Постгеморрагические анемії

S. Sharin (1987) виявила фетальні еритроцити у 50% вагітних жінок з 600 обстежених. У 8% породіль кількість еритроцитів плода коливається від 0,5 до 40 мл, і в 1% трансплацентарний фетоматерінскіе трансфузии були настільки великі, що призвели до анемії у дитини (крововтрата при цьому - більше 40 мл). Вважається, що у 1: 1 0 0 0 новонароджених фетоматерінская крововтрата досягає 1 0 0 мл. У попередніх дослідженнях G. Faxelius і со-авт. (1977) встановлено, що у 25% дітей, що надійшли у відділення інтенсивної терапії новонароджених, виявлено анемія з ОЦЕ менше 25 мл / кг і у більшості новонароджених з тяжкою анемією причиною її розвитку були геморагії.

Етіологія. Фетальні геморагії можуть бути наслідком фетоматерінскіх трансфузій (спонтанних, спровокованих амніоцентезом, зовнішнім поворотом плоду на голову або на ніжку), межблізнецовой трансфузією (у 15% монозиготних двійнят різниця рівнів гемоглобіну складає більше 50 г / л).

Плацентарні геморагії виникають при передлежанні або відшарування плаценти, розрізі плаценти при кесаревому розтині, хоріоангіома, гематомах плаценти, мультідольчатості плаценти.

Пуповинні кровотечі бувають при гемангіомах пуповини, розривах короткою або нормальної пуповини, наявності в пуповині аберантних судин.

Післяпологові геморагії, що призвели до постгеморагічної анемії, дуже різні: хірургічні втручання, кефалогематоми, крововиливу під апоневроз, внутрішньочерепні крововиливи (у дітей з дуже малою масою - внутрішньошлуночкових геморагії), розриви печінки та селезінки, легеневі кровотечі, крововиливи в наднирники, внутрішні органи, ретроперитонеальні . Як видно з викладеного вище, флеботоміческіе втрати (взяття крові для клінічних та біохімічних аналізів) можуть вносити істотний внесок в генез анемії у новонародженого.

Клінічна картина. Гостра постгеморагічна анемія. Типові симптоми: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардія, тахип-Ной, приглушення серцевих тонів при аускультації і ніжний систолічний шум, м'язова гіпотонія, слабкий легко виснажуємо крик, млявість, страдницьке, доросле вираз обличчя, стогони, стогнуть дихання, напади апное. На жаль, клінічна картина не завжди відповідає тяжкості анемії. При гострій крововтраті можуть бути ознаки гіповолемії (тахікардія, тахіпное, ниткоподібний пульс, артеріальна гіпотензія, млявість, симптом білої плями більше 3 с) при нормальному кольорі шкірних покривів. Блідість може з'явитися лише через кілька годин і навіть пізніше. Описаний нами в 1 9 6 4 р. ознака гострої постгеморагічної анемії - западіння передньої черевної стінки - є, мабуть, наслідком спазму судин черевної порожнини. Якщо блідість розвинулася, то важливою ознакою анемії є відсутність її динаміки на тлі оксигенотерапії.

Гідреміческая реакція у відповідь на крововтрату у новонароджених розвивається порівняно швидко, що й робить важливим визначення гематокритного показника як раннього ознаки анемії, але в той же час гідреміческая реакція може бути і надлишкової - кількість надійшла в кровотік тканинної рідини може в 1,5 рази перевищувати обсяг втраченої крові. Якщо у дітей першого року життя і старше постгеморрагіческій шок розвивається при втраті 35% ОЦК, то у новонароджених це може статися і при втраті 10-15% ОЦК.

У той же час у деяких новонароджених гостра втрата 25% ОЦК і навіть більше часом не веде до шоку. Зокрема, плід більш стійкий до крововтрати, ніж новонароджений, і описані діти, які втратили внутрішньоутробно більше половини ОЦК (виявлена ??крововтрата - до 200 мл) і при народженні не мали ознак шоку. Звідси крайня важливість комплексної клініко-лабораторні-ної оцінки тяжкості анемії у дитини. Тому, якщо в анамнезі є фактори ризику розвитку постгеморагічної анемії, необхідний повний клінічний аналіз крові дитини при народженні і далі доцільно визначати рівень гемоглобіну і гематокритного показник в першу добу життя кожен 3 ч.

Важливо пам'ятати, що рівень гемоглобіну в капілярній крові на 2 5 - 5 0 г / л вищий, ніж у зразку крові, взятому з центральної вени.

