Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Підсумовуючи дані літератури (Amiel-Tison, V blpe, Levene), ми пропонуємо проводити клінічний огляд відповідно з 10 пунктами, які є головними при оцінці психомоторного розвитку:

Оцінений гестаційного віку.

Загальний зовнішній огляд, вираз обличчя.

Голова.

Механічні ознаки травми голови, хребта, кінцівок.

Рівень активності.

Поза, м'язовий тонус, рухова активність.

Рефлекси.

Черепні нерви.

Умовні рефлекси.

Безумовні рефлекси.

Такий огляд не вимагає спеціального обладнання чи тривалого навчання. Ці 10 пунктів достатньо прості для виконання і повний огляд може бути проведений за 1 5 - 2 0 хв. Для того щоб при огляді зменшити до мінімуму дискомфорт для матері і дитини, строго рекомендується:

Проводити огляд в теплому приміщенні, якомога менше турбувати дитину і перериватися під час огляду.

Спочатку поговорити з матір'ю, уважно вислухати її.

Проводити огляд на руках матері та / або попросити мати (раніше, ніж медсестру) допомогти при огляді дитини.

Проводити огляд бажано, коли дитина не спить, спокійний, не голодний.

Провести огляд заново, якщо незабаром після огляду з'явилися додаткові ознаки (наприклад, якісь незвичайні рухи).

Проводити огляд стільки разів, скільки необхідно (навіть більше двох разів на добу) якщо є припущення, що з дитиною відбулося або відбувається щось незвичайне.

Пояснити матері, що частий огляд - це звичайна процедура.

Оцінений гестаційного віку

Необхідно ретельно оцінити гестаційний вік дитини, використовуючи дані анамнезу, клінічного огляду, відповідність психічного розвитку морфологічної зрілості. Однак функціональна зрілість ЦНС плода / новонародженого залежить не тільки від гестаційного віку - на неї впливає загальний стан дитини та навколишнє середовище.

Уразливість ЦНС, локалізація, клінічна маніфестація і результат залежать від геста-Ціон віку та ваги при народженні. Визначення недоношеності, переношеннос-ти або низька вага до терміну гестації допомагають медичним працівникам орієнтуватися у догляді за новонародженим і прогнозувати можливість патологічних змін з боку ЦНС.

У новій шкалі Боллард використовується 6 морфологічних і 6 нейром'язових ознак, за допомогою яких, порахувавши кількість балів, можна оцінити гестаційний-ний вік з 20 тижнів (загальна оцінка 1 0) до 44 тижнів (загальна оцінка 50), похибка становить 2 тижні. Ідеально, якщо оцінку проводять два фахівці, що підвищує об'єктивність результату.

У таблиці (див. табл. 3.17) детально описані шість морфологічних ознак: шкіра, лануго, підошви, ареол соска, очі і вуха, статеві органи.

Більш детально розглянемо методологію оцінки 6 нейром'язових ознак (див. рис. 3.1.

Поза - спонтанна поза новонародженого порівнюється по таблиці.

Зап'ясті квадратне вікно - м'яко зігнути, наскільки це можливо, руку новонародженого в зап'ястному суглобі, виміряти кут між долонній поверхнею і внутрішньою поверхнею зап'ястя і звіритися по таблиці.

Повернення рук - зігнути руки в ліктьовому з у с т а в е і в такому положенні фіксувати 5 секунд, відпустити і відзначити ступінь спонтанного їх повернення за таблицею.

Підколінний кут - підняти нижні кінцівки, м'яко, але наскільки можливо зігнути в колінах, підтягнути до грудей, виміряти підколінний кут і порівняти з таблицею.

Ознака шарфа - спробувати завести ручку дитини за шию, так далеко, як це можливо, і порівняти з таблицею.

П'ятка до вуха - підняти зігнуті в тазостегнових суглобах ноги і підтягнути до вух, порівняти з таблицею.

Всі 6 представлених ознак характеризують м'язовий тонус, який буде описаний нижче.

Оцінка загального стану та ОСОБА (вигляд)

Необхідно відзначити загальний стан дитини і особливо його реакцію на оточуючих і на огляд. Які особливості кидаються в очі з першого погляду (розміри, обличчя, лоб, брови, очі, пальпебральной м'язи, відстань між очними щілинами, ніс, вуха, губи, рот, підборіддя, шия, ... видимі вади розвитку, родимі плями, волосиста частину голови і т.д.). Багато генетично обумовлені синдроми асоціюються з затримкою психомоторного розвитку.

