Первинна ЧТКА

Альтернативою тромболітичної терапії при гострому ІМ є невідкладна катетеризація серця з проведенням черезшкірної транслітмінальної коронарної ангіопластики (первинної ЧТКА) інфарктов'язаної артерії. ЧТКА має особливо важливе значення у хворих з протипоказаннями до тромболізису. Наявні дані свідчать, що негайна ангіопластика може відновити коронарний кровоток у більш ніж 90% пацієнтів і знизити частоту повторної ішемії, рецидивуючих інфарктів і смертність. Проте в даний час первинна ЧТКА виконується тільки в центрах з дуже великим досвідом ангіопластики та обладнаних для проведення її в екстреному порядку.

Незалежно від проведення тромболізису або первинної ЧТКА, лікування ІМ у гострому періоді направлено на 1) відновлення балансу між доставкою кисню до міокарда і потребою в ньому з метою запобігання повторної ішемії, 2) купірування болю і 3) профілактику і лікування можливих ускладнень. Все це найкращим чином досягається при госпіталізації хворого у відділення коронарної патології (ВКП) - спеціалізоване відділення лікарні, призначене для лікування гострого ІМ та його ускладнень. Стандартне лікування включає:

Постільний режим в спокійній обстановці, при наявності постійного моніторування ЕКГ для своєчасного виявлення порушень ритму.

Оксигенотерапія через маску або носові катетери з метою максимальної доставки кисню.

Аспірин знижує агрегацію тромбоцитів і, як добре доведено, зменшує смертність і частоту рецидивів інфарктів. Лікування аспірином слід починати негайно після початку гострого ІМ і при відсутності протипоказань (наприклад, геморагічний діатез або алергія) продовжувати довічно.

(Р-блокатори. За відсутності протипоказань (астма, бронхоспазм, гипотензія) р-блокатори повинні призначатися всім хворим, так як було показано, що вони знижують частоту рецидивів інфаркту і повторної ішемії. Зменшуючи симпатичні впливи на серце, р-блокатори зменшують навантаження на міокард та сприяють його електричної стабільності.

Нітрати купирують ангінозний напад за допомогою дилатації вен, а отже - зниження потреби міокарда в кисні через зменшення венозного повернення до серця (4 переднавантаження, і тому 4 напруга стінки). Хоча нітрати раніше вважалися основним класом препаратів для лікування хронічної ішемічної хвороби серця, їх вплив на рівень смертності не встановлено, і зараз їх застосування в терапії гострого ІМ обмежується симптоматичною допомогою при стенокардії (і як вазодилататора у деяких хворих з серцевою недостатністю чи високою гіпертензією на ранніх термінах інфаркту). Тому при гострому ІМ нітрогліцерин часто призначають сублінгвально або, іноді, внутрішньовенно до повного купірування болю, а потім препарат відміняють.

Морфін - потужний анальгетик, який застосовується для купірування болю і зменшення тривожності і, таким чином, знижує тонус симпатичної нервової системи і потреби міокарда в кисні. Морфін також є веноділататором і таким чином знижує переднавантаження, що в свою чергу сприяє зниженню потреби міокарда в кисні.

Антикоагулянти. Крім випадків застосування антикоагулянтів у якості адиовантної терапії після тромболізису, внутрішньовенне введення гепарину показано також пацієнтам з великими передніми інфарктами, низьким серцевим викидом або мерехтінням передсердь з метою профілактики тромбозу порожнин серця. Усім госпіталізованим з приводу гострого ІМ пацієнтам слід також вводити підшкірно невеликі дози гепарину для профілактики тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і малого тазу.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) продемонстрували свою здатність запобігати постінфарктне ремоделювання шлуночка, знижувати частоту розвитку серцевої недостатності і постінфарктної стенокардії, поліпшувати виживаність. Вони доповнюють позитивну дію аспірину і р-блокаторів. Показано, що інгібітори АПФ викликають найбільш виражене поліпшення прогнозу у пацієнтів з постінфарктною систолічною дисфункцією лівого шлуночків (тобто зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка). Тому пероральний прийом інгібіторів АПФ починають на ранніх термінах ІМ, і при наявності зниження скорочувальної функції ЛШ продовжують невизначено довго після виписки із стаціонару.