Капілярний гематокрит також на 0,02-0,05 л / л вище, ніж венозний. Крім того, A. Zipursky (1987) звертає увагу на можливість технічних помилок при визначенні рівня гемоглобіну. Згідно з його дослідженням, якщо у дитини рівень істинного гемоглобіну, наприклад, 1 6 0 г / л, то в 95% випадків рівень капілярного гемоглобіну б у д е т коливатися в межах 1 4 4 - 1 7 7 г / л. Тому важливі повторні дослідження для об'єктивних суджень про вираженість анемії.

Оцінюючи можливі причини анемії, необхідно пам'ятати і про іатро-генних факторах - парканах крові для досліджень. Наприклад, у дитини з масою тіла 1 0 0 0 г є близько 3 5 - 4 0 мл еритроцитів. При регулярному заборі крові для моніторингу КОС, електролітів крові, глікемії у дітей з дуже низькою масою при народженні цілком реально розвиток іатрогенной постгеморагічної анемії. У великих зарубіжних неонатальних центрах іатрогенние крововтрати - основне показання для переливання еритроцит-ної маси новонародженим, бо в дитини у вкрай важкому стані при лабораторному моніторингу КОС, основних біохімічних параметрів навіть при використанні мікрометодом, за добу обсяг вилученої крові може становити 2 - 8% ОЦК . Гостра крововтрата ж 5 - 1 0% ОЦК у новонародженого вимагає компенсує гемотрансфузії.

При постгеморагічної шоці клінічні прояви можуть розвинутися протягом найближчого часу після крововтрати: тахікардія (понад 160 уд. / хв), тахіпное, напади апное, різка артеріальна гіпотензія (у доношеного новонародженого систолічний тиск - менше 50 мм рт.ст., а у недоношених - менше 45 мм рт.ст., у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні - нижче 3 5 - 4 0 мм рт.ст.), ознаками якої можуть бути відсутність прощупується пульс на променевій і кубітальних артеріях, олігурія або анурія, летаргія або кома. У той же час треба пам'ятати, що розвиток вищеописаної клініки II стадії шоку може бути віддалене від моменту кровопо-тери на 6-12 год і навіть 24 ч.

В аналізі периферичної крові (капілярної) рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів можуть бути навіть нормальними, але вже через кілька годин в результаті гемодилюції зменшуються. Анемія має нормо-хромний характер, можуть бути тромбоцитоз, лейкоцитоз із зсувом вліво і наявністю ядерних еритроцитарних клітин. При постгеморагічної шоці ОЦК завжди нижче 50 мл / кг маси тіла, а центральний венозний тиск - нижче 4 см вод.ст. (0,392 кПа) аж до негативних величин. При диференціальному діагнозі з гемолітичними анеміями звертають увагу на те, що у дітей з анеміями постгеморрагические зазвичай не збільшені печінка і селезінка, відсутня жовтяниця, реакція Кумбса завжди негативна.

Хронічна постгеморагічна анемія має дещо іншу клініку: характерні блідість шкірних покривів і слизових оболонок, помірна тахікардія з ніжним систолічним шумом на верхівці серця, тахіпное. Можуть бути збільшені печінка і селезінка за рахунок розвитку в них екстрамедулярних вогнищ кровотворення. При цьому, якщо постгеморагічна анемія викликана крововиливом в органи черевної порожнини (надниркові залози, печінку, селезінку, а воно виявляється на розтині у 1-1,5% померлих новонароджених), то клінічна картина може бути як би двоетапної: помірно виражені ознаки анемії змінюються на 3 - 5 - й день життя внаслідок різкого наростання гематоми і розриву органів розвитком клініки постгеморагічної шоку і кишкової непрохідності або надниркової недостатності (клініку анемії при вродженому набряку плоду - див гол. XVII).

Важливо відзначити, що, незважаючи на іноді дуже важку анемію при народженні (еритроцити - менше 2,0 · 1012 / л, гемоглобін - менше 90-100 г / л), клініка шоку або тяжкої серцевої недостатності при народженні зазвичай не розвивається. Виявляють зниження концентрації гемоглобіну в еритроциті (через внутрішньоклітинного набряку), гіпохромною микроцитарную анемію, низькі рівні сироваткового заліза (нижче 12,5 мкмоль / л) і насичення транс-Ферріньо (нижче 16%), але підвищення загальної залізозв'язувальної здатності плазми (вище 80 мкмоль / л). Постгеморрагические анемії - практично єдина можлива причина для розвитку залізодефіцитної анемії в період новонароджене ™. Найбільш частою причиною хронічної постгеморагічної анемії у новонароджених першого тижня життя є фето-материнські трансфузии.