Голова: розміри і форма

Вимірювання окружності голови вище надбрівних дуг: стандартний обсяг для здорового новонародженого - 32-37 см; записи вимірювання повинні порівнюватися з гестаційним віком по центільним таблицями для визначення мікроцефалії і макроцефалія. І те й інше, особливо мікроцефалія, асоціюється з підвищеним ризиком неврологічної патології.

Голову необхідно оглядати для того, щоб визначити:

Ознаки травми: переломи, крововиливи, садна.

Передній (великий) і задній (малий) джерельця: розміри, вибухне або западіння, передчасне закриття.

Шви: накладення швів один на одного (невелике в нормі при вагінальних пологах), Розбіжність більш ніж на 5 мм (діастаз, передбачувана внутрішньочерепна гіпертензія).

Форма: асиметрія скроневої і задньої кісток черепа відзначається частіше при вагінальних пологах, зберігається менше одного тижня після народження.

Родова пухлина і кефалогематома.

Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (гідроцефалія, інфекція, гіпоксія-но-ішемічна енцефалопатія), внутрішньочерепні крововиливи, субдуральна гематома: вибухне великого джерельця, розходження швів, параліч погляду (симптом призахідного сонця, набухання вен на голові).

Краніостеноз: передчасне закриття одного або більше швів, асиметрія черепа. Закриття сагітального шва призводить до зміни форми черепа (доліхоцефалів), закриття коронарних швів - до брахіцефалами, коронарних і сагиттально-ламбда-ідних - до деформації за типом акроцефаліі (баштовий череп). Кісткові шви, що визначаються при пальпації, є ознакою високого ризику порушень психомоторного розвитку, особливо це стосується невеликого краніостеноз, який генетично передається і асоціюється з іншими клінічними ознаками. У цьому випадку необхідно провести рентгенологічне дослідження та консультацію фахівців (невролога та нейрохірурга).

Краніотабес: невеликі області розм'якшення кісток черепа; зазвичай зникають через тиждень, якщо це спостерігається довше, необхідно провести дослідження, так як можна підозрювати системне захворювання (незавершений остеогенез, вроджений сифіліс).

Темно-червоні плями: часто вузлуваті, розташовані на голові та обличчі в області гілок трійчастого нерва. Так як вони часто асоціюються з глаукомою і кортікаль ними судинними ушкодженнями мозку, судомами та іншими неврологічними проблемами (Sturge-Weber-синдром), необхідна термінова консультація офтальмолога і невролога.

Слід пам'ятати, що у недоношених здорових новонароджених голова зростає швидше з початку 2 - го тижня: у недоношених новонароджених з масою 1 5 0 0 г - +0,5 см - в другий тиждень; +0,75 см - у третю і +1, 0 см після третього тижня (lpe). Повільне зростання голови в перші 6 місяців може свідчити про неврологічному пошкодженні, а швидкий ріст - про наростаючу гідроцефалії.

Механічна травма голови, хребта, кінцівок (родовий травматизм)

Деякі симптоми травми (подряпини, синці, набряк, зниження обсягу рухів, болючість при русі) та / або деякі фактори ризику травми під час або після народження можуть насторожувати в плані неврологічного пошкодження і заслуговують пильної уваги і ретельного огляду.

Ступінь активності (неспання, свідомість)

Це, звичайно, найбільш чутливий індикатор неврологічного стану, який залежить як від структурної, так і від функціональної інтеграції різних рівнів нервової системи, починаючи з кори головного мозку; інформативність цього показника можна порівняти зі значенням кольору шкірних покривів для оцінки дихання і серцевої діяльності.

Активність дитини залежить від часу годування, зовнішніх впливів, спілкування з матір'ю і попереднього досвіду.

Загалом, оцінка розвитку дитини та її активність з 28-го тижня гестації підвищується у міру дозрівання і стає спонтанної з 32-го тижня гестації; зрілість новонародженого можна визначити за реакцією на сенсорні стимули.

Brasetton і Nugent запропонували простий спосіб оцінки новонародженого шляхом дослідження чотирьох ознак: відкривання очей, дихання, загальна рухова активність, крик.

