1500 Застосовується з першого місяця життя до досягнення дитиною маси тіла 2000-2500 р. Сприяє покращенню білкового та мінерального балансу, збільшує темпи збільшення маси тіла. Спосіб приготування: вміст одного пакета Пре СЕМП розчиняють в 1 0 0 мл грудного молока безпосередньо перед годуванням дитини. Склад: гідролізат кукурудзяного крохмалю, білок молочної сироватки, міні-

ральних речовини (фосфат кальцію, лактат кальцію, хлорид магнію, хлорид калію, сульфат цинку).

Харчова цінність білково-мінеральної добавки Пре СЕМП наведена в таблиці 8.19.