Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Постнатальний персистуючий право-лівий шунт через артеріальний проток і / або овальне вікно має в літературі кілька назв. Найбільш популярне - синдром персистуючого фетального кровообігу (ПФК), але відсутність плацентарного кровообігу робить цей термін недостатньо точним. Патогенетично більш правильним є назва, що враховує основний патофізіологічний механізм цього патологічного процесу - легеневу гіпертензію. Звідси друга конкуруючим терміном вважають персистуюча легенева гіпертензія зія новонароджених, при якій через значну право-лівого шунта збільшується домішка венозної крові в системному кровотоці, приводить до стійкої гіпоксемії і ціанозу, рефрактерний до оксигенотерапії. Ступінь гипоксемии зазвичай непропорційна тяжкості ураження легень.

ПФК зустрічається з частотою 1 випадок на 1500 пологів. У відділенні реанімації новонароджених його діагностують у 2 - 9% хворих.

Причини легеневої гіпертензії новонароджених в залежності від характеру судинних змін можуть бути об'єднані в 3 групи:

Порушення адаптації судин легенів до становлення дихання виявляються в тому, що малі м'язові легеневі артерії (менше 250 мкм), маючи нормальне структурний розвиток і анатомію, після народження не розправляються через перинатального стресу: кровотечі, гіпоглікемії, гіпокальціємії, поліцитемії, аспірації меконію, гіпоксії, бактеріальної інфекції. Спочатку ці дії зумовлюють спазм артерій, який дозволяється судинорозширювальними препаратами, але пізніше тривала легенева гіпертензії викликає посилене утворення сполучної тканини навколо гладком'язових клітин, що зменшує їх здатність в вазодилатації. Причини спазму не ясні, хоча доведено вплив на цей процес ейкозаноїдів, вазоактивних субстанцій нейроепителиальние тілець (серотонін, бомбі-зін), пошкодження ендотелію

Затримка внутрішньоутробного дозрівання судин легенів виявляється в збереженні гіпертрофії середнього шару м'язових артерій ацинуса і в поширенні гладком'язових клітин на більш дистальні легеневі артеріоли Подібні характеристики типові для малого гестаційного віку Вони зумовлюють збереження високого судинного опору і гіпертензія зії Надмірний м'язовий шар виявлено не тільки в артеріях, а й у венах Затримка розвитку судин відзначена у новонароджених, що піддавалися хронічному внутрішньоутробного стресу та гіпоксії, при деяких ВСП (аномаліях легеневого венозного дренажу, порушенні виходу з лівого шлуночка, синдромі гіпоплазії лівого шлуночка) Більш ніж в 30% випадків вона має ідіопатичний характер Особливість цього виду ПФК в тому, що легеневі судини при ньому надзвичайно схильні до спазму під впливом гіпоксії і ацидозу

Одночасне недорозвинення легенів та легеневого судинного ложа з підвищеною мускулярізаціей артеріол - типова морфологічна картина при вродженої діафрагмальної грижі У новонароджених, які померли при цьому вада розвитку, виявлено нормальне співвідношення артерій і альвеол, але абсолютна їх кількість зменшено на 1 / 3 і більше М'язовий шар артеріол у цих дітей такої ж товщини, як на тлі обструкції виходу з лівого шлуночка Як зменшений сумарний просвіт судин, так і гіпоксія і гіперкапнія (наслідок першого фактора) викликають підвищений опір легеневого кровотоку, легеневу гіпертензію та право-лівий шунт

Іншими причинами цього виду ПФК можуть з'явитися агенезія і гіпоплазія нирок, резус-конфлікт, глибока недоношеність

Патогенез початкових етапів ПФК визначають перераховані вище причини легеневої гіпертензії, на тлі яких виникає право-лівий шунт Подальший перебіг посилюють два фактори гіпоксія і гіперкап-ня, що підсилюють гіпертензію та прикінцеві порочне коло, і об'ємна перевантаження лівих відділів серця Вона, в свою чергу, призводить до серцевої недостатності та набряку легені Процес переходить у другу стадію до спастической легеневої гіпертензії приєднується застійна (см рис 19 2)

Клінічні прояви ПФК залежать від стадії порушення гемодинаміки, проте у всіх випадках повинен бути присутнім кардинальний симптом праволевого шунта ціаноз, не піддається впливу 100% киснем і позитивним тиском на видиху Наслідки гіпоксемії - стійкий метаболічний ацидоз з рН крові менше 7,25 і BE більше - 10 ммоль / л Кров, взята з верхніх і нижніх кінцівок, має різницю в рН більше 0,01 Легенева гіпертензія проявляється аускультативно або акцентом II тону над легеневою артерією і його розщепленням над верхівкою серця, або при слабкості міокарда, навпаки, відсутністю II тону Рентгенограма грудної клітини в цій стадії виявляє збіднення малого кола кровообігу і прозорі легкі На ЕКГ - депресія інтервалу ST в лівих грудних відведеннях

Синдром персистуючого фатального кровообігу

де MAP - середній тиск в дихальних шляхах, якщо дитина перебуває на традиційній вентиляції, або CDP, якщо на ВЧО ШВЛ,

FiO2 - фракція вдихуваного кисню,

Ра ° 2 ~ парціальний тиск кисню в артеріальній крові пацієнта

Його величина, рівна або перевищує 40, свідчить про 80% несприятливому прогнозі При другій стадії ПФК виникають клінічні та рентгенологічні ознаки перевантаження малого кола в поєднанні з кар-діо-і гепатомегалією Ця стадія може ускладнюватися небактеріального тромбозом ендокарда з вегетацією на його поверхні, артіовентрікулярном і тристулковому клапанах У цих випадках приєднуються тромбоцитопенія без ДВС і поширені легеневі тромбоемболії Описано також ускладнення ПФК у вигляді інфарктів ЦНС Діагностику і диференціальний діагноз бажано провести на максимально ранньому етапі ПФК, так як результати лікування тим краще, чим раніше воно розпочато Разом з тим подібна клінічна картина може бути при ВПС і захворюваннях легенів До диференціальної діагностики слід приступати у новонароджених з гипоксемией (РаО2 <50 мм рт.ст.) і ціанозом, рефрактерний до високих концентрацій кисню (Fio2 = 0,8-0,1). Основними диференційно-діагностичними тестами є функціональні гіпероксідние проби (див. с. 240). При їх інтерпретації необхідно враховувати, що для легеневої гіпертензії найбільш чутливим і специфічним вважають гіпервентіляціонний тест. Однак тільки для першої стадії ПФК 1 0 0% специфічністю володіє позитивна проба на диференційовану оксигенацію, виконана за результатами дослідження артеріальної крові у верхній кінцівки і низхідній аорті (пупкова артерія) з виявленням різниці Ро2 = 10-15 мм рт.ст. Варіанти проби з застосуванням пульсоксиметр або транскутанного Ро2 малочутливі, так як HbF має більше насичення при більш низькому Ро2, ніж НЬА. Ці варіанти звичайно використовують лише при спостереженні за хворим в динаміці. У той же час негативна проба на диференційовану ок-сігенацію не виключає ПФК, так як право-лівий шунт може бути тільки через відкрите овальне вікно без ОАП. Специфічних електрокардіографічних ознак ПФК немає, але поєднання рефрактерної гіпоксемії зі зміщенням електричної осі серця вліво з гіпертрофією лівого шлуночка найчастіше свідчать про ВПС з легеневою гіпертензією.

Діагноз ПФК дозволяє уточнити ехокардіографія. М-ехо виявляє в цих випадках порушення систолических тимчасових інтервалів, оскільки легенева гіпер-тензо, збільшуючи постнавантаження правого шлуночка, подовжує період вигнання з укороченням його часу. Їх співвідношення більше 0,5 пророкує ймовірність ПФК. При двовимірної ехографії виявляють зсув міжпередсердної перегородки справа наліво і одночасно ОАП. Однак ці ознаки можуть також бути при деяких вадах серця (атрезія трикуспідального клапана та ін.)

Лікування ПФК - одна з найважчих завдань в неонатології, про шляхи вирішення якої немає єдиної думки. Згода існує тільки в тому, що терапію в першу чергу слід починати з ліквідації гіпотермії, гіпоглікемії, гіпокальціємії і метаболічного ацидозу. Розбіжності залишаються відносно підходів до лікування гіпоксії та легеневої гіпертензії.

Традиційно вважають, що необхідно добиватися адекватної оксигенації паралельно з активними заходами по зниженню тиску в легеневій артерії. Для цих цілей використовують ШВЛ в гіпервентіляціонном режимі, ін-фузію судинорозширювальних препаратів і, як крайній захід, екстракорпоральную мембранну оксигенацію (ЕКМО).

Застосування гіпервентиляції обгрунтовували тим, що виникають при цьому гипокапния і алкалоз зменшують спазм легеневої артерії. Ефект найбільш виражений при РаС02 близько 25 мм рт.ст. і рН крові> 7,55. Для досягнення таких показників необхідний жорсткий режим ШВЛ (Р вдиху - до 35 мм рт.ст., ? видиху - в межах 4-8 см вод.ст., співвідношення часу вдиху і видиху 1:1), критерієм адекватності якого є Ро2> 80 мм рт.ст. або насичення крові киснем більше 90%. Останнім часом більшість неонатоло-гов відмовилося від застосування гіпервентіляціонного режиму для лікування ПЛГН, і в даний час використовують створення алкалозу лише за рахунок метаболічного компоненту. Для цього хворому додають внутрішньовенно 3% розчин натрію гідрокарбонату. Рекомендований рівень РаСО2 в цьому випадку-в межах 35-45 мм рт.ст. (Мостовий А.В., 2003).

Для фармакологічної ліквідації легеневої гіпертензії в даний час найбільш широко використовують ?-Адренолітики короткої дії - те-лазолін і рідше натрію нітропрусид, швидкодіючий препарат, що володіє міотропним ефектом переважно на судини малого кола кровообігу. Показанням до їх призначення служить рефрактерність до ШВЛ у хворих з ПФК. Обидва препарати вводять мікроструйно внутрішньовенно.

Інфузію толазоліна починають з ударної дози 1 - 2 мг / кг протягом 2 хв, а потім переходять до підтримуючої - 1-2 мг / (кг> ч). Скасовують препарат поступово. Після того як хворому вдається знизити Fio2 до 0,6, підібрану дозу знижують вдвічі, і при Fio2 0,5 - ще раз удвічі, але не швидше, ніж через 6 ч. Бажане місце введення - вени голови. Ударна доза натрію ні-тропруссіда становить 5 мкг / (кг · хв) протягом 5 хв, підтримуюча - 2 мкг / (кг-хв). Швидкість підтримуючої інфузії регулюють за рівнем системного артеріального тиску так, щоб не розвивалася артеріальна гіпотензія. Ефективність терапії визначають по тому, наскільки вдається зменшити концентрацію кисню у вдихуваному повітрі для отримання нормальних величин Ро2 в артеріалізірованной крові, а також електрокардіографічно - по нормалізації систолічного показника.

Крім перерахованих препаратів, в експерименті і одиничних клінічних дослідженнях для лікування ПФК застосовували простациклін, блокатори кальцієвих каналів (ніфедепін), оксид азоту. Проте оптимістичних висновків для рекомендації цих препаратів в широку практику поки що немає.

Кількість спостережень із застосування ЕКМО при ПФК прогресивно наростає з кожним роком. Показанням для неї вважають резистентні до традиційної терапії випадки ПФК у дітей з масою тіла більше 2000 г і ІВ більше 40 при відсутності ВПС і геморагічного синдрому. Виживання, за даними різних авторів, після ЕКМО коливається від 56 до 100%.

У міру накопичення досвіду в традиційній терапії ПФК серед неонато-логів зростає незадоволеність від застосування цих підходів, що насамперед пояснюється все ще зберігається високою летальністю і великим відсотком ускладнень лікування. Так, за даними С. Хакмана і співавт. (1985), гіпервентіляціонний режим ШВЛ в 47% ускладнювався пневмотораксом, схильністю до артеріальної гіпотензії, олігурії, тромбоцитопенії, підвищеної кровоточивості, парезу кишечника. Все ще важкою і дорогою процедурою залишається ЕКМО.

Перераховані факти, мабуть, послужили причиною того, що в останні роки зростає кількість прихильників більш консервативного підходу до лікування легеневої гіпертензії (Ванг Дж. та ін, 1985). Найбільш чітко цю точку зору висловив У. Лонг (1990), який вважає, що при ПФК необхідно лікувати привертають хвороба і чекати, коли у дитини стан покращиться спонтанно. Менша терапія є кращою терапією. Час - найкращий лікар, ніж будь-які активні дії. Діагноз ПФК не повинен бути диктатом до гіпероксіі і жорсткої ШВЛ. Їх використовують тільки при абсолютній необхідності. Дитину з легеневою гіпертензією слід вести так ретельно і неінвазивної, наскільки це можливо. Однак справедливість цих пложения остаточно ще не доведена достатньою статистикою.