Оцінений допускає шість рівнів активності при нормальному стані дитини протягом дня: глибокий сон, сон, що супроводжується руховою активністю, спокійне неспання, неспання, що супроводжується руховою активністю, неспокійне неспання і крик.

Патологічні ознаки:

Ступор - сплутана свідомість, відсутність свідомості (глибокий ступор), пробудження або реакція у відповідь на стимуляцію, знижена рухова активність у відповідь на стимуляцію, невизначена і нетривала.

Кома - відсутність рухової реакції у відповідь на стимуляцію.

Поза, м'язовий тонус і рухова (моторна) активність

М'язовий тонус оцінюється шляхом визначення резистентності до пасивної мобілізації. Таку оцінку краще проводити у віці старше 24 годин, в період неспання, враховуючи при оцінці вплив і гестаційного, і постнатального віку на реакцію новонародженого.

М'язовий тонус оцінюється як м'язове опір при огляді, при цьому необхідний відпочинок при маніпуляціях.

Пасивний м'язовий тонус визначається як мінімальне скорочення м'язів у спокої. Його можна оцінити, вимірюючи ширину пасивних рухів, наприклад, кут між тулубом і нижніми кінцівками.

Найчастіше використовуються наступні ознаки:

Аддукторний кут.

Поплітеарний кут.

Стопа до ноги.

П'ятка до вуха.

Симптом шарфа.

Повернення кінцівок до вихідної позиції.

Згинання та розгинання тулуба.

Активний тонус оцінюється шляхом визначення тонусу, коли дитина реагує руховою активністю на певні подразнення. Для доношеної зрілого новонародженого нормальної позою є спонтанне згинання кінцівок в положенні на спині. Стан тонусу оцінюється також при підведенні дитини за передпліччя з положення лежачи: в нормі дитина повинна кілька секунд утримувати голівку. Ступінь активного випрямлення кінцівок, тулуба, шиї та утримування голови можна також оцінити, підтримуючи дитини за передпліччя і при опорі на стопи на поверхні столу.

Патологічні ознаки:

Гіпертонус: дисбаланс між тонусом згиначів і розгиначів (підвищення тонусу розгиначів), що в крайніх випадках веде до опістотонус; у новонароджених зустрічається рідко, свідчить про важкому ураженні ЦНС (гіпоксично-ішемічні порушення, вроджені аномалії, менінгіт, масивне внутрішньошлуночковий крововилив).

Гіпотонія: зазвичай асоціюється з м'язовою слабкістю; це найбільш характерне Для новонароджених порушення моторики:

фокальні мозкові симптоми (церебральні інфаркти) - фокальний контра-латеральний геміпарез, частіше у верхніх відділах;

парасагіттальное церебральні білатеральні пошкодження (гіпоксично-ішемічні порушення): симетрична слабкість, частіше у верхніх відділах;

спинальні поразки (родова травма шийного відділу): гіпотонія, яка зачіпає сфінктери;

зниження рухової активності (Werdning-Honman-синдром);

поразка на рівні нервових корінців (парез плечового сплетіння);

ураження периферичних нервів (при невритах);

порушення нервово-м'язової передачі: загальна гіпотонія з дисфункцією черепних нервів;

м'язові ураження: загальна гіпотонія, слабкість з залученням особи та порушенням ковтання.

Рухова активність представлена ??спонтанними рухами і рухами у відповідь на стимуляцію при огляді.

Оцінюється кількість, якість рухів (згинання, розгинання, витягування і т.д.) і симетричність, також оцінюється синхронність м'язових зусиль.

Оцінений спонтанної рухової активності є скоріше синтетичної, ніж аналітичної: особливо гармонійність і комплекс рухів оцінюються в протилежність патологічним характеристикам-дисгармонійного і стереотипним (нав'язливим) рухам. У результаті дається тільки загальна оцінка: хороший, поганий, асиметричний, підозрілий. Prechtl і співавт. провели дослідження спонтанної рухової активності доношених і недоношених новонароджених, яку в результаті у дітей у віці до 4 тижнів життя визначали як скарлючену, у віці 4-12 тижнів - як неспокійну, після 8-12 тижнів - як розмашисті руху. Спонтанні рухи і рухи, викликані стимуляцією, у недоношених дітей до 36 тижнів є симетричними з обох сторін, після 36 тижнів стають альтернативними.

