Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Основа профілактики невідкладних станів - адекватне лікування ІХС.

Умовно можна виділити наступні головні напрямки в терапії ІХС:

-Зміна способу життя;

-Корекція факторів ризику;

-Антиатеросклеротичну;

-Антитромботичну;

-Антіангін ал ьное.

Зміна способу життя та корекція факторів ризику (достатня фізична активність, раціональне харчування, зниження надмірної маси тіла, припинення куріння, корекція порушень ліпідного обміну, якісне лікування артеріальної гіпертензії), безумовно, мають визначальне значення при лікуванні ІХС.

Важливу роль відіграє динамічна фізичне навантаження (ходьба, прогулянки на лижах чи велосипеді, плавання). Таке навантаження повинна бути нетривалої (15-20 хв), але щоденною і контрольованої (по самопочуттю і ЧСС). Тренування слід проводити в денний час до обіду, а не в ранкові (!), Найбільш небезпечні для хворих з ІХС годинник.

Антиатеросклеротическая терапія. При порушеннях ліпідного обміну в першу чергу оптимізують характер харчування з метою корекції гіперхолестеринемії, гіпертрі-гліцерідеміі і надлишкової маси тіла. Насамперед лімітують калорійність їжі, вживання жирів (особливо насичених), цукру, алкоголю, продуктів, що містять холестерин.

Акцент в харчуванні роблять на овочі та фрукти (особливо свіжі), бобові, хліб і випічку з цільного зерна, рибу (оселедець, лосось, тунець, макрель, сардини, кілька) і нежирну птицю (кура, індичка) без шкіри, ненасичені рослинні масла (оливкова, рапсова), горіхи (волоські, арахіс, мигдаль, фундук). Корисні морська капуста, висівки.

Обмежують споживання яєчних жовтків, необезжірен-них молочних продуктів (молоко, вершки, йогурти, сметана, майонез, сири), жирних сортів м'яса і птиці (баранина, свині-

на, качка, гусак), сала, ковбас, паштетів, картоплі, риб'ячої ікри, кондитерських виробів (особливо шоколаду). Вершкове масло й інші тваринні жири замінюють на рослинні (крім кокосового та пальмового).

Доведено ефективність "середземноморської" дієти з переважним вмістом олеїнової і альфа-лінолевої кислот. Дотримання такої дієти, що включає рапсове масло, велика кількість фруктів, овочів, риби, хліба, на протяж нии 27 міс знизило коронарну летальність на 73%, а загальну - на 60% [Lorgeril M. і співавт., 1994]. Встановлено, що щоденне споживання 35 г риби жирних сортів знижує смертність від ІХС майже в 2 рази [Nordoy A., Goodnight S., 1990].

У дослідженні Lifestyle Heart Trial дотримання суворої вегетаріанської дієти в поєднанні з дозованими фізичними навантаженнями привело до регресу стенозів коронарних артерій протягом 1 року у 82% хворих.

Нормальними вважають наступні значення змісту липи-дов в крові:

- Загальний холестерин нижче 5,2 ммоль / л (200 мг / дл);

- Тригліцериди нижче 1,7 ммоль / л (150 мг / дл);

- Ліпопротеїни високої щільності вище 1 ммоль / л (38 мг / дл);

- Ліпопротеїни низької щільності нижче 3,5 ммоль / л (135 мг / дл);

- Відношення загального холестерину до ліпопротеїнів високої щільності менше 4.

У випадках тяжких порушень ліпідного обміну, що не піддаються дієтотерапії, особливо за наявності інших факторів ризику (вік 45 років і старше для чоловіків і 55 років і старше для жінок, артеріальна гіпертеізія, цукровий діабет, ожиріння, куріння, несприятлива по атеросклерозу спадковість), показано призначення ліпотропних коштів.

До основних лінотропним препаратів відносять:

- Секвестрантами жовчних кислот (холестирамін, колестипол);

- Нікотинову кислоту (ендурацін);

- Фібрати (клофібрат, гемфіброзил, мікронізірованпий фе-нофібрат);

- Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази - статини (правастатин, симвастатин та ін.)

У великих контрольованих дослідженнях виявлено ефективність і безпеку використання нікотинової кислоти (Coronary Drug Project) і, особливо, статинів (4S, WOSCOPS, IXAS, LIPID).

Нікотинова кислота (ендурацін) - гіполіпідемічний, антиатеросклеротичний препарат з комплексною дією на основні ланки атерогенезу. Знижує рівень загального холестерину, ліпопротеїнів низької щільності та тригліцеридів. Підвищує вміст ліпопротеїнів високої щільності.

Лікування починають з призначення Ендурацін в дозі 500 мг 1 раз на добу після їжі, через 1 тиждень переходять на прийом Ендурацін 2 рази на добу, з 3-го тижня ендурацін приймають по 500 мг 3 рази на добу (1500 мг / добу).

Побічні ефекти проявляються почервонінням і свербінням шкіри, відчуттям жару, шлунково-кишковим розладом, артеріальною гіпотензією, підвищенням вмісту в крові глюкози, сечової кислоти і печінкових ферментів.

Протипоказано призначення нікотинової кислоти при виразковій хворобі, цукровому діабеті, подагрі, важких захворюваннях печінки, разом зі статинами.

Особливе значення має тривале застосування статинів вича, покращують ліпідний обмін, стан ендотелію, перешкоджають пошкодження атеросклеротичної бляшки і тромбооб-разованию.

Правастатин (ліпостат) виявляє гіполіпідемічну дію за рахунок оборотного пригнічення активності ГМГ-КоА-редук-тазьг в печінці і клубовій кишці і придушення синтезу в печінці ліпопротеїнів дуже низької щільності. Ефективність і безпека терапії правастатином доведена в дослідженні WOSCOPS. Результати дослідження LIPID показують, що правастатин може поліпшити перебіг ІХС і у хворих з невисоким рівнем холестерину.

Призначають правастатин на тлі дотримання дієти тривало в дозі 10-20 мг 1 раз на добу перед сном.

Побічні ефекти можуть проявлятися підвищенням активності печінкових ферментів, міалгією, міопатію.

Протипоказано лікування правастатином при важких захворюваннях печінки, під час вагітності або лактації.

Симвастатин (Зокор). У дослідженні 4S лікування сімваста-тином протягом 5 років призвело до зниження ризику загальної

смертності на 30%, коронарної - на 42%, потреби в хірургічній корекції коронарного кровотоку - на 37%.

Зокор застосовують на тлі дотримання дієти тривало по 20 мг (рідше по 10 або 40 мг) 1 раз на добу у вечірній час.

Побічні ефекти і протипоказання аналогічні таким у нравастатіна.

Певний інтерес представляє нова мікроіізірован-ная форма фібратів - фенофібрат 200М (ліпантіл 200М). Фе-нофібрат знижує загальний холестерин, але особливо - найбільш атерогенних ліпопротеїни низької щільності і тригліцеридів, при цьому антиатерогенних фракція ліпопротеїнів високої щільності зростає.

Призначення фенофібрату ефективно при гіперхолестеріне-мії, змішаній формі дисліпідемії, підвищеному вмісті ліпопротеїнів низької щільності, гіпертригліцеридемії і у хворих на цукровий діабет. У процесі прийому препарату відзначене зниження фібриногену, а при тривалому лікуванні - регресія коронарного атеросклерозу. Ще одна особливість дії фенофібрату - виражене зниження сечової кислоти, дозволяє успішно використовувати препарат у пацієнтів з гіперурикемією і подагрою.

У порівнянні з іншими похідними фібріковой кислоти за рахунок мікронізований лікарської форми фенофібрат краще переноситься.

Призначають фенофібрат по 200 мг 1 раз на добу під час їжі.

Побічні ефекти: диспепсія, підвищення трансаміназ, м'язові болі, шкірні алергічні реакції розвиваються рідко.

Слід враховувати, що при спільному використанні фенофібрату з антикоагулянтами можливо посилення дії останніх.

Протипоказано призначення фенофібрату при тяжкій печінковій або нирковій недостатності.

Висока вартість (особливо при використанні статинів), а головне - нерозуміння життєвої важливості профілактичного лікування істотно обмежують застосування ліпот-ропних препаратів.