Діагностують фетоматерінскіе трансфузии на підставі виявлення еритроцитів плода в кровотоці матері і виявлення у неї підвищеного рівня фетального гемоглобіну. Найчастіше використовують тест Клейнхауера-Бетке, в основі якого лежить феномен вимивання НЬА з еритроцитів в цитратно-фо-сфатном буфері. Після відповідної обробки мазки периферичної крові матері еритроцити з HbF (еритроцити плоду) видно як яскраво-червоні, тоді як еритроцити з Н Ь А (тобто материнські) - як бліді клітинні тіні. Якщо 1% о всіх еритроцитів у матері - фетальні, то крововтрата плода при цьому 5-10 мл, 1% еритроцитів плоду в крові матері, за даними цього тесту, відповідає приблизно 50 мл крові плоду.

Крім фетоматерінскіх трансфузій, причиною розвитку хронічної постгеморагічної анемії можуть бути і післяпологові геморагії, повторні взяття крові для лабораторних досліджень. Особливо це характерно для рецидивуючих шлунково-кишкових кровотеч, хоча вони, так само як і масивні внутрішньошлуночкових кровотечі, нерідко ускладнюються гострої постгеморагічної анемією і навіть постгеморрагические шоком. Післяпологові крововиливи у внутрішні органи і головний мозок розвиваються як наслідок акушерської родової травми і порушень у системі гемостазу, агрегатного стану крові (спадкових і набутих коагу-лопати, тромбоцитопеній, ТРОМБОЦИТОПАТІЙ, декомпенсированного ДВС), а також на тлі перинатальної патології (асфіксія, внутрішньоутробні і придбані інфекції та ін.) У зв'язку з фізіологічним зниженням рівня вітамін-К-залежних факторів згортання крові на 3 - 5 - й день життя і одночасно зниженням адгезивної-агрегационной активності тромбоцитів (у тому числі іатрогенной, що є наслідком надмірної лікарської терапії з використанням більше 3 тромбоцитарних інгібіторів) внутрішні та внутрішньочерепні крововиливи, кровотечі можуть різко посилюватися або з'явитися в середині - наприкінці першого тижня життя.

Лікування. Загальні заходи не залежать від етіології анемії: температурна підтримка (анемічні новонароджені швидко охолоджуються і потребують додаткового зігріванні); киснева підтримка (анемія сприяє зменшенню кисневої ємності крові), але вигляд кислородотерапии залежить від клінічної картини - подача кисню дитині за допомогою воронки, вусів, кисневої палатки та ін; енергетична підтримка (харчування) - вид і спосіб харчування залежать від стану дитини, наприклад, при шоку - парентеральне харчування, але необхідно пам'ятати, що дитина не повинна голодувати, бо це різко погіршує його адаптаційні можливості.

Трансфузії еритроцитної маси давністю консервації не більше 3 днів-ідеальне замісне засіб відшкодування гострих крововтрат. Європейське суспільство трансфузіологів так формулює основні показання для трансфузій еритроцитної маси у новонароджених (Todd ?., 1992):

анемія з скорочувальної серцевою недостатністю 5 мл / кг маси тіла, повільно протягом 2 - 4 год, а при необхідності - повторні переливання;

НЬ менше 100 г / л з симптомами анемії;

НЬ менше 130 г / л у дітей з важкими респіраторними хворобами;

НЬ менше 130 г / л при народженні;

  5-10% втрата загального об'єму циркулюючої крові. А. Г. Румянцев і В. А. Аграненко (2002), дотримуючись в принципі схожих

позицій, вважають, що у новонароджених та недоношених дітей існують наступні показання для трансфузії еритроцитної маси:

  гостра крововтрата 10% і більше об'єму циркулюючої крові;

  при народженні дитини Ht <0,4 л / л, НЬ <130 г / л; рівень НЬ <80 г / л у ребен ка в стабільному стані, але клінічними ознаками анемії;

при виражених клінічних ознаках анемії (блідість, серцево-легенева недостатність, напади зупинки дихання, погана прибавка у вазі) і НК0, 43Л / л, НЬ <100 г / л;

при гострому захворюванні кардіореспіраторної, Ht <0,4 л / л, НЬ <130 г / л;

хронічна анемія і клінічні симптоми анемічного синдрому: Ht <0,25-0,3 л / л, НЬ <80-100 г / л;

значна передопераційна крововтрата: НЬ <80 г / л, операційна крововтрата> 15% ОЦК; післяопераційний рівень <80 г / л;

при частому взяття проб крові для досліджень (іатрогенная крововтрата) до 10% ОЦК;

заміщення іатрогенной крововтрати (до 10% ОЦК) у хворих без СДР в перший тиждень життя - Ht <0,4-0,3 л / л;

дихальна і застійна серцева недостатність, ціанотичний ВПС - Ht <0,4 л / л, НЬ <130 г / л;

анемія (НЬ <130 г / л) і важка легенева недостатність, напади апное, тахіпное, що вимагають ШВЛ;

хронічна анемія з НЬ <80 г / л, не корригируемая медикаментозною терапією, або НЬ <100 г / л з клінічними проявами;

встановлений діагноз таласемії або серповидно-клітинної анемії, що вимагає підтримки ендогенної продукції гемоглобіну повторними трансфузії еритроцитів.

Переливання еритроцитної маси, а не цільної крові краще через зменшення ризику передачі вірусних інфекцій (різні варіанти гепатиту В, С, цитомегалія, ВІЛ та ін), сенсибілізації, реакції трансплантат проти господаря. Бажано завжди переливати ерітроцітную масу повільно (3 - 4 краплі в 1 хв), і тоді обсяг її може доходити до 1 0 - 1 5 мл / кг маси тіла дитини. Зазвичай це призводить до підйому рівня гемоглобіну на 20-40 г / л. Вважається, що трансфузія 3 мл / кг еритроцитної маси (або 6 мл / кг цільної крові) приводить до підйому рівня гемоглобіну на 10 г / л.

При важких анеміях необхідну кількість еритроцитів для переливання може бути вирахувано за формулою, запропонованою П. Найбургом і Дж.Стокманом (1977): необхідна кількість еритроцитів (в мл) = маса тіла дитини (в кг) ? дефіцит гемоглобіну (в г / л) ? ОЦК (в мл / кг) і отриману величину розділити на 200. 200 - звичайний рівень гемоглобіну в еритроцитної маси в г / л. Наприклад, у дитини з масою тіла 3 кг виявлена ??анемія з рівнем гемоглобіну 1 0 0 г / л. Ми хочемо досягти рівня гемоглобіну 1 5 0 г / л, значить, дефіцит гемоглобіну дорівнює 150-100 = 50 г / л. Необхідна кількість еритроцитів 3,0 · 85 · 50:200, тобто дорівнює 64 мл. При дуже низьких рівнях гемоглобіну у дитини, як бажаний рівень гемоглобіну, за яким визначають дефіцит гемоглобіну, використовують величину 1 3 0 г / л.

Показаннями до переливання еритроцитної маси у новонароджених старше перших днів життя є рівні гемоглобіну н і ж е 1 0 0 г / л, а у дітей старше 10 днів - 8 1 - 9 0 г / л. Щоб уникнути ускладнень масивної гемотранс-фузії (гостра серцева недостатність, цитратна інтоксикація, калієва інтоксикація, синдром гомологічної крові) загальний обсяг гемотрансфузії не повинен перевищувати 60% ОЦК. Решта відсутній обсяг заповнюють 5% розчином альбуміну, свіжозамороженої плазмою, ізотонічним розчином натрію хлориду або розчином Рінгера. Якщо дитині, що знаходиться в постгеморагічної шоці, немає технічної можливості терміново почати переливання крові або еритроцитної маси, то інфузійну терапію починають вищезазначеними розчинами або реопоглюкіном, бо невідповідність об'єму циркулюючої крові та місткості судинного русла має бути ліквідовано негайно, тому що це основна причина, що викликала шок і підтримує його фактор. При цьому межею гемодилюції в перші години життя вважається гематокритного показник 0,35 л / л і кількість еритроцитів 3,5 · 1012 / л. Коли ці показники є у дитини, переливати треба лише еритро-масу або кров.

Еритроцитів практично не містить факторів згортання крові і тромбоцитів, а отже, гемостатичний потенціал її нижче, ніж цільної крові. Тому у дітей з геморагічним синдромом при заповненні крововтрати бажано використовувати цільну кров. Заморожена і правильно зберігається еритроцитів цілком може бути використана для ліквідації дефіциту гемоглобіну та еритроцитів при дробових гемо-трансфузіях.

Про ефективність терапії гострої постгеморагічної анемії судять по нормалізації забарвлення і температури шкіри і слизових оболонок, підвищення систолічного артеріального тиску до 60 мм рт.ст., відновленню діурезу. При лабораторному контролі: рівень гемоглобіну піднімається до 120-140 г / л, гематокритного показник - до 0,45-0,5 л / л, ЦВТ - у межах 4 - 8 см вод.ст. (0, 3 9 2 - 0, 7 8 4 кПа), ОЦК - вище 7 0 - 7 5 мл / кг (о фармакотерапії при виведенні дитини зі стану шоку див. гл. XIX).

Якщо гостра крововтрата, викликана внутрішніми кровотечами, вимагає хірургічного втручання, то виведення дитини з шоку є обов'язковим компонентом передопераційної підготовки. Хірург повинен працювати в тісному контакті з педіатром-реаніматологом, бо іноді підйом артеріального тиску при виведенні дитини з шоку призводить до різкого посилення внутрішньої кровотечі. При зовнішніх кровотечах слід вжити заходів до місцевої гемостатичну терапії. При будь кровоточивості показано внутрішньом'язове введення вітаміну К в дозі 2 - 5 мг.

Після стабілізації ОЦК і ЦВТ, але при зберігаються артеріальної потензіі та / або олігурії (діурез менше 1 мл / кг / год) призначають допамін внутрішньовенно крапельно або мікроструйно по 5 мкг / кг / хв (стартова доза): 1 мл 0,5 % розчину допаміну та 5 мл 1% розчину А Т Ф розводять в 1 0 0 мл 1 0% розчину глюкози, введення починають з 2 крапель / кг / хв, під контролем артеріального тиску і діурезу. Якщо бажана динаміка відсутня, інтенсивність вливання допаміну збільшують до 3 - 4 крапель / кг / хв, і тоді вводиться доза буде відповідно дорівнює 7,5-10 мкг / кг / хв (докладніше - див гол. XIX).

При хронічних постгеморагічних анеміях показання до гемотрансфу-зії ставлять на підставі клініко-лабораторних зіставлень. У перший тиждень життя зазвичай ознак серцево-судинної недостатності і тканинної гіпоксії у дитини не буває при рівнях гемоглобіну 1 1 0 - 1 2 0 г / л, а в подальшому при рівні вище 1 0 0 г / л. Однак у деяких дітей вони можуть розвинутися і при дещо більших величинах гемоглобіну - тахікардія, тахип-Ной при відсутності легеневої патології, збільшення печінки та селезінки, схильність до набряклості синдрому. Таким дітям необхідно ввести еритроцит-ную масу. Безперечним показанням для дрібних вливань еритроцитної маси у дітей першого тижня життя вважають рівень гемоглобіну 1 0 0 г / л і нижче, а пізніше - менше 80 г / л (у недоношених дітей старше 3 тижнів. - 70 г / л).

Р. А. Жетішев (2002) розробив наступний алгоритм для вирішення питання про замісну трансфузії еритроцитної маси (ЕМ) недоношеним новонародженим дітям, які перебувають на штучній вентиляції легень:

а) при ОЦК менше 60 мл / кг або венозному гематокрит менше 33% дітей, що знаходяться на ШВЛ з концентрацією О2 в повітряно-кисневої суміші по над 35%, показано екстрене переливання ЕМ;

б) при ОЦК в діапазоні 6 0 - 7 0 мл / кг або венозному гематокрит - 3 3 - 3 8% і зниження сатурації крові або наростанні тахікардії і падінні тиску у відповідь на 10% зниження кисню у вдихається киснево-повітряної сме сі також показано екстрене переливання ЕМ;

в) у випадках, коли ОЦК знаходиться в діапазоні 6 0 - 7 0 мл / кг або венозний гематокрит - 33-38%, дитині, ще потребує ШВЛ, показано планове введення ЕМ;

г) в усіх інших випадках, не пов'язаних з гострою крововтратою, можна віз триматися від трансфузії еритроцитної маси, продовживши спостереження за па ціент.

ОЦК у новонароджених досить просто можна визначати за допомогою індикатора дефіциту циркулюючої крові фірми РВК.

Враховуючи неминучий розвиток залізодефіцитної анемії у дітей, які перенесли навіть середньої тяжкості постгеморагічну анемію, їм з 2-тижневого віку необхідно давати препарати заліза в дозі по утилізованого залозу 2 мг / кг маси тіла 3 рази на день всередину. Парентеральне введення препаратів заліза - небажано, бо це збільшує ризик септичного перебігу бактеріальних інфекцій.

Рекомбінантний еритропоетин (вітчизняний препарат Епокрін), який призначається 3 рази на тиждень у дозі 200 ОД / кг підшкірно (всього 10 ін'єкцій), істотно підвищує ефективність терапії препаратами заліза.

Одночасно призначають всередину вітаміни С, В 2, B ^, Р, Е, А в дозах, удвічі перевищують фізіологічні потреби.