Патологічні ознаки:

Асиметрія рухів.

Нав'язливі руху (боксування, руху велосипедиста).

Тремор: відрізняється від судом, якщо не пов'язаний з очними симптомами, апное, ціанозом, брадикардією, зниженням активності; тремор симетричний, що виникає при тактильної стимуляції, - низькоамплітудних і з великою частотою, зменшується або припиняється при пасивній флексії.

Спастичні посмикування груп м'язів, найчастіше мови або пальців.

Надмірна полохливість, здригання у відповідь на тактильну стимуляцію або звуковий сигнал.

Міотонія: тривале скорочення м'язів після перкусії.

  Рефлекси: глибокі сухожильні і примітивні

А Глибокі сухожильні рефлекси (пекторальних, ліктьовий, Брахи-радіальний, колінний і рефлекс з щиколотки) викликаються так само, як і у дорослих, рефлекс трицепса у новонароджених важко викликати.

Необхідно оцінити, є ці рефлекси, відсутні або асиметричні.

Ми часто бачимо, що колінний рефлекс до 8 місяців супроводжується перехресним аддукторним відповіддю у абсолютно здорових новонароджених, таким чином, клонус стопи внаслідок стимуляції повинен сприйматися як варіант норми, це не асоціюється ні з якими патологічними ознаками, в тому числі і з асиметрією рефлексів. б. Примітивні, або архаїчні, рефлекси. Для оцінки неврологічного статусу зазвичай використовується 5 найбільш поширених рефлексів; їх персистенція після перших місяців життя повинна розглядатися як патологія.

Тонічний шийний рефлекс: голову новонародженого, який лежить на спині, повертають у бік: верхні кінцівки на цій стороні розгинаються, на протилежній стороні згинаються. Рефлекс з'являється з 35-го тижня гестації і зникає до 6 місяців життя. Патологічні ознаки: невиснажливого і стереотипний відповідь, що не змінюється при спонтанної рухової активності.

Смоктальний рефлекс: кінчиками пальців провести по медіальної частини мови, дитина захоплює пальці і відзначається переміжне смоктання.

Патологічні ознаки: слабкість рефлексу або його відсутність, руху не організовані, без пауз, пальці захоплюються нещільно.

Рефлекс Моро: новонароджений лежить на спині, спеціаліст, оглядає дитину, піднімає його спинку у верхній частині більш ніж на 1 см від поверхні столу: новонароджений відкриває (розкидає) ручки (з 28 міс.), Розгинає, розводить (з 32 тиж.) , потім згинає (з 37 міс.), обіймаючи верхніми кінцівками тулуба, і кричить (з 32 тиж.). Патологічні ознаки: відсутність рефлексу, асиметричність, підвищений рефлекс, стереотипний (повторюваний), незвичайний.

Рефлекс ходьби: новонародженого підтримують у вертикальному положенні під плечі, стопи спираються на поверхню столу, тулуб підтягується, і дитина починає ходити. Патологічний ознака: збереження рефлексу після 3 місяців.

Підошовний рефлекс: спеціаліст, оглядає дитину, кладе долоню на стопу, дитина згинає пальці і схоплює.

СИМПТОМИ поразки черепно-мозкових нервів

Для кожної пари краніальних нервів ми визначаємо функції і оцінюємо їх.

I. Нюх (п. olfactorii): оцінюється по реакції дитини на запах (стежить поглядом за джерелом запаху).

II.Зреніе (п. opticus): гострота зору та поле зору оцінюються по реакції на ис точніка світла. З 26 тижнів дитина блимає на світ, з 32 тижнів закриває очі, з 34 тижнів стежить поглядом за Червона кулька, з 36 тижнів реагує ністагмом на кружляння і з 37 тижнів стежить очима.

Патологічні ознаки:

відсутність фіксації і стеження за рухомим об'єктом. Часто асоціюється з іншими неврологічними ознаками генералізованого або мультіфокаль-ного ушкодження мозку;

маятниковий ністагм, відсутність реакції на повторювані рухи перед очима дають підставу підозрювати сліпоту;

патологічні зміни на очному дні.

III.Глазомоторная функція (п. oculomotorius): руху очного яблука н а р у ж у, ре акція зіниці, підняття століття оцінюються при огляді і спостереженні очних рефлексів (очі рухаються у протилежний бік при пасивної ротації голови, зберігаючи Фіксацію).

Н е о б х і д і м о ретельно дослідити стан очей, спонтанні і л і викликані їх руху, розмір, симетрію, реакцію зіниці.

Патологічні симптоми з боку зіниці:

асиметрія;

одностороннє збільшення або зменшення його розміру;

зміна реакції зіниці на світло.

Г У. Трохлеарние нерви (п. trochlearis): відповідають за зовнішні рухи очей, оцінка проводиться так само, як описано вище.

V. Трійчастий нерв (п. trigeminus): чутливість обличчя і жування; при стимулювати вании корнеального рефлексу - гримаса на стимульованої стороні, смоктальний ре флекс, прикушення пальців.

Патологічний ознака: зниження смоктального рефлексу, особливо коли це відбувається ізольовано.

VI.Отведеніе (п. abducens): в н і ш н и ї руху г л о з оцінюються, до а до III і IV. Патологічні ознаки при оцінці рухової функції очей:

дискоординация рухів погляду в горизонтальному і вертикальному напрямку;

обмеження руху очей;

горизонтальні і вертикальні посмикування;

ністагм.

VII.Ліцевой нерв (п. facialis): руху і вираз обличчя, смак (передні дві третини язика). Оцінюється становище особи в спокої (очна щілина, назолабіальний кут, кут рота), початок, амплітуда і симетрія рухів м'язів обличчя.

Патологічні ознаки: слабкість м'язів обличчя, асиметрія асоціюються з іншими неврологічними симптомами.

VIII.Вестібулокохлеарний нерв (п. vestibulocochlearis): слух і орієнтування в просторі про; оцінюється по реакції на звукові сигнали (переляк, миготіння, припинення руху, дихання, відкривання очей і рота).

Патологічні ознаки: недостатній відповідь на навколишні звуки. Фактори ризику розвитку глухоти: спадковість, недоношеність, низька вага при народженні, тривала жовтяниця, призначення аміноглікозидів, фуросеміду, наявність вроджених аномалій, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС.

IX.Глоточно-гортанний нерв (п. glosso-pharyngeus): ссання, ковтання, звуки, смак (1 / 3 задня частина мови); оцінка смоктального і ковтального рефлексу (добре коор дініровани починаючи з 28-го тижня гестації, хоча повністю координація смоктання, гло танія і дихання з'являється з 32 тижня) і блювотний рефлекс, скорочення м'якого неба внаслідок легкого роздратування передньої частини мигдалин.

X. Блукаючий нерв (п. vagus): ковтання, звуки (див. пункт IX).

Патологія смоктального рефлексу: зниження і порушення координації смоктання та ковтання; важливо оцінювати, якщо це асоціюється з іншими патологічними ознаками, особливо з гіпотонією.

XI.Добавочний нерв (п. accessorius): рухи голови і шиї; оцінюється шляхом спостереження за спонтанними рухами.

Патологічні ознаки: вроджена кривошия.

XII.Под'язичний нерв (п. hypoglossus): руху мови, оцінка і огляд розмірів мови, симетричність, активність у спокої і при русі.

Первинні функції

Під цим розуміють функції, що вимагають інтеграції з корою мозку:

Взаємодія з оточуючими і соціальні контакти.

Поведінка.

Почуття, сприйняття як оцінка реакції на легке дотрагивание, біль, світло, звуки. Вище це у ж е о б с у ж д л о с ь, але з л е д у е т підкреслити, що загалом адекватну відповідь на

стимуляцію необхідно враховувати: а) є латентний період між стимуляцією і відповіддю; б) зниження інтенсивності реакції, якщо стимуляція повторюється (звикання); в) можливість модуляції реакції, з іншого боку, неадекватна реакція без латентного періоду, звикання і стереотипу може бути ознакою кіркових ушкоджень.

Автоматизми

Відображають діяльність серцево-судинної, дихальної системи, сечового міхура і кишечника. Порушення з боку цих функцій зазвичай асоціюються з серйозними неврологічними порушеннями і дозволяють припустити стовбурові та / або спинальні